內(nèi)分泌總論垂體病

內(nèi)分泌總論垂體病第一頁，共六十八頁，2022年，8月28日第二頁，共六十八頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌學(xué)引言－－內(nèi)分泌學(xué)的古代歷史1.《黃帝內(nèi)經(jīng)》－關(guān)于閹人癥的敘述2.中醫(yī)對癭瘤、消渴病、侏儒的描述3.19世紀(jì)GravesandBasedow對突眼性甲狀腺腫的描述4.Addison對青銅病的描述（腎上腺疾病）第三頁，共六十八頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌學(xué)引言－－內(nèi)分泌學(xué)學(xué)科的誕生1.BaylissandStarling發(fā)現(xiàn)胰泌素的實(shí)驗(yàn)宣告學(xué)科誕生，并首創(chuàng)激素這一名詞。2.1901年Aldrich發(fā)現(xiàn)腎上腺素、1922年BantingandBest提出胰島素純品。3.20世紀(jì)各種激素化學(xué)結(jié)構(gòu)陸續(xù)被闡明；如1966年李卓浩測定生長激素結(jié)構(gòu)。第四頁，共六十八頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌學(xué)引言----內(nèi)分泌學(xué)科的大發(fā)展放射免疫分析

下丘腦激素的發(fā)現(xiàn)

YalowGuileminSchalley1977NOBELPRIZEPHYSIOLOGYSutherland(CAMP)1971NOBELPRIZEPHYSIOLOGYPROSTAGLANDINSBergstormSamuelssonVane1982NOBELPRIZEPHYSIOLOGY二十世紀(jì)六十年代－八十年代第五頁，共六十八頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌學(xué)引言－－內(nèi)分泌學(xué)的歷史一、腺體內(nèi)分泌學(xué)研究二、組織內(nèi)分泌學(xué)研究三、分子內(nèi)分泌學(xué)研究第六頁，共六十八頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌學(xué)的發(fā)展——三個(gè)階段第七頁，共六十八頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌學(xué)發(fā)展——三個(gè)階段第八頁，共六十八頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌學(xué)引言

內(nèi)分泌系統(tǒng)：

內(nèi)分泌腺：垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、性腺和胰島等

內(nèi)分泌組織和細(xì)胞：分布于心、肺、肝、胃腸、腎、腦等第九頁，共六十八頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌學(xué)引言－－激素

內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的微量活性物質(zhì)，由血液輸送到遠(yuǎn)處組織器官并通過受體而發(fā)揮調(diào)節(jié)作用的化學(xué)信使。也包括具有局部調(diào)節(jié)作用的旁分泌和自分泌物質(zhì)。第十頁，共六十八頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌學(xué)引言－－激素的作用方式

內(nèi)分泌：通過血液傳遞旁分泌：通過細(xì)胞外液局部或鄰近傳遞自分泌：所分泌的物質(zhì)直接作用于自身細(xì)胞胞內(nèi)分泌：細(xì)胞內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)不出胞，直接作用在自身細(xì)胞細(xì)胞核神經(jīng)分泌、隙間連接分泌、雙重分泌、并列分泌、腔分泌等第十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌學(xué)引言－激素的分類1.肽類激素：2.氨基酸類激素：3.胺類激素：4.類固醇類激素：甲狀旁腺激素、胰島素、降鈣素甲狀腺激素腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、褪黑素性激素、糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素、活性維生素D第十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌學(xué)引言－－激素的降解和轉(zhuǎn)換

激素通過血液、淋巴液和細(xì)胞外液而轉(zhuǎn)運(yùn)到靶細(xì)胞部位發(fā)揮作用，并經(jīng)肝腎和靶細(xì)胞降解而滅活。結(jié)合型激素：血液中非水溶性激素與轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)合游離型激素：可進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮生物作用并參與激素合成的反饋調(diào)節(jié)

第十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌學(xué)引言－激素的作用機(jī)制舉例：肽類激素與類固醇激素的作用機(jī)制圖激素作用兩類機(jī)制：1.細(xì)胞膜受體途徑2.胞漿及核受體途徑第十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌學(xué)引言－－激素的受體分類

細(xì)胞膜受體

7次穿膜受體（與G蛋白偶聯(lián)受體）

1次穿膜受體（含內(nèi)在激酶）酪氨酸激酶絲/蘇氨酸激酶鳥氨酸環(huán)化酶

1次穿膜受體（不含內(nèi)在激酶）

4次穿膜受體（配基把閘離子通道）細(xì)胞內(nèi)受體

細(xì)胞質(zhì)受體細(xì)胞核受體第十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌學(xué)引言－－內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)

一、神經(jīng)系統(tǒng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)的相互調(diào)節(jié)二、內(nèi)分泌系統(tǒng)的反饋調(diào)節(jié)三、免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌功能第十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌學(xué)引言－內(nèi)分泌軸的概念1.下丘腦－垂體－甲狀腺軸2.下丘腦－垂體－腎上腺軸3.下丘腦－垂體－性腺軸第十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日第十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌學(xué)引言－內(nèi)分泌系統(tǒng)的反饋調(diào)節(jié)1.下丘腦－垂體－靶腺之間存在著反饋調(diào)節(jié)關(guān)系2.負(fù)反饋與正反饋調(diào)節(jié)3.激素與體液之間的調(diào)節(jié)（鈣－甲狀旁腺激素、糖－胰島素）第十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌學(xué)引言－內(nèi)分泌系統(tǒng)的疾病1.內(nèi)分泌腺功能減低：a.破壞；b.合成缺陷；c.腺外疾病2.內(nèi)分泌腺功能亢進(jìn)：a.腫瘤；b.多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤；c.異位內(nèi)分泌綜合癥；d.激素代謝異常（肝?。?；e.醫(yī)源性3.激素的敏感性缺陷：激素抵抗第二十頁，共六十八頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌學(xué)引言－內(nèi)分泌疾病診斷原則1.功能診斷：主要是對激素水平及其激素效應(yīng)的判斷1.1代謝紊亂的證據(jù)；1.2激素測定；1.3動態(tài)實(shí)驗(yàn)。第二十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌學(xué)引言－內(nèi)分泌疾病診斷原則2.病理診斷：影像學(xué)檢查、放射性核素檢查、超聲檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、靜脈導(dǎo)管3.病因診斷：自身抗體、染色體檢查、HLA鑒定第二十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌學(xué)引言－內(nèi)分泌疾病防治原則預(yù)防：如食用碘化食鹽、加強(qiáng)教育等功能亢進(jìn)：手術(shù)、放射、藥物功能減退：激素替代治療、內(nèi)分泌腺組織移植（不同的疾病有具體的治療方法）第二十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日垂體病第二十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日垂體的大體解剖部位：垂體窩下方：蝶竇兩側(cè)：頸內(nèi)動脈、海綿竇下丘腦視交叉垂體蝶鞍第二十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日垂體柄垂體前葉（腺垂體）垂體后葉（神經(jīng)垂體）第二十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日垂體的微觀結(jié)構(gòu)腺垂體神經(jīng)垂體第二十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日垂體分泌的激素

生長激素(GH)泌乳素(PRL)促甲狀腺激素(TSH）

促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH）

促性腺激素(LH、FSH）抗利尿激素(ADH)催產(chǎn)素(Oxytocin）前葉后葉第二十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日垂體分泌的激素垂體前葉

促甲狀腺激素(TSH)

促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)

促性腺激素(GnH:LH、FSH)

生長激素(GH)

泌乳素(PRL)甲狀腺腎上腺性腺乳腺(即腺垂體)蛋白質(zhì)、脂肪、糖代謝第二十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日垂體瘤

pituitarytumors第三十頁，共六十八頁，2022年，8月28日垂體瘤—概述一、垂體瘤常見，可達(dá)顱內(nèi)腫瘤的11%二、垂體瘤中以分泌催乳素、生長激素、POMC的腺瘤為主三、垂體瘤的分類：

a.按分泌細(xì)胞的起源，如PRL、GH、ACTH、TSH等

b.按腫瘤大小分：微腺瘤和大腺瘤（直徑10mm為界）

c.有無侵襲周圍組織

d.免疫組化和電鏡特征。四、無功能腺瘤和促性腺激素瘤均為大腺瘤五、發(fā)生率排序：PRL-無功能-GH-GH/PRL-ACTH-Gn-多激素第三十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日

垂體瘤

圖：巨大的垂體瘤（圖示為嫌色細(xì)胞瘤）巨大的垂體顱咽管瘤第三十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日垂體瘤—臨床表現(xiàn)一、占位病變的擴(kuò)張作用(顱咽管瘤多見)a.瘤體直徑大于1cm壓迫鞍隔-嚴(yán)重頭痛

b.前上方發(fā)展可壓迫視神經(jīng)交叉-視力減退視野缺損

c.上方下丘腦-尿崩、睡眠異常、食欲、體溫、性腺等

d.側(cè)方海綿竇3、4、6腦神經(jīng)-瞼下垂、復(fù)視

e.垂體瘤卒中-嚴(yán)重頭痛、視力急劇減退、眼外肌麻痹、昏睡、昏迷、腦膜刺激征和顱內(nèi)壓增高。二、激素的異常分泌，或過多分泌，或分泌減少（見下表）第三十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日表1.垂體內(nèi)分泌細(xì)胞瘤所分泌的激素及臨床表現(xiàn)腫瘤名稱生長激素瘤催乳素瘤促腎上腺皮質(zhì)激素瘤促性腺激素瘤促甲狀腺激素瘤分泌激素GH和PRLPRLACTH、

MSHFSH/LH、亞單位TSH臨床表現(xiàn)肢端肥大癥、巨人癥閉經(jīng)、溢乳、不育陽痿庫欣病、Nelson綜合征性腺功能減退癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥垂體瘤—臨床表現(xiàn)第三十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日垂體瘤—臨床表現(xiàn)圖：巨人癥患病兒童與成年人身高對比圖：手掌對比第三十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日垂體瘤—臨床表現(xiàn)圖：巨大的生長激素瘤MRI第三十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日肢端肥大癥第三十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日第三十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日垂體瘤—臨床表現(xiàn)肢端肥大癥第三十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日垂體瘤—臨床表現(xiàn)圖：向心性肥胖滿月臉第四十頁，共六十八頁，2022年，8月28日垂體瘤—

診斷

根據(jù)病史、癥狀、體檢、結(jié)合實(shí)驗(yàn)室資料和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)一、病史及體檢：神經(jīng)系統(tǒng)、眼底、視力、視野二、頭顱X線、CT、MRI（優(yōu)點(diǎn)：3mm小腺瘤、下丘腦）三、各種垂體激素的檢查及其動態(tài)功能測試四、病理檢查：確診依據(jù)第四十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日垂體瘤—

診斷圖：垂體瘤患者頭顱X光片第四十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日垂體瘤—

治療治療目標(biāo)一、減輕或消除腫瘤占位病變的影響；二、糾正腫瘤分泌過多激素（放射、手術(shù)、藥物）三、盡可能保留垂體功能（選擇損傷小的手術(shù)方式）四、防止腫瘤對臨近結(jié)構(gòu)破壞五、激素替代治療

第四十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日垂體瘤—

治療圖：經(jīng)蝶竇手術(shù)示意圖治療分類：一、手術(shù)治療：經(jīng)蝶竇手術(shù)切除及開顱手術(shù)兩種第四十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日垂體瘤—

治療伽瑪?shù)吨委煷贵w瘤二、放射治療：垂體瘤常規(guī)放射治療，慎重選擇劑量（<45Gy）直線加速器X刀、γ刀。立體構(gòu)象分層放療第四十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日第四十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日垂體瘤—

治療三、藥物治療催乳素瘤首先考慮溴隱停(bromocriptine，多巴胺激動劑)

其他可選：培高利特（perolide)、卡麥角林（cabergoline)

優(yōu)點(diǎn):方便、成本低、療效優(yōu)于手術(shù)缺點(diǎn):停藥復(fù)發(fā)---高泌乳素血癥和瘤體增大，需長期服用生長激素瘤、TSH瘤可應(yīng)用奧曲肽腺垂體功能減退：靶腺激素替代治療第四十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日泌乳素瘤—

概述與臨床表現(xiàn)一、泌乳素瘤是最常見的垂體腫瘤，與下丘腦功能紊亂有關(guān)二、10%-40%閉經(jīng)婦女有催乳素瘤、30-75%的閉經(jīng)-溢乳婦女有催乳素瘤；8%陽痿和5%不育男性可有高催乳素血癥三、高泌乳素血癥—抑制下丘腦垂體促性腺激素的周期性分泌并阻斷其對性腺的作用—雌激素減少、二氫睪酮減少四、妊娠、吸吮、應(yīng)激、睡眠、原發(fā)性甲減可增加PRL釋放，多巴胺可張力性抑制PRL細(xì)胞釋放PRL五、女性多于男性，女性多為微腺瘤，男性大腺瘤居多，癥狀出現(xiàn)較晚所致第四十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日泌乳素瘤—

診斷根據(jù)病史、癥狀、體檢、結(jié)合實(shí)驗(yàn)室資料和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)一、病史及體檢：神經(jīng)系統(tǒng)、眼底、視力、視野二、下丘腦垂體MRI檢查三、催乳素多>200ug/L，若>300ug/L則基本確診，若<200ug/L宜權(quán)衡其他因素(藥物、疾病)影響。四、臨床表現(xiàn)：早期閉經(jīng)、溢乳、陽痿、不育；晚期顱內(nèi)壓迫癥狀（頭痛、視野缺損、3、4、5、6對腦神經(jīng)壓迫、癲癇等）第四十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日圖：溢乳表現(xiàn)第五十頁，共六十八頁，2022年，8月28日泌乳素瘤—

治療一、明確：主要臨床表現(xiàn)與高催乳素血癥相關(guān)二、多巴胺受體激動劑—溴隱停的作用特點(diǎn)

a.可減少催乳素的釋放

b.可恢復(fù)下丘腦-垂體促性腺激素的周期性分泌，恢復(fù)卵巢對GnH的反應(yīng)性，消除閉經(jīng)不育癥狀三、用法：

a.劑量從小劑量開始逐漸加量至臨床奏效（2.5～15mg/d）

b.可長期應(yīng)用，注意懷孕后停藥

c.可術(shù)前及術(shù)后運(yùn)用以減少瘤體體積、防止復(fù)發(fā)第五十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日腺垂體功能減退癥第五十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日腺垂體功能減退癥定義：腺垂體減退癥是由于多種病因累及垂體前葉，引起腺垂體激素分泌缺乏的一系列臨床癥候群。病因和發(fā)病機(jī)制：一、垂體瘤二、下丘腦病變二、垂體缺血性壞死三、蝶鞍區(qū)手術(shù)、放療和創(chuàng)傷四、感染和炎癥五、糖皮質(zhì)激素長期治療六、垂體卒中下丘腦病變垂體的病變第五十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日圖：垂體缺血壞死區(qū)第五十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日腺垂體功能減退癥—

臨床表現(xiàn)腺垂體功能減退主要表現(xiàn)為各靶腺的功能減退一、性腺功能減退（睪丸、卵巢）二、甲狀腺功能減退三、腎上腺功能減退四、垂體功能減退危象

1.高熱型4.低血壓循環(huán)衰竭型

2.低溫型5.水中毒型

3.低血糖型6.混合型

第五十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日腺垂體功能減退癥—

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查主要針對患者垂體和靶腺的功能進(jìn)行一系列的實(shí)驗(yàn)一、性腺功能測定：血漿雌二醇水平、陰道涂片、排卵、基礎(chǔ)體溫變化，睪酮水平、精液檢查二、腎上腺皮質(zhì)功能：24小時(shí)尿17－羥皮質(zhì)類固醇、游離皮質(zhì)醇、血皮質(zhì)醇及節(jié)律三、甲狀腺功能：T4、T3、FT4、FT3四、腺垂體功能：ACTH、FSH、LH、GH、PRL、TSH五、影像學(xué)的檢查：CT、MRI第五十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日腺垂體功能減退癥—

診斷和鑒別診斷

根據(jù)病史、癥狀、體檢、結(jié)合實(shí)驗(yàn)室資料和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)一、多發(fā)性內(nèi)分泌腺功能減退癥如Schmidt綜合癥二、神經(jīng)性厭食第五十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日腺垂體功能減退癥—

治療病因治療、預(yù)防、激素終生替代治療一、甲狀腺激素：左旋甲狀腺素、干甲狀腺片二、皮質(zhì)激素：氫化可的松、強(qiáng)地松三、性腺激素：炔雌醇、妊馬雌醇（結(jié)合雌激素）、甲羥孕酮四、激素補(bǔ)充治療的注意事項(xiàng)先補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，然后補(bǔ)充甲狀腺激素，以防發(fā)生腎上腺危象。甲狀腺激素宜從小劑量開始補(bǔ)充，逐漸遞增。生長激素在成人無需補(bǔ)充。第五十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日垂體危象的治療一、首先針對低血糖予以50％葡萄糖40～60ml二、補(bǔ)充10％葡萄糖鹽水，每500～1000ml加入氫考50～100mg。三、循環(huán)衰竭按休克處理四、水中毒者主要加強(qiáng)利尿，可給予強(qiáng)地松或氫化考的松。五、低溫者與甲狀腺功能減退有關(guān)，可給予小劑量甲狀腺素，注意保溫。禁用或慎用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、催眠藥、降糖藥。第五十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日

尿崩癥

diabetesinsipidus第六十頁，共六十八頁，2022年，8月28日

抗利尿激素ADH(精氨酸加壓素AVP)產(chǎn)生:下丘腦儲存釋放：垂體神經(jīng)末梢分泌囊泡胞吐AVP→血循環(huán)效應(yīng)器：腎（小管）刺激：血漿滲透壓第六十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日尿崩癥定義：指AVP嚴(yán)重缺乏或部分缺乏或腎臟對AVP不敏感，導(dǎo)致腎小管吸收水功能障礙，從而引起煩渴、多尿、多飲、低比重尿以及低滲尿?yàn)樘卣鞯囊唤M綜合征。病因和發(fā)病機(jī)制：一、繼發(fā)性尿崩癥（腫瘤50％、外傷和手術(shù)10％、感染、自身免疫）二、特發(fā)性尿崩癥（30%，AVP合成細(xì)胞自身抗體）三、遺傳性尿崩癥（少見，家族性常染色體顯性遺傳）DIDMOAD綜合征：常染色體隱性遺傳（尿崩、糖尿病、視神經(jīng)萎縮、耳聾）又稱Wolfram綜合征四、妊娠性尿崩癥原發(fā)性尿崩癥第六十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日尿崩癥—

臨床表現(xiàn)一、主要臨床表現(xiàn)為：多尿、煩渴、多飲二、特點(diǎn)：

－起病日期明確，24小時(shí)尿量可多達(dá)5～10L，最多18L。尿比重多在1.005以下，尿滲透壓常為50～200mmol/l。－部分性尿崩癥：癥狀較輕，2～5L，如限水尿滲透壓可以超過血漿滲透壓，尿比重可以達(dá)1.010。－喜冷飲，如足夠水分供應(yīng)，健康可不受影響。－特殊情況：繼發(fā)性尿崩癥及合并垂體前葉功能不全第六十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日尿崩癥—

診斷和鑒別診斷要點(diǎn)：利用血漿及尿滲透壓測定來做診斷一、禁水試驗(yàn)

原理：血漿滲透壓升高→AVP分泌增多→尿量減少濃縮→尿比重及滲透壓升高，而尿崩癥無此反應(yīng)。

方法：禁水8～12小時(shí)→禁水期每2小時(shí)排尿1次→測尿量、尿比重或滲透壓，每小時(shí)測體重血壓。

結(jié)果與分析：尿量明顯減少、尿比重>1.020，尿滲透壓>800mmol/l，無明顯失水→正常尿量仍多、尿比重<1.010，尿滲透壓<血滲透壓，脫水明顯→尿崩癥

試驗(yàn)注意事項(xiàng)：嚴(yán)格禁水，可進(jìn)干糧，體重下降3～5%，血壓明顯下降，則中止試驗(yàn)第六十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日尿崩癥—

診斷和鑒別診斷二、禁水-加壓素試驗(yàn)方法：禁水實(shí)驗(yàn)中尿滲透壓達(dá)到高峰后，皮下注射加壓素