2022冠狀動(dòng)脈綜合征（CS）的無創(chuàng)成像（第三部分）

2022冠狀動(dòng)脈綜合征（CS）的無創(chuàng)成像（第三局部）要點(diǎn).為明確診斷和評估預(yù)后，應(yīng)對所有疑似CAD患者進(jìn)行靜息左室功能的初始/基線評估。.TTE應(yīng)作為評估LV收縮功能的初始成像模態(tài)。如果初始ECHO圖像質(zhì)量有限（不能正確看到兩個(gè)或更多連續(xù)節(jié)段），那么應(yīng)使用UEA來更好地顯示心內(nèi)膜。.CMR是LV/RV評估的參考標(biāo)準(zhǔn)，是ECHO的絕佳替代檢查，尤其是當(dāng)ECHO的圖像質(zhì)量欠佳時(shí)。.目前，推薦的二維ECHO測量LVEF的方法是雙平面圓盤法（改良的Simpson規(guī)那么）。.只要可行，對LV容積和EF應(yīng)使用3DECHO測量，以獲得更高的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性。6斑點(diǎn)示蹤衍生的GLS提供了一種可靠且可重復(fù)的整體LV功能測量，并且可能比EF具有增加的預(yù)后價(jià)值。通過ECHO（2D或3D）或CMR,RWMA可視化檢測和評分。心肌缺血評估左室功能的靜息TTE評估對于CCS的風(fēng)險(xiǎn)分層很重要。GLS的評估將增加有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的增量信息，特別是對于LVEF>35%的患者。37、38、148靜息ECHO后通常應(yīng)繼以解剖或功能測試，以進(jìn)行診斷。所有非侵入，性成像方法,都已被證明在慢性CAD中具有重要的預(yù)后相關(guān)性。負(fù)荷ECHO、CMR或心肌灌注掃描正常，意味著預(yù)后良好，疑似CAD的患者可以平安地防止ICA。149負(fù)荷測試的結(jié)果可以通過評估臨床參數(shù)（DM、腎功能不全和測試時(shí)的治療）、靜息ECHO（整體LV功能）和負(fù)荷ECHO參數(shù)（LV腔擴(kuò)張、冠脈血流儲(chǔ)藏和既往血運(yùn)重建）進(jìn)一步分層。缺血反應(yīng)可以通過附加負(fù)荷ECHO參數(shù)（例如可誘導(dǎo)的WMA范圍和到達(dá)的最大工作負(fù)荷/劑量）進(jìn)一步分層。存活率與無缺血負(fù)荷時(shí)間直接相關(guān)，與室壁運(yùn)動(dòng)評分指數(shù)成反比。停止治療后功能測試陰性的患者，死亡發(fā)生率非常低。處于中等風(fēng)險(xiǎn)的是那些用藥物治療時(shí)呈陰性，或停止藥物治療時(shí)呈陽性的患者。然而，功能檢測結(jié)果陰性不能排除低度冠脈異常，而患者應(yīng)根據(jù)當(dāng)前的風(fēng)險(xiǎn)情況和推薦，始終接受建議和治療。SPECT和CMR發(fā)現(xiàn)疤痕與預(yù)后不良相關(guān)，而PET和CMR對MBF的絕對量化可增加預(yù)后信息。150冠脈粥樣硬化斑塊負(fù)荷的評估為MI提供了強(qiáng)有力的預(yù)測。許多大規(guī)模研究已經(jīng)證明了CAC檢測在不同人群中的長期預(yù)后價(jià)值，甚至可以添加到標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)評分中。1沒有CAC與非常好的預(yù)后相關(guān)，在10年的隨訪中，ASCVD結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)為1.015%，而有嚴(yán)重CAC（>300Agatston評分）的患者，長期事件的相對風(fēng)險(xiǎn)至少增加6倍。151,152在有病癥的患者中使用CAC評分更具爭議性。非鈣化斑塊和阻塞性CAD很少見于沒有CAC的情況，尤其是在驗(yàn)前CAD風(fēng)險(xiǎn)較高的患者中。153,154因此，在觀察性和前瞻性研究中，沒有CAC已被證明具有排除阻塞性CAD非常高的陰性預(yù)測值，并已被建議作為低風(fēng)險(xiǎn)患者的一種可能的看門人測試。155J56在疑似穩(wěn)定型CAD患者中，CCTA可顯示冠脈管腔以及血管壁的特征,在排除冠脈粥樣硬化疾病方面具有很高的陰性預(yù)測值。此外,CCTA能夠證實(shí)非阻塞性和阻塞性冠狀動(dòng)脈病變的存在、嚴(yán)重程度和范圍以及冠脈斑塊的組成,可提供強(qiáng)有力的預(yù)后信息。要點(diǎn).GLS在CCS中可為LVEF添加增量預(yù)后信息。.功能或解剖學(xué)非侵入性影像學(xué)檢查正常，意味著預(yù)后良好，并且可以平安地防止ICAe.SPECT和CMR檢出疤痕負(fù)荷高與預(yù)后不良相關(guān)。.冠脈斑塊負(fù)荷的標(biāo)志物可為MI提供強(qiáng)有力的預(yù)測。.CCTA是疑似CAD患者的一種極好的預(yù)后工具。結(jié)論和未來方向雖然已經(jīng)開發(fā)了多種在急性和慢性階段診斷CAD的技術(shù)和方法，但它們針對疾病的不同方面和階段。在任何臨床情況下應(yīng)用的成像模態(tài)，都應(yīng)取決于正在尋找的信息。盡管ECHO和CMR顯然具有優(yōu)勢，但所有模態(tài)都可以提供有關(guān)LV結(jié)構(gòu)和功能的信息。同樣,一般除了CCTA之外,所有技術(shù)都可以檢出缺血和心肌活力；盡管ECHO和核素成像在臨床實(shí)踐中具有最大的印記，但CMR正越來越多地被使用。CCTA是可視化冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)的首選非侵入性檢查。由于沒有一種檢查是完美的或可以提供所有需要的信息，臨床醫(yī)生需要對冠脈內(nèi)外的疾病有深入的了解。這種對疾病和我們患者的批判性觀點(diǎn)，以及對每種診斷工具的全面了解，將允許為每個(gè)患者和情況制定適當(dāng)?shù)脑\斷策略，這最終是本文件的目標(biāo)。隨著新技術(shù)的出現(xiàn)，例如將核素成像與CT相結(jié)合的混合系統(tǒng)，在一次成像中獲得互補(bǔ)的解剖學(xué)和功能信息的機(jī)會(huì)，可能被證明比當(dāng)前方法具有更高的價(jià)值。此外，CT或CMR等高清成像的開展，可能允許更詳細(xì)的斑塊評估，并提供機(jī)會(huì)以不同的目標(biāo)評估冠狀動(dòng)脈斑塊，不僅可以評估狹窄和缺血，還可以評估斑塊的形態(tài)和活動(dòng)性，以提高對有急性冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)患者的檢出。在篩查CAD時(shí)，在臨床上可能有CAD的人的診斷檢查中，心臟成像起著關(guān)鍵作用。最近的ISCHEMIA試驗(yàn)強(qiáng)調(diào)了缺血測試的重要作用。當(dāng)穩(wěn)定型CAD和嚴(yán)重缺血的患者接受侵入性策略與保守策略時(shí)，這項(xiàng)關(guān)鍵試驗(yàn)沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)局（死亡或MI）的差異，盡管血運(yùn)重建后病癥緩解更好。119左主干狹窄患者在本試驗(yàn)中被CCTA排除；因此，對沒有左主干疾病的患者進(jìn)行藥物治療的初步策略似乎是平安和合理的。在這項(xiàng)研究中，使用CCTA進(jìn)行解剖無創(chuàng)成像的附加價(jià)值仍在爭論中。要執(zhí)行的成像測試的選擇基于驗(yàn)前概率（PTP）、患者特征和意愿、可及性和當(dāng)?shù)嘏R床專業(yè)技能。CCTA或負(fù)荷測試是優(yōu)選，但如果CAD的概率非常高,可能會(huì)直接轉(zhuǎn)診患者進(jìn)行ICA。心肌缺血可以通過心肌灌注或室壁運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評估。只有當(dāng)功能成像測試或CCTA不可用或不可行時(shí)，運(yùn)動(dòng)ECG負(fù)荷測試才可用于診斷心肌缺血。一些研究說明，當(dāng)狹窄程度為中度而非重度時(shí)，以及在到達(dá)低工作量的情況下，與室壁運(yùn)動(dòng)反響相比，在血管擴(kuò)張劑、正性肌力或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷期間的MPI特別有利。120現(xiàn)有數(shù)據(jù)一致說明,基于心肌灌注（SPECT、CMR或PET）、室壁運(yùn)動(dòng)（負(fù)荷ECHO）、帶有室壁運(yùn)動(dòng)（CMR）、或冠狀動(dòng)脈解剖（帶FFR的CTA或PET/CT）補(bǔ)充血流信息的診斷模態(tài)，具有很高的準(zhǔn)確性。3.7-9,111,121本寫作小組同意新的ESC指南，即在CAD中、高PTP患者中，功能檢查是首選，而在CAD低、中PTP患者中（CTA是首選。3可以通過ECHO（運(yùn)動(dòng)、多巴酚丁胺或血管擴(kuò)張劑）或CMR（多巴酚丁胺或血管擴(kuò)張劑）進(jìn)行評估室壁運(yùn)動(dòng)的功能測試。與標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)ECG相比，基于成像的功能測試更特異，122并且各種非侵入性成像功能測試具有相似的準(zhǔn)確性。3J23正如已經(jīng)討論過的，方法的選擇將取決于當(dāng)?shù)氐膶I(yè)技能、測試的可及性和患者特征。重要的是，在左主干或多支CAD的情況下，與灌注成像相比，負(fù)荷ECHO可能有更高的敏感性，因?yàn)榍罢弑葦M灌注的相對差異，并且在平衡（類似地影響大多數(shù)區(qū)域）或整體時(shí)，可能會(huì)漏診缺血。124這對空間分辨率高的模態(tài)的影響小于空間分辨率低的模態(tài)。通過CMR或PET量化心肌血流，可以克服相對灌注評估的這一限制。負(fù)荷ECHO可以綜合評估缺血與舒張功能、瓣膜結(jié)構(gòu)和功能、左室肥大的存在、心房擴(kuò)大、右室大小和功能以及肺動(dòng)脈高壓。125J26抗心絞痛藥物治療（特別是P受體阻滯劑）顯著影響所有負(fù)荷形式的診斷準(zhǔn)確性。因此，無論何時(shí)通過運(yùn)動(dòng)和多巴酚丁胺負(fù)荷ECHO和多巴酚丁胺CMR篩查阻塞性CAD,建議在檢測時(shí)停用p受體阻滯劑，以防止出現(xiàn)假陰性結(jié)果。122,127然而，當(dāng)目的是評估對治療的反響時(shí),建議在維持抗心絞痛治療的同時(shí)進(jìn)行測試。要點(diǎn).對于或疑似CAD且PTP低至高的患者，解剖學(xué)或功能成像應(yīng)作為診斷和預(yù)后目的的一線檢查。.心肌缺血可以通過負(fù)荷誘導(dǎo)的灌注缺損或WMA來檢測。.ECH0、SPECKPET、CMR和CT-FFR可以高精度檢出心肌缺血。.選擇一種測試而不是另一種測試將取決于相對禁忌癥、患者特征以及當(dāng)?shù)氐目杉靶院蛯I(yè)技能。.使用所有技術(shù)，均應(yīng)報(bào)告缺血的存在及其部位、范圍和嚴(yán)重程度，因?yàn)樗鼈兌季哂性\斷和預(yù)后價(jià)值。冠狀動(dòng)脈狹窄的評估在有穩(wěn)定和慢性病癥的患者中，多項(xiàng)研究將CCTA與基于功能測試的常規(guī)檢查策略進(jìn)行了比擬。5,29接受CCTA的患者在短期隨訪期間事件發(fā)生率相似，MI發(fā)生率顯著降低。128SCOT-HEART試驗(yàn)說明，除了常規(guī)運(yùn)動(dòng)ECG檢查外，還進(jìn)行CCTA時(shí)，在5年隨訪期間，CV死亡率或非致命性MI的發(fā)生率顯著降低。30在幾項(xiàng)RCT中，對于疑似CAD的患者，CCTA診斷測試與功能成像的臨床結(jié)局相似。29、129然而，CCTA與2年轉(zhuǎn)診行ICA的增加相關(guān)，但5年的轉(zhuǎn)診相似。進(jìn)行CCTA檢查的患者預(yù)后，與非阻塞性和阻塞性（＞50%狹窄；潛在的血流受限）CAD的范圍和嚴(yán)重程度密切相關(guān)。130,131除了冠狀動(dòng)脈狹窄，斑塊構(gòu)成（例如低衰減、點(diǎn)狀鈣化）和形態(tài)（例如正向重塑）影響將來ACS和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，132,133而冠狀動(dòng)脈斑塊體積的作用仍不清楚。然而，斑塊負(fù)荷的評估可為將來的MI提供最有力的預(yù)測。134重要的是，CAC和CCTA上沒有CAD可以識(shí)別出隨后發(fā)生ASCVD事件的風(fēng)險(xiǎn)非常低的患者。在26.1個(gè)月的隨訪中，CAC陰性顯示發(fā)生心血管事件或死亡的機(jī)會(huì)為1.4%。135根據(jù)目前的指南，CCTA應(yīng)用于阻塞性CAD低至中度PTP的胸痛患者中。3在適中選擇的有病癥的患者中，基于CCTA的高敏感性和高陰性預(yù)測值，預(yù)測這一指征可排除CADOCCTA的一個(gè)缺點(diǎn)是對可能有廣泛鈣化病變的患者的冠脈成像不太有吸引力，這會(huì)高估病變的嚴(yán)重程度。然而，與作為參考標(biāo)準(zhǔn)的侵入性FFR相比，CCTA和ICA的特異性降低,特別是在中度狹窄（最常定義為50-70%）的患者中。54,121解剖和功能成像的作用是互補(bǔ)的。如果另一種非侵入性檢查不能診斷或不確定，那么應(yīng)考慮CCTA作為侵入性血管造影的替代方法。同樣，如果CCTA顯示CAD的功能意義不確定或不能診斷，那么建議對心肌缺血進(jìn)行功能成像。然而，對于心律不齊、嚴(yán)重肥胖、無法配合屏氣指令或其他可能無法獲得良好圖像質(zhì)量的患者，通常不建議進(jìn)行CCTAO冠脈鈣化的廣泛存在與診斷準(zhǔn)確性較低相關(guān)。還必須考慮與CCTA相關(guān)的電離輻射暴露，尤其是在年輕患者中。19通常不建議使用非增強(qiáng)CT進(jìn)行CAC評分來評估有病癥的患者。3較新的、不斷開展的CT衍生的功能評估技術(shù)（CT-FFR和負(fù)荷CT灌注）可以為CCTA確定的病變的缺血意義提供額外的觀察。這些方法已被證明可以提高CCTA評估中度狹窄的特異性,而其他方法那么降低診斷準(zhǔn)確性。其中，CT-FFR迄今為止在臨床上得到了最廣泛的研究和應(yīng)用，但兩種技術(shù)都在不斷開展。.對于病癥穩(wěn)定且疑似CAD的低、中等風(fēng)險(xiǎn)患者,應(yīng)考慮行CCTA。.對于非侵入性功能檢查結(jié)果模棱兩可且不存在阻塞性CAD高風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)考慮將CCTA作為一種替代檢查方法。心肌活力和疤痕評估每種成像模態(tài)均可評估活力的不同方面，因此定義活力具有特定特征或成像表型，無論是收縮力儲(chǔ)藏（多巴酚丁胺ECHO或電影CMR）、代謝活性（PET）、膜完整性（SPECT），還是細(xì)胞外空間增加（LGECMR））。確定心肌活力的成像模態(tài)的選擇，在很大程度上取決于當(dāng)?shù)卦O(shè)備和專業(yè)技能的可及性。迄今為止的研究已經(jīng)證明了方法之間的普遍等效性。心肌冬眠或頓抑（兩者均反映了心肌功能障礙但仍存活）的存在，可以通過（1）室壁運(yùn)動(dòng)成像識(shí)別為靜息功能障礙區(qū)域，在負(fù)荷期間保存收縮力儲(chǔ)藏（ECHO、電影CMR）;（2）沒有疤痕的有功能障礙的心肌（LGECMR）;或⑶保存葡萄糖代謝（SPECT/PET）的灌注減少的不匹配區(qū)域。因此，心肌活力的成像評估包括了與功能障礙心肌的獨(dú)特病理生理方面相關(guān)的不同參數(shù)。136,137多項(xiàng)小型非隨機(jī)觀察性臨床研究說明，心肌活力測試應(yīng)該是確定哪些CAD和EF低的患者將從冠脈血運(yùn)重建中獲益的看門人。138在這些研究和專家共識(shí)的基礎(chǔ)上，標(biāo)準(zhǔn)的臨床實(shí)踐和ACC/AHA實(shí)踐指南說明，具有明顯心肌活力、接受了血運(yùn)重建的HF患者，具有顯著的病癥獲益和/或生存獲益，這一概念受到了最近一項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)的挑戰(zhàn)。STICH（缺血性HF的手術(shù)治療）試驗(yàn)招募了1212名缺血性HF患者，這些患者被隨機(jī)分配到接受單獨(dú)藥物治療或藥物治療加CABGO與僅接受藥物治療的患者相比，接受CABG和藥物治療的患者，10年內(nèi)全因死亡率、心血管死亡率和心血管住院率顯著降低。139包括601名患者的STICH心肌活力亞組研究（為一項(xiàng)非隨機(jī)亞組研究），與單用優(yōu)化藥物治療相比，未能確定哪些患者（有或沒有顯著的心肌活力）用CABG和優(yōu)化藥物治療會(huì)更好。140與之前的所有非隨機(jī)研究一樣，STICH亞組研究有一些明顯的局限性，例如可能存在患者選擇偏倚或使用的心肌活力檢測技術(shù)欠佳，其中18F氟脫氧葡萄糖（FDG）PET和LGECMR未檢查。在這項(xiàng)亞組研究中，心肌活力的存在可預(yù)示更好的整體結(jié)局和LVEF的改善，盡管這種LVEF的改善并沒有轉(zhuǎn)化為更好的長期臨床結(jié)局。141因此，心肌活力成像在臨床實(shí)踐中的作用仍不清楚。通過核素成像評估心肌活力PET心肌FDG代謝成像結(jié)合PET或SPECT灌注成像是目前評估心肌活力的優(yōu)選核素成像方法。136在反復(fù)發(fā)生心肌缺血和葡萄糖負(fù)荷后，存活心肌顯示FDG攝取增加，反映出葡萄糖優(yōu)先于游離脂肪酸的利用。典型的心肌活力檢查包括與靜息心肌灌注成像配對的FDGPET成像。在靜息灌注缺乏的區(qū)域，血流和代謝的一致減少（〃匹配〃）代表心肌疤痕，而與血流相比，F(xiàn)DG攝取的增加（〃不匹配〃）代表冬眠但存活的心肌。142據(jù)報(bào)道,PETFDG對于血運(yùn)重建后節(jié)段性收縮功能的恢復(fù),具有較高的陰性預(yù)測值（平均90%,CI86-95%）和良好的陽性預(yù)測值（平均73%,CI66-80%）o137一項(xiàng)正在進(jìn)行的RCT將進(jìn)一步檢驗(yàn)18FFDG心肌活力成像能否改善患者預(yù)后的假設(shè)（IMAGE-HF工程IA）O143多巴酚丁胺ECHO評估心肌活力心肌活力的負(fù)荷ECHO征像，是在靜息時(shí)異常區(qū)域中,在低水平負(fù)荷期間，負(fù)荷誘導(dǎo)的功能改善。大多數(shù)經(jīng)驗(yàn)是，可用小劑量多巴酚丁胺負(fù)荷ECHO,這是評估心肌活力的首選負(fù)荷劑，5、12、19盡管心肌活力也可以通過雙嚓達(dá)莫負(fù)荷ECHO或在低水平的踏車運(yùn)動(dòng)中檢測到。在CAD患者中，心肌活力的證據(jù)是心肌功能的改善，這可能會(huì)在藥物治療或血運(yùn)重建后自發(fā)發(fā)生（例如在頓抑后）。在線補(bǔ)充數(shù)據(jù)，電影S1）。對