執(zhí)業(yè)風險防范袁偉偉

1醫(yī)院專業(yè)技術科主任管理培訓(第七期)執(zhí)業(yè)風險防范2009年4月廣東省人民醫(yī)院袁偉偉律師2執(zhí)業(yè)風險風險：

可能出現的危險。

—《當代漢語詞典》上海辭書出版社2001年第1版3執(zhí)業(yè)風險執(zhí)業(yè)中的危險：對患者利益的侵害：生命健康、財產醫(yī)療機構或醫(yī)務人員受到處罰4執(zhí)業(yè)風險發(fā)生風險的后果：患者：殘疾、死亡、家破人亡…

醫(yī)療機構：被圍攻、賠錢…醫(yī)務人員：被打、被殺…停止執(zhí)業(yè)、吊銷執(zhí)業(yè)證、 追究刑事責任…5執(zhí)業(yè)風險風險的來源：診療技術水平低下診療行為不規(guī)范案例：免費放支架6責任認定是不是對所有不良醫(yī)療結果，醫(yī)療機構或醫(yī)務人員都負有責任？怎樣認定責任？7醫(yī)療事故醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。－《醫(yī)療事故處理條例》第2條8醫(yī)療事故指在診療護理工作中，因醫(yī)務人員診療護理過失，直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能障礙的。

－《醫(yī)療事故處理辦法》9醫(yī)療事故變化：①主體：醫(yī)護人員+醫(yī)療機構②確定為醫(yī)療事故的損害后果的嚴重程度降低③取消了技術事故與責任事故的定性分類④明確規(guī)定了不屬于醫(yī)療事故的情況10舉證責任因醫(yī)療行為引引起的侵權訴訴訟，由醫(yī)療療機構就醫(yī)療療行為與損害害結果之間不不存在因果關關系及不存在在醫(yī)療過錯承承擔舉證責任任。－《最高人民民法院關于民民事訴訟證證據的若若干規(guī)定》第第4條第8款11舉證責任正置：：“誰主張、誰舉舉證”倒置：：舉證責任的的分配實質：：分配舉證責責任實際上是是在訴訟當事事人人之間間，分配事實實的真?zhèn)蔚貌徊坏阶C明所產產生的敗訴風風險。案例：：龍鳳胎案12舉證責任分配原則：原、被告承擔擔的舉證責任任大致均衡應當將舉證責責任置于有條條件、有能力力舉證證明的的一方應當將舉證責責任置于故意意妨害舉證的的一方13舉證責任正確理解：舉證責任倒置置僅限于侵權權訴訟，不適用于合同同訴訟并非全部事實實均采取舉證證責任倒置14過錯認定如何認定過錯錯？有無違反醫(yī)療療衛(wèi)生管理法法律、行政法法規(guī)、部門規(guī)規(guī)章和診療護護理規(guī)范、常常規(guī)。15非法行醫(yī)法律規(guī)定：非法行醫(yī)，造造成患者人身身損害，不屬屬于醫(yī)療事故故，觸犯刑律律的，依法追追究刑事責任任；有關賠償償，由受害人人直接向人民民法院提起訴訴訟。－《醫(yī)療事故故處理條例》》第61條條16非法行醫(yī)法律規(guī)定：未取得醫(yī)生執(zhí)執(zhí)業(yè)資格的人人非法行醫(yī)，，情節(jié)嚴重的的，處三年以以下有期徒刑刑、拘役或者者管制，并處處或者單處罰罰金；嚴重損損害就診人身身體健康的，，處三年以上上十年以下有有期徒刑，并并處罰金；造造成就診人死死亡的，處十十年以上有期期徒刑，并處處罰金。－《刑法》第第336條第第1款17非法行醫(yī)法律規(guī)定：執(zhí)業(yè)地點是指指醫(yī)師執(zhí)業(yè)的的醫(yī)療、預防防、保健機構構及其登記注注冊的地址。。－《醫(yī)師執(zhí)業(yè)業(yè)注冊暫行辦辦法》第2條第2款18非法行醫(yī)法律規(guī)定：經醫(yī)療、預防防、保健機構構批準的衛(wèi)生生支農、會診診、進修、學學術交流、承承擔政府交辦辦的任務和衛(wèi)衛(wèi)生行政部門門批準的義診診等除外。－《醫(yī)師執(zhí)業(yè)業(yè)注冊暫行辦辦法》第第10條第2款19非法行醫(yī)非法行醫(yī)的情情形：無證執(zhí)業(yè)超范圍執(zhí)業(yè)異地執(zhí)業(yè)特別強調：不不辦理手續(xù)外外出會診屬非非法行醫(yī)行為為，一切后果果自負。20搶救設施做過敏試驗發(fā)發(fā)生死亡醫(yī)院院有無責任？？醫(yī)療機構應應當制定防防范、處理理醫(yī)療事故故的預案，，預防醫(yī)療療事故的發(fā)發(fā)生，減輕輕醫(yī)療事故故的損害。。－《醫(yī)療事事故處理條條例》第12條21病歷歷管理問題：：住院病歷因因醫(yī)療活動動或復印、、復制等需需要帶離病病區(qū)時，應應當由病區(qū)區(qū)指定專門門人員負責責攜帶和保保管。－《醫(yī)療機機構病歷管管理規(guī)定》》第11條危險情況：：1、病歷被患患者家屬復復印全然不不知2、丟失病歷歷22病歷歷及時性問題題：（一）不合合格病歷、、丙級病歷歷（二）發(fā)生生糾紛被患患方固定，，舉證不能能特別提醒：：護理記錄與與病程記錄錄、醫(yī)囑相相符合23病歷歷術前小結、、術前討論論：（一）違反反病歷書寫寫規(guī)范（二）打官官司，未盡盡到注意義義務24用藥藥更換藥物：：充分依據、、詳細記錄錄，否則成成為第三方方拒付的理理由不良反應：：及時上報，，保護患者者的生命健健康，減少少醫(yī)院損失失案例例：亮菌甲甲素事件25用藥藥藥物說明書書：藥物用量、、用法、禁禁忌癥等以以藥物說明明書為準26無菌觀念現象象：少數醫(yī)醫(yī)生門診手手術不洗手手、不戴口口罩罩教訓訓：江蘇宿宿州摘眼球球事件、深深圳婦幼保保健健院切口感感染事件27勿闖紅燈藥物、器械械使用問題題：統(tǒng)一歸藥物物臨床試驗驗機構管理理，任何單單位和個人人不能私自自接受。醫(yī)師進行實實驗性臨床床醫(yī)療，應應當經醫(yī)院院批準并征征得患者本本人或者其其家屬同意意。－《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法法》第26條28勿闖紅燈醫(yī)保問題：：嚴格遵守有有關規(guī)定，，接受醫(yī)保保管理人員員指導教訓訓：醫(yī)保事事件29帶教教規(guī)定定：除故意外，，學生所犯犯過錯的后后果由帶教教老師承擔擔案例例：誤推多多巴胺案30值班班空城城計計：：新入入病病人人無無人人處處置置、、搶搶救救病病人人不不到到位位下級醫(yī)生生頂替：：一切后果果值班醫(yī)醫(yī)生承擔擔不檢診病病人下達達醫(yī)囑：：違反規(guī)定定、嚴重重不負責責任31醫(yī)囑執(zhí)行行原則則：先有醫(yī)囑囑后有執(zhí)執(zhí)行除搶救外外，只執(zhí)執(zhí)行文字字醫(yī)囑法律規(guī)定定：因搶救急急?；颊哒?，未能能及時書書寫病歷歷的，有有關醫(yī)務務人員應應當在搶搶救結束束后6小小時內據據實補記記，并加加以注明明。－《醫(yī)醫(yī)療事故故處理條條例》第第8條32可疑物品品保存注意意：醫(yī)患雙方方在場進進行封存存和啟封封檢驗機構構雙方共共同指定定或由衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門指指定血液制品品，通知知采供血血機構派派員到場場33告知義務務與知情情、選擇擇權依據據：在醫(yī)療活活動中，，醫(yī)療機機構及其其醫(yī)務人人員應發(fā)發(fā)將患者者的病情情、醫(yī)療療措施、、醫(yī)療風風險等如如實告知知患者，，及時解解答其咨咨詢；但但是，應應當避免免對患者者產生不不利后果果。－《醫(yī)療事故故處理條條例》第11條34告知義務務與知情情、選擇擇權依據據：對按照有有關規(guī)定定需取得得患者書書面同意意方可進進行的醫(yī)醫(yī)療活動動（如特特殊檢查查、特殊殊治療、、手術、、實驗性性臨床醫(yī)醫(yī)療等）），應當當有患者者本人簽簽署同意意書。患患者不具具備完全全民事行行為能力力時，應應當有其其法定代代理人簽簽字；患患者因病病無法簽簽字時，，應當由由其近親親屬簽字字；沒有有近親屬屬的，由由其有關關系人簽簽字；為為搶救患患者，在在法定代代理人或或近親屬屬、關系系人無法法及時簽簽字的情情況下，，可由醫(yī)醫(yī)療機構構負責人人或者被被授權的的負責人人簽字。。－－《病歷書寫基本本規(guī)范（試行行）》第10條35告知義務與知知情、選擇權權依據：：醫(yī)療機構施行行手術、特殊殊檢查或者特特殊治療時，，必須征得患患者同意，并并應當取得其其家屬或者關關系人同意并并簽字；無法法取得患者意意見時，應當當取得家屬或或者關系人同同意并簽字；；無法取得患患者意見又無無家屬或者關關系人在場，，或者遇到其其他特殊情況況時，經治醫(yī)醫(yī)師應當提出出醫(yī)療處置方方案，在取得得醫(yī)療機構負負責人或者被被授權負責人人員的批準后后實施。－《醫(yī)療機構管理理條例》第33條36告知義務與知知情、選擇權權特殊檢查、特特殊治療是指指具有下列情情形之一的診診斷、治療活活動：（一）有一定定危險性，可可能產生不良良后果的檢查查和治療；（二）由于患患者體質特殊殊或者病情危危篤，可能對對患者產生不不良后果和危危險的檢查和和治療；（三）臨床試試驗性檢查和和治療；（四）收費可可能對患者造造成較大經濟濟負擔的檢查查和治療。－《醫(yī)療機構管理理條例實施細細則》第88條37告知義務與知知情、選擇權權告知的意義：：（1）患者行使選選擇權和自決決權的前提；；（2）增強醫(yī)患之之間的信賴關關系，減少醫(yī)醫(yī)患糾紛。38告知義務與知知情、選擇權權同意的作用:為醫(yī)療提供合合法理由，阻阻卻醫(yī)療行為為的違法性；；否則為故意意傷害的違法法行為。39告知義務與知知情、選擇權權告知知范范圍圍：：純粹粹專專業(yè)業(yè)技技術術以以外外的的問問題題都都屬屬于于告告知知范范圍圍。。40告知知義義務務與與知知情情、、選選擇擇權權告知知內內容容：：（一一））為為取取得得患患者者有有效效承承諾諾的的說說明明義義務務患者者的的病病情情、、預預定定實實施施的的醫(yī)醫(yī)療療行行為為（（性性質質、、內內容容））、、預預期期的的效效果果和和伴伴隨隨的的危危險險性性（（侵侵襲襲范范圍圍及及危危險險程程度度））、、該該醫(yī)醫(yī)療療行行為為不不予予進進行行的的后后果果以以及及有有無無其其他他可可替替代代的的醫(yī)醫(yī)療療行行為為（（效效果果、、風風險險、、采采取取或或不不采采取取的的理理由由））等等。。41告知知義義務務與與知知情情、、選選擇擇權權關于于風風險險的的說說明明：：（1）可可能能發(fā)發(fā)生生風風險險的的種種類類（（藥藥物物的的毒毒副副作作用用、、手手術術的的并并發(fā)發(fā)癥癥））；；（2）發(fā)發(fā)生生的的幾幾率率；；（3）防防止止危危險險發(fā)發(fā)生生的的能能力力及及應應對對措措施施（（醫(yī)醫(yī)療療技技術術力力量量、、醫(yī)醫(yī)院院的的醫(yī)醫(yī)療療設設備備））。。42告知知義義務務與與知知情情、、選選擇擇權權告知知內內容容：：（二二））診診療療方方法法等等指指示示說說明明的的義義務務如如服服藥藥方方法法的的說說明明；；檢檢查查前前準準備備方方法法的的說說明明等等。。（三））勸告告轉診診的說說明義義務（1）原因因；（（2）目的的；（（3）可能能性；；（（4）條件件。43告知義義務與與知情情、選選擇權權告知內內容：：（四））發(fā)生生意外外結果果的說說明義義務（（1）原因因；（（2）狀況況；（（3）診療療措施施；（（4）預后后。（五））相關關診療療費用用的說說明義義務（（1）相關關醫(yī)療療行為為的大大致費費用；；（2）收費可可能對患患者造成成較大經經濟負擔擔的檢查查和治療療；（3）公醫(yī)、、醫(yī)?；蓟颊叩淖宰载撡M用用（藥品品、器械械、檢查查）。44告知義務務與知情情、選擇擇權需獲得患患者同意意的醫(yī)療療行為：：（一）構構成對肉肉體侵襲襲性傷害害的治療療方法與與手段；；（二）需需要患者者承擔痛痛苦的檢檢查項目目；（三）需需要患者者暴露隱隱私部位位；（四）從從事臨床床科研及及臨床教教學；（五）需需要對患患者的行行為進行行限制的的；（六）公公醫(yī)、醫(yī)醫(yī)保患者者自負費費用的診診療行為為45告知義務務與知情情、選擇擇權告知義務務的對等等性：患者也有有向醫(yī)務務人員陳陳述真實實病史的的義務。。若陳述述不真實實病史或或故意隱隱瞞重大大病情要要承擔相相應后果果。因患方原原因延誤誤診療導導致不良良后果的的，不屬屬于醫(yī)療療事故。。－《醫(yī)療事故故處理條條例》第33條第5款46告知義務務與知情情、選擇擇權問題探討討：（一）患患者家屬屬能否放放棄治療療或患者者的生命命？生命健康康權是憲憲法賦予予的權利利，任何何人不可可侵犯。。放棄治療療的二種種情況：：（1）一定時時間內不不會危及及患者生生命；（2）撤除治治療措施施即危及及患者生生命。47告知義務務與知情情、選擇擇權問題探討討：（二）告告知后患患者拒絕絕簽字法律及現現實難題題。對策策：記錄當時時情況，，在場人人簽字。。48告知義務務與知情情、選擇擇權問題探討討：（三）代代為同意意無法取得得患者意意見時，，應當取取得家屬屬或者關關系人同同意并簽簽字；無無法取得得患者意意見又無無家屬或或者關系系人在場場，或者者遇到其其他特殊殊情況時時，經治治醫(yī)師應應當提出出醫(yī)療處處置方案案，在取取得醫(yī)療療機構負負責人或或者被授授權負責責人員的的批準后后實施。。－《醫(yī)療機構構管理條條例》第33條49告知義務務與知情情、選擇擇權目前做法法：具有完全全民事行行為能力力的人，，由本人人簽字；；其他情情況下由由法定監(jiān)監(jiān)護人、、指定代代理人或或關系人人簽字。。50告知義務務