關(guān)節(jié)鏡治療青少膝關(guān)節(jié)結(jié)核

關(guān)節(jié)鏡治療青少膝關(guān)節(jié)結(jié)核第一頁，共二十五頁，2022年，8月28日近年膝關(guān)節(jié)結(jié)核特點膝關(guān)節(jié)結(jié)核近年來發(fā)病率上升偏遠地區(qū)醫(yī)療條件差近年結(jié)核臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異的檢驗方法，低毒菌和耐藥菌增多，早期診斷困難青少年群體發(fā)病率高，對膝關(guān)節(jié)功能的保留要求更高單純保守治療療程較長，無效后再轉(zhuǎn)為外科治療通常已較晚，易遺留膝關(guān)節(jié)功能障礙第二頁，共二十五頁，2022年，8月28日青少年膝關(guān)節(jié)結(jié)核治療要點早期診斷有效的藥物治療早期外科介入，微創(chuàng)術(shù)式保留膝關(guān)節(jié)功能術(shù)后支持第三頁，共二十五頁，2022年，8月28日膝關(guān)節(jié)結(jié)核診斷午后潮熱、夜間盜汗體質(zhì)消瘦，精神萎靡既往或該次病程中肺結(jié)核病史血沉超過40mm/h關(guān)節(jié)液結(jié)核PCR檢測或關(guān)節(jié)液抗酸桿菌染色陽性PPD試驗陽性血結(jié)核抗體陽性X線下典型的“蟲蝕樣”骨邊緣破壞和骨質(zhì)“磨砂樣”改變，伴有骨質(zhì)疏松膝關(guān)節(jié)MRI橫斷面提示髕上囊“餡餅樣”滑膜增生影像，軟骨下骨板模糊，關(guān)節(jié)軟骨可有破壞關(guān)節(jié)滑膜組織病理活檢曾診斷為關(guān)節(jié)結(jié)核診斷性抗結(jié)核治療效果明顯

第四頁，共二十五頁，2022年，8月28日第五頁，共二十五頁，2022年，8月28日排除化膿性膝關(guān)節(jié)炎和青少年類風濕性膝關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡下典型的結(jié)核性關(guān)節(jié)炎或雖不符診斷標準和鏡下表現(xiàn)但有病理檢驗結(jié)果證實第六頁，共二十五頁，2022年，8月28日膝關(guān)節(jié)結(jié)核關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下結(jié)核性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)：關(guān)節(jié)液混濁，滑膜呈肥厚“舌樣”或“指樣”增生且水腫明顯，表面蒼白類“魚肉狀”，血供較差、觸之松軟第七頁，共二十五頁，2022年，8月28日滑膜表面組織血供差，易被全層剝落，顯露出的深層組織略呈暗紅色，血供較豐富可見到多個松軟的游離脂質(zhì)體軟骨失去正常光澤，全關(guān)節(jié)結(jié)核病例可出現(xiàn)軟骨全層剝脫，軟骨下見干酪樣壞死組織第八頁，共二十五頁，2022年，8月28日治療術(shù)前院外采用四聯(lián)抗癆(異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇；鏈霉素過敏者改用口服吡嗪酰胺)治療2周以上，血沉降至40mm/h以下或下降趨勢明顯即可入院手術(shù)腰叢并坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，10歲以下不配合的患兒采用全身麻醉。仰臥位，大腿根部上止血帶，避開膝關(guān)節(jié)驅(qū)血后止血帶加壓，壓力設(shè)置為收縮壓基礎(chǔ)上加120mmHg。使用Smith-Nephew的7mm30°關(guān)節(jié)鏡，注水加壓至80～120mmHg行關(guān)節(jié)鏡術(shù)

第九頁，共二十五頁，2022年，8月28日標準清理術(shù)式前內(nèi)、前外入路全面探查，了解全關(guān)節(jié)腔病變，明確診斷滑膜切除、病灶清除術(shù)，盡量使用髓核鉗鈍性剝離滑膜滑膜分層不明顯處可行刨刀銳性切除保留血供和彈性良好的滑膜組織和關(guān)節(jié)囊的完整性第十頁，共二十五頁，2022年，8月28日鈍性剝離分層滑膜減少下層組織損傷

用刨刀銳性清除分層不明顯的滑膜

第十一頁，共二十五頁，2022年，8月28日第十二頁，共二十五頁，2022年，8月28日后內(nèi)、后外入路穿間隔通道改善視野、改良操作標準清理術(shù)式第十三頁，共二十五頁，2022年，8月28日合并竇道的關(guān)節(jié)結(jié)核竇道外口消毒清理關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)鏡直視下清理竇道內(nèi)口竇道較短者：切除外竇口后縫合竇道較長或經(jīng)骨者可徹底清理竇道內(nèi)壁，關(guān)節(jié)和竇道內(nèi)均置入鏈霉素粉，縫合外竇道口術(shù)后使用鏈霉素粉加強換藥第十四頁，共二十五頁，2022年，8月28日晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核滑膜增生不明顯有嚴重的伸直滯缺和屈曲障礙術(shù)中：清理壞死組織，咬除松動軟骨并修整邊緣使其保持穩(wěn)定，清理軟骨下干酪樣組織和骨破壞灶松解髕上囊、側(cè)隱窩和后關(guān)節(jié)室的纖維粘連帶，手法松解使膝關(guān)節(jié)達到基本正?；顒臃秶⒁饧m正伸直滯缺第十五頁，共二十五頁，2022年，8月28日術(shù)后處理用套管針于皮下潛行穿刺放置負壓引流套管關(guān)節(jié)內(nèi)注入異煙肼300mg、鏈霉素1g、羅哌卡因和腎上腺素，24h后拔除引流管，加強術(shù)后無痛功能鍛煉術(shù)后抗癆共8～12月增進食欲，對消耗嚴重、貧血和低蛋白血癥患兒酌情輸注血漿支持治療復查肝、腎功和血沉，逐漸加強股四頭肌功能訓練和主、被動膝關(guān)節(jié)屈伸訓練第十六頁，共二十五頁，2022年，8月28日病例研究2002年6月～2006年12月，我中心利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)診治青少年膝關(guān)節(jié)結(jié)核41例。其中男13例，女28例，年齡7～16歲，平均12.5歲。病史3至14月（平均4.8月）單純滑膜結(jié)核30例，關(guān)節(jié)結(jié)核合并竇道3例，早期全關(guān)節(jié)結(jié)核5例，晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核3例第十七頁，共二十五頁，2022年，8月28日病例研究病理檢查確認的有37例其中5例不具備診斷標準，按滑膜炎待查行關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)典型滑膜結(jié)核表現(xiàn)并經(jīng)病理證實4例無典型關(guān)節(jié)鏡表現(xiàn)，病理為滑膜組織慢性炎或壞死組織以上9例經(jīng)手術(shù)和抗癆后好轉(zhuǎn)第十八頁，共二十五頁，2022年，8月28日治療結(jié)果3例膝關(guān)節(jié)反復腫脹經(jīng)1～4次穿刺抽液注入異煙肼和鏈霉素后好轉(zhuǎn)術(shù)后隨訪6～58月（平均43.5月），無復發(fā)Lysholm評分75～98分，平均91.4分39/41(95.1%)股四頭肌肌力在IV級以上，26/41(63.4%)無明顯股四頭肌萎縮，35/41(85.4%)ROM在120°～150°(平均137.2°)，無伸直滯缺4例滑膜結(jié)核和2例全關(guān)節(jié)結(jié)核病例膝關(guān)節(jié)殘留不同程度活動受限，ROM為70°～110°，其中2例全關(guān)節(jié)結(jié)核殘留伸直滯缺分別為10°、25°第十九頁，共二十五頁，2022年，8月28日討論青少年發(fā)病不典型，診斷更加困難，關(guān)節(jié)鏡作用更重要青少年對膝關(guān)節(jié)功能要求高，可在治療相對早期引入關(guān)節(jié)鏡治療典型的關(guān)節(jié)鏡下結(jié)核性滑膜表現(xiàn)，診斷性抗癆有效，滑膜活檢第二十頁，共二十五頁，2022年，8月28日既往治療缺點早期診斷困難保守治療療程漫長，對青少年生理和心理產(chǎn)生不可逆性影響缺少有效的局部治療關(guān)節(jié)功能丟失多第二十一頁，共二十五頁，2022年，8月28日膝關(guān)節(jié)鏡的優(yōu)點早期清除壞死組織和病變滑膜可明顯縮短療程早期改善軟骨的負營養(yǎng)狀態(tài)手術(shù)創(chuàng)傷小，可早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉術(shù)中視野清晰，清理徹底必要時可加用術(shù)后抗結(jié)核藥物沖洗術(shù)后可以適當縮短抗結(jié)核療程第二十二頁，共二十五頁，2022年，8月28日膝關(guān)節(jié)鏡注意事項后關(guān)節(jié)室滑膜清理不徹底是術(shù)后復發(fā)重