臨床藥師對腫瘤患者的藥學監(jiān)護

臨床藥師對腫瘤患者的藥學監(jiān)護唐波;王若倫;葉麗卡;馮霞;王一西【摘要】OBJECTIVE:Toexploreentrypointsforpharmaciststocarryoutpharmaceuticalcareforcancerpatients.METHODS:Aimedattypecases,pharmacistscarriedoutpharmaceuticalcareforcancerpatientsfromaspectsofchoiceofpharmacotherapy,druginteraction,dosageandadministration,solvents,medicationtimeandmonitoringofadversedrugreactionsetc.RESULTS&CONCLUSIONS:Clinicalpharmacist,asonememberoftreatmentteam,servesasabridgebetweenphysicians/nursesandpatients.Clinicalpharmacistscanonlyprovideproperpharmaceuticalcarethroughgatheringexperienceandexploringinclinicalpractice.%目的：探討臨床藥師對腫瘤患者實施藥學監(jiān)護的切入點。方法：針對典型案例，臨床藥師從藥物治療方案的選擇、藥物相互作用、藥物用法與用量、溶劑、用藥時間及藥品不良反應(yīng)監(jiān)測等方面提供藥學服務(wù)。結(jié)果與結(jié)論：臨床藥師是醫(yī)師、護士和患者之間的橋梁，是治療團隊中的一員。臨床藥師只有深入臨床，在實踐工作中不斷地總結(jié)和探索，才能切實做好臨床藥學服務(wù)工作?！酒诳Q】《中國醫(yī)院用藥評價與分析》【年(卷),期】2015(000)001【總頁數(shù)】3頁(P134-136)【關(guān)鍵詞】臨床藥師;腫瘤患者;藥學監(jiān)護【作者】唐波;王若倫;葉麗卡;馮霞;王一西【作者單位】廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院藥學部，廣州510260;廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院藥學部，廣州510260;廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院藥學部，廣州510260;廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院藥學部，廣州510260;廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院藥學部，廣州510260【正文語種】中文【中圖分類】R97腫瘤患者是一類特殊的群體，一方面，腫瘤的治愈率較低，他們除了要忍受病痛的折磨，還要飽受精神的煎熬;另一方面，絕大多數(shù)抗腫瘤藥在抑制或殺傷腫瘤細胞的同時，對正常組織、器官不可避免地產(chǎn)生損害或毒性反應(yīng)，給患者帶來了極大痛苦。這就要求臨床藥師結(jié)合自身專業(yè)特長，協(xié)助醫(yī)師制定化療計劃，指導和監(jiān)督護士的護理及用藥，防范藥品不良反應(yīng)，對患者進行用藥教育，實施全程化的藥學監(jiān)護，以促進臨床合理用藥。藥物治療的藥學監(jiān)護協(xié)助制定藥物治療方案例1：男性患者，72歲，體質(zhì)量61kg，身高175cm，體表面積1.74m2，因“反復排尿不暢2年，加重7個月”于2012年10月23日入院。診斷為：(1)膀胱浸潤性尿路上皮癌Ⅳ期(輸尿管、盆腔轉(zhuǎn)移);(2)慢性腎功能不全，尿毒癥期?；颊攥F(xiàn)定期行血液透析治療［1周3次(周一、周四、周六)規(guī)律血液透析］，仍1620μmol/L，經(jīng)血液透析治療后可下1055μmol/L。102418.54mmol/L，肌酐為1122μmol/L。1028GC1d后約50%從尿液中排泄，劑量過大時，可在給藥后3h內(nèi)給予透析清除。藥師建議該患者順鉑的用量為正常劑量的50%，且在血液透析后用藥;吉西他濱(800～1000mg)對于腎衰竭血液透析患者是安全的，應(yīng)在此次血液透析后、下次血液透析前24h給藥［1-2］。根據(jù)血液透析時間安排表，確定該患者的化療方案為吉西他濱1.4g，第1日、第8日;順鉑40mg、第3日，20mg、第9日。患者未出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，且雙下肢浮腫較前消退?；熀?2周患者漸有尿初時為血性，后轉(zhuǎn)清，24h尿量約400～500ml，監(jiān)測血常規(guī)未發(fā)生明顯骨髓抑制。11月25日繼續(xù)給予原化療方案，第2個化療周期后，患者24h尿量為1300～1800ml，尿清。12月15日復查腎功能示：尿素為12.36mmol/L，肌酐為215μmol/L。12月17日復查盆腔CT示腫物較前縮小。例2：男性患者，66歲，體質(zhì)量70kg，身高170cm，因“肝癌術(shù)后6年余，3201433110年，平素規(guī)律服藥，血壓平穩(wěn);20131054118.94mmol/L，肌酐為383μmol/L，尿酸為644μmol/L，無關(guān)節(jié)紅腫、疼痛，管床50mg/d16.53ml/minml/min生成增加，與尿酸競爭排泄，從而又引起血尿酸增高［3］。高尿酸血癥、高血壓80%的為10～20ml/min時，給予別嘌醇200mg/d;肌酐清除率＜10ml/min，別嘌醇劑量應(yīng)不超100mg/d;肌酐清除率＜3ml/min，可考慮更長的給藥間隔［4］50mg/d開始，無明顯不良反應(yīng)后再增加劑量至200mg/d8d的住院治療，病情穩(wěn)定，予以出院。藥物相互作用的監(jiān)護1例診斷為“風濕性心臟病、二尖瓣狹窄”的女性患者在行瓣膜封閉擴張術(shù)后長期服用華法林(2.5mg/d)，其國際標準化比值(INR)控制在2.0～3.0。后因直腸2個化療周期完成后2d出現(xiàn)腹痛伴黑便及INR升高，醫(yī)師給予垂體后葉素和蛇毒血凝酶止血治療后，患者仍排黑便。臨床藥師考慮可能是由于卡培他濱和華法林間的相互作用，導致華法林的抗凝作用增強，從而出現(xiàn)消化道出血［5］K1對抗治療、輸冷沉淀血漿補充1.25mg/d)后，INR控制在1.5～2.5，繼續(xù)化療時未再出血。這就要求臨床藥師應(yīng)對卡培他濱和華法林的相互作用給予高度重視，對于使用華法林抗凝的同時有接受卡培他濱化療的患者，應(yīng)在聯(lián)合用藥3～5dINR［6-9］。加強對乙酰氨基酚劑量的控制，減少肝損害腫瘤患者在治療癌性疼痛時常需使用一些復方制劑，如氨酚羥考酮片(為羥考酮5mg+對乙酰氨基酚325mg的復方制劑)、氨酚雙氫可待因片(為雙氫可待因10mg+對乙酰氨基酚500mg的復方制劑)等。在使用該類復方制劑時，需注意對乙酰氨基酚的劑量，因?qū)σ阴０被右鸬母味拘耘c劑量有關(guān)，其常用劑量應(yīng)＜2g/d，成人最大推薦劑量為4g/d，若超過該劑量則可致肝損害;同時，大部分腫瘤患者還存在營養(yǎng)不良的情況，這就更增加了患者對該藥的敏感性，故需格外警惕肝損害的發(fā)生。指導和監(jiān)督護士合理用藥化療藥的溶劑及配制濃度抗腫瘤化療方案確定后，給藥過程主要由護士實施，而藥物溶解、配制、儲存和使用的全過程，關(guān)系到患者的治療效果，這就需要臨床藥師加以用藥指導?；熕幋蠖嘈枞軇┫♂尯箪o脈給藥，臨床藥師應(yīng)向護士提供正確的使用方法，尤其注意化療藥溶劑的選擇及配制濃度［10］。如奧沙利鉑與0.9%氯化鈉注射液及堿性溶液之間存在配伍禁忌，故需用5%葡萄糖注射液250～500ml稀釋;培美曲塞二鈉只建議使用0.9%氯化鈉注射液溶解、稀釋，不能溶于含有鈣的稀釋劑;表柔比星配制后的終濃度不得超過2mg/ml，依托泊苷的濃度不得超過0.25mg/ml。用藥時間的監(jiān)護1例腫瘤患者化療前監(jiān)測血常規(guī)示白細胞計數(shù)減少(2.0×109/L)，使用重組人粒細胞刺激因子(G-CSF)進行升白細胞治療后，復查白細胞計數(shù)恢復至9.8×109/L，醫(yī)師予以停用G-CSF，并同時開具抗腫瘤藥準備化療。臨床藥師建議需在G-CSF停用24～48h后才可開始化療，否則將對骨髓儲備造成耗竭性損傷，同時會影響升白細胞的療效。建議對于性質(zhì)相對穩(wěn)定的藥物，應(yīng)結(jié)合其作用性質(zhì)和藥動學特點來考慮給藥時間，如氟尿嘧啶的半衰期僅為10～20min，建議滴注時間應(yīng)＞6～8h，或采用輸液泵連續(xù)給藥維持24h［11］。對藥品不良反應(yīng)的防范對過敏反應(yīng)的防范對于抗腫瘤藥引起的過敏反應(yīng)，臨床藥師可通過針對性的監(jiān)護來防范其發(fā)生。如紫杉醇注射液易導致過敏反應(yīng)，主要是由于制劑賦形劑聚氧乙烯蓖麻油引起，幾乎都發(fā)生于用藥后最初10min內(nèi)，故在開始用藥15min內(nèi)，滴注速度應(yīng)控制在10～15滴/min，并嚴密觀察，如無異常反應(yīng)再將滴注速度調(diào)至40～60滴/min，于3～4h滴畢，以減少過敏反應(yīng)的發(fā)生［12-13］。同時，臨床藥師提醒并協(xié)助醫(yī)師在使用該藥前依據(jù)說明書給予規(guī)范的預防藥物及預處理方案，如在紫杉醇使用前12h和使用前6h均分別口服地塞米松20mg，治療前30min肌內(nèi)注射苯海拉明50mg，靜脈注射雷尼替丁50mg進行預處理;紫杉醇滴注開始1h內(nèi)，每15min監(jiān)測血壓、心率和呼吸1次。臨床藥師進行監(jiān)護和干預后，使用紫杉醇發(fā)生過敏反應(yīng)的腫瘤科患者越來越少。對血液毒性的防范多數(shù)抗腫瘤藥如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、長春新堿等具有骨髓抑制作用，其通過影響血細胞的生長、分化的不同環(huán)節(jié)而抑制造血，骨髓抑制的作用機制與其對腫瘤細胞的抑制作用機制相同。故臨床藥師建議在使用抗腫瘤藥前、后及治療期間，都應(yīng)監(jiān)測血常規(guī)，觀察血象變化，如白細胞計數(shù)從＜2.0×109/L至3.0×109/L、血小板計數(shù)從＜50×109/L至80×109/L者應(yīng)立即停藥，同時使用升白細胞藥和升血小板藥，采取措施預防感染或出血等。同時，須提醒患者，在下一個化療周期前，應(yīng)檢查血液指標是否達標，必須達標方可進行化療［10］。對腎毒性的防范抗腫瘤藥如順鉑、甲氨蝶呤等可產(chǎn)生腎損害，引起氮質(zhì)血癥、腎小管損傷等，臨床藥師建議對其產(chǎn)生的腎損害主要采取預防措施，如使用順鉑時，給予利尿劑加水化治療，增加尿量，降低腎小管中順鉑的濃度，從而減輕腎損害;使用甲氨蝶呤時，可采用大量輸液和堿化尿液的方法，以減輕腎損害［14］。4對患者的用藥教育臨床藥師對接受化療的患者講解病情、治療方案、相關(guān)注意事項及告之化療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，對其進行用藥教育，以降低患者對化療的恐懼，幫助患者保持情緒穩(wěn)定，從而增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。1例診斷為“間變性大細胞淋巴瘤Ⅱ期”的患者，使用長春新堿+環(huán)磷酰胺+多柔比星+潑尼松(CHOP)方案化療(長春新堿2mg、靜脈注射、第1日+環(huán)磷酰胺1000mg、靜脈注射、第1日+多柔比星80mg、靜脈注射、第1日+潑尼松片30mg、口服、1日3次、第1～5日)，化療期間囑患者多飲水，以減少高尿酸血癥的發(fā)生和對尿路的刺激性?；颊咴诨煯斖砼偶t色尿，經(jīng)詢問無其他尿路刺激癥狀，暫排除環(huán)磷酰胺代謝產(chǎn)物引起的尿路損傷［15］。臨床藥師考慮為多柔比星引起的尿液顏色改變，告知患者無需擔心，在多柔比星用藥后2d會自動消失，減輕了患者的恐懼，化療后第2日患者尿液轉(zhuǎn)清。腫瘤患者尤其是中晚期腫瘤患者常有程度不等的疼痛，臨床藥師應(yīng)關(guān)注患者的疼痛情況，進行疼痛評分，為患者講解阿片類藥治療疼痛的重要性，以消除患者對阿片類藥成癮性的顧慮。1例診斷為“左下肺大細胞癌術(shù)后骨轉(zhuǎn)移”的患者，出現(xiàn)腰部疼痛不適，疼痛評分為7分，醫(yī)囑給予羥考酮緩釋片止痛。該患者認為長期服用此藥將導致成癮，故僅在疼痛時服用，疼痛控制不佳。早晨查房時臨床藥師了解情況后，針對患者的心理，告之患者忍痛有害無益，多數(shù)疼痛經(jīng)過藥物治療都能得到較好控制，且鎮(zhèn)痛藥在治療疼痛時極少發(fā)生成癮?；颊呓邮芰伺R床藥師的建議，規(guī)范服用鎮(zhèn)痛藥，疼痛得以較好控制?？傊?，臨床藥師是醫(yī)師、護士和患者之間的橋梁，是治療團隊中的一員。臨床藥師利用自身藥學專業(yè)的知識(藥動學、藥物相互作用、藥品不良反應(yīng)等)，協(xié)助醫(yī)師制定藥物治療方案;監(jiān)督護士按時、準確給藥，并及時進行指導，保障患者用藥安全、有效和經(jīng)濟;對抗腫瘤藥引起的藥品不良反應(yīng)采取一定的防范措施，以減少藥物損害;對患者進行用藥教育，以提高其用藥依從性，使其積極配合治療。通過實施以上藥學監(jiān)護，臨床藥師切實參與臨床治療，提高了藥物治療效果，進一步提高了腫瘤患者的生活質(zhì)量。參考文獻【相關(guān)文獻】［1］KianiA，K?hneCH，F(xiàn)ranzT，etal.Pharmacokineticsofgemcitabineinapatientwithend-stagerenaldisease：effectiveclearanceofitsmainmetabolitebystandardhemodialysistreatment［J］.CancerChemotherPharmacol，2003，51(3)：266-270.［2］KobayashiY，NishimuraK，SodaT，etal.Combinationchemotherapywithgemcitabineandpaclitaxelinahemodialysispatientwithmetastaticurothelialcarcinoma［J］.HinyokikaKiyo，2010，56(1)：29-34.［3］［J］.中國藥師，2013，16(4)：606-607.［4］SweetmanSC.馬丁代爾藥物大典［M］.李大魁，金有豫，湯光，等譯.北京：化學工業(yè)出版社，2008：435-436.［5］蔣青偉，李劍，陳書長.卡培他濱并用華法林致嚴重出血1例和文獻復習［J］.藥物不良反應(yīng)雜志，2009，11(1)：47-49.［6］林曉耘，姚剛，周誼，等.藥物增強華法林抗凝作用5例［J］.臨床心血管病雜志，2006，22(7)：441.［7］ShahSR，MartinR，DowellJE，etal.Comparisonofthe5-fluorour