營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估

第三章臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)

第1節(jié)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)

狀況評估預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室2營養(yǎng)不良

營養(yǎng)不良是指能量、蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)素失衡引起的一種的營養(yǎng)狀況，可對組織機(jī)體的形態(tài)（體型、體格大小和人體組成）、機(jī)體功能和臨床結(jié)局產(chǎn)生可觀察到的不良影響。蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良營養(yǎng)過剩

營養(yǎng)不足微量營養(yǎng)素失衡（老年人和急、慢性疾病患者中較為普遍，營養(yǎng)狀況良好及肥胖者也可發(fā)生）3營養(yǎng)過剩與營養(yǎng)不足4概念：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指與營養(yǎng)因素有關(guān)的不良結(jié)局參數(shù)增加的風(fēng)險(xiǎn)。不良結(jié)局包括并發(fā)癥、住院時(shí)間和住院費(fèi)用。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查:發(fā)現(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn)的患者,當(dāng)給予這些患者營養(yǎng)支持時(shí)臨床結(jié)局將明顯得到改善工具：50余種美國ASPEN指南推薦主觀全面評定-SGA

歐洲ESPEN指南推薦營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分NRS2002營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)與篩查5NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查綜合評分+年齡原發(fā)疾病體質(zhì)指數(shù)3月內(nèi)體重變化一周飲食變化6篩查項(xiàng)目是否1BMI<20.5?2患者在過去3個月有體重下降嗎？3患者在過去的1周內(nèi)有攝食減少嗎？4患者有嚴(yán)重疾病嗎（如ICU治療）？是：如果以上任一問題回答“是”，則直接進(jìn)入第二步營養(yǎng)監(jiān)測。否：如果所有的問題回答“否”，應(yīng)每周重復(fù)調(diào)查1次。比如患者計(jì)劃接受腹部大手術(shù)治療，可以進(jìn)行預(yù)防性的營養(yǎng)支持計(jì)劃，能夠減少發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。第一步：首次營養(yǎng)篩查7營養(yǎng)狀態(tài)受損疾病的嚴(yán)重程度沒有

0分正常營養(yǎng)狀態(tài)沒有

0分正常營養(yǎng)需要量輕度

1分3個月內(nèi)體重丟失>5%或食物攝入比正常需要量低25%50％。輕度

1分需要量輕度提高：髖關(guān)節(jié)骨折，慢性疾病有急性并發(fā)癥者:肝硬化＊，COPD＊，血液透析，糖尿病，一般腫瘤患者中度

2分一般情況差或2個月內(nèi)體重丟失>5%或者食物攝入比正常需要量低50%75％。中度

2分需要量中度增加：腹部大手術(shù)＊，卒中＊，重度肺炎，血液惡性腫瘤重度

3分BMI<18.5且一般情況差或1個月內(nèi)體重丟失>5%（或3個月體重下降15％）或者前一周食物攝入比正常需要量低75%100％。重度

3分需要量明顯增加：顱腦損傷＊，骨髓移植，大于APACHE10分的ICU患者分值＋分值＝總分年齡

超過70歲者總分加1分（即年齡調(diào)整后總分值）

總評分計(jì)算方法：疾病嚴(yán)重程度評分+營養(yǎng)狀態(tài)受損評分＋年齡評分￥。第二步：第二次營養(yǎng)篩查8通過評分中對于疾病嚴(yán)重程度的定義1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。病人虛弱但不需臥床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過口服和補(bǔ)充來彌補(bǔ)。2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過人工營養(yǎng)得到恢復(fù)。3分：患者在加強(qiáng)病房中靠機(jī)械通氣支持，蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被人工營養(yǎng)支持所彌補(bǔ)，但是通過人工營養(yǎng)可以使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。9NRS營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果結(jié)論：總分值3分：患者處于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，開始制定營養(yǎng)治療計(jì)劃?？偡种?lt;3分：每周復(fù)查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。10NRS2002風(fēng)險(xiǎn)篩查優(yōu)點(diǎn)根據(jù)150個臨床對照研究分析的結(jié)果制定ESPEN2002指南前瞻臨床干預(yù)研究證實(shí)簡單易行(3個項(xiàng)目)快速(5分鐘)11營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評估確定與腸外營養(yǎng)有關(guān)的并發(fā)癥的出現(xiàn)（如局部/系統(tǒng)感染，傷口愈合不好，吻合口開裂住院時(shí)間變長）不是評價(jià)病人的營養(yǎng)狀態(tài)沒有出現(xiàn)營養(yǎng)不良的指征，但有出現(xiàn)營養(yǎng)不良的預(yù)測指標(biāo)×12臨床?？芅RS2002適用率（%）營養(yǎng)不良（%）營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（%）普外99.712.429.0呼吸95.020.537.9消化95.827.246.8腎內(nèi)95.130.043.0神經(jīng)86.711.337.8總計(jì)/平均95.718.738.6國內(nèi)住院患者者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)中國臨床營養(yǎng)養(yǎng)雜志2006,14:26313人體測量生化及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合評價(jià)指標(biāo)人體組分檢查臨床檢查營養(yǎng)狀況評估估1.調(diào)查內(nèi)容飲食習(xí)慣、飲飲食結(jié)構(gòu)、食食物頻率、膳膳食攝入量及及計(jì)算出每天天能量和所需需要各種營養(yǎng)養(yǎng)素的攝入量量，以及各種種營養(yǎng)素之間間的相互比例例關(guān)系。2.調(diào)查方法稱重法記記賬賬法詢問法化化學(xué)學(xué)分析法營養(yǎng)評估—膳食調(diào)查3.調(diào)查結(jié)果與評評價(jià)食物是否多樣樣三大供能營養(yǎng)養(yǎng)素能力分配配比例是否恰恰當(dāng)，三餐供供能分配是否否合理蛋白質(zhì)、脂肪肪的食物來源源是否合理營養(yǎng)評估—膳食調(diào)查16體重身高體質(zhì)指數(shù)皮褶厚度與臂圍營養(yǎng)評估—人體測量17營養(yǎng)評價(jià)—人人體測量體重：過度降低或或增加可視為為營養(yǎng)不良６個月１１０％１個月５５％理想體重的±20%體質(zhì)指數(shù)（ＢＢＭＩ）＝體重／［身身高（米）］］２皮褶厚度（ＴＴＳＦ）代表體內(nèi)脂肪肪儲備量上臂肌圍（AMC）上臂中點(diǎn)周徑徑（cm）—3.14*TSF(mm)營養(yǎng)評估—人體測量二、人體測量量1.皮褶厚度皮下脂肪約占占總脂肪的50%，通過皮下脂脂肪的含量的的測定可推算算體脂含量。。臨床上常用皮皮褶厚度估計(jì)計(jì)皮下脂肪含含量的情況，，并作為評價(jià)價(jià)能量攝入或或肥胖的指標(biāo)標(biāo)。皮褶厚度WHO推薦測：臍旁旁、肩胛下和和三頭肌瘦中中等等肥肥胖男﹤10mm10~40mm﹥﹥40mm女﹤20mm20~50mm﹥﹥50mm皮褶厚度皮褶厚度測量儀的卡鉗鉗的卡口連線與皮褶走向垂直，測量皮皮褶捏提點(diǎn)下下方1厘米處的厚度度。右上臂肩峰后面與鷹嘴連線中點(diǎn)處。沿上肢長長軸方向縱向向捏提皮褶。。(1)上臂部測量點(diǎn)肩峰鷹嘴右肩胛骨下角角下方1厘米處。與脊脊柱成450方向捏提皮褶褶。(2)肩胛部★肩胛下角臍水平線與右鎖骨中線交界處。沿軀軀干長軸方向向縱向捏提皮皮褶。(3)腹部皮褶臍水平線鎖骨中線25營養(yǎng)評價(jià)—人人體測量體重：過度降低或或增加可視為為營養(yǎng)不良６個月１１０％１個月５５％理想體重的±20%體質(zhì)指數(shù)（ＢＢＭＩ）＝體重／［身身高（米）］］２皮褶厚度（ＴＴＳＦ）代表體內(nèi)脂肪肪儲備量上臂肌圍（AMC）上臂中點(diǎn)周徑徑（cm）—3.14*TSF(mm)營養(yǎng)評估—人體測量26營養(yǎng)評估—臨臨床檢查病史采集284231營養(yǎng)成分的血液濃度營養(yǎng)代謝產(chǎn)物的測定吸收代謝相關(guān)酶活性頭發(fā)指甲中營養(yǎng)素臨床應(yīng)用較多的是血清蛋白測定營養(yǎng)評估—生化及實(shí)驗(yàn)室室檢查29白蛋白：半衰期14~21天，正常值：：35~55g/L28~34輕度不足；21~27中度不足；<21重度不足轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期8~10天，正常值2~4g/L1.5~2.0輕度不足；1.0~1.5中度不足；<1.0重度不足前白蛋白：半衰期2~3天，正常值0.2~0.4g/L0.16~0.2輕度不足；0.1~0.15中度不足；<0.1重度不足視黃醇結(jié)合蛋蛋白：半衰期12小時(shí)，正常值值0.027~0.076g/L在肝臟、腎臟臟疾病的早期期診斷和療效效觀察中有重重要意義。生化及實(shí)驗(yàn)室室檢查—血清蛋白反映機(jī)體攝入入氮（食物蛋蛋白質(zhì)含氮量量約為16%）和排出氮的的關(guān)系。通常以氮平衡衡來測試人體體蛋白質(zhì)需要要量和評價(jià)人人體蛋白質(zhì)營營養(yǎng)狀況；評價(jià)蛋白質(zhì)營營養(yǎng)狀況最可可靠、最常用用的指標(biāo)氮平衡=攝入氮－（尿尿氮＋糞氮＋＋從體表排出出的氮）生化及實(shí)驗(yàn)室室檢查—氮平衡正氮平衡生長中的兒童童、健身者和和孕婦其體內(nèi)內(nèi)攝入的氮超出排出的氮氮。氮平衡健康的大學(xué)生生和成年人氮收支平衡。負(fù)氮平衡宇航員和急癥癥病人失去的的氮多于攝入入的氮。32定義：連續(xù)續(xù)保留留3天24小時(shí)尿尿液，，取肌肌酐平平均值值與相相同年年齡和和身高高的肌肌酐標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值值比較較。CHI>90%為正常常80%~90%表示瘦瘦組織織群輕輕度消消耗60%~80%表示瘦瘦組織織群中中度消消耗<60%表示瘦瘦組織織群輕輕度消消耗是衡量量機(jī)體體蛋白白質(zhì)水水平較較敏感感的指指標(biāo)生化及及實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室檢檢查—肌酐身身高指指數(shù)（（CHI）33總淋巴巴細(xì)胞胞計(jì)數(shù)數(shù)（TLC）：是是評價(jià)價(jià)細(xì)胞胞免疫疫功能能的簡簡易方方法。。正常值值：（（2.5~3.0）×109/L輕度營營養(yǎng)不不良：：（1.5~1.8）×109/L中度營營養(yǎng)不不良：：（0.9~1.5）×109/L重度營營養(yǎng)不不良：：<0.9×109/L遲發(fā)性性皮膚膚過敏敏反應(yīng)應(yīng)生化及及實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室檢檢查—免疫功功能34生物電電阻抗抗原理理測量量8點(diǎn)電極極接觸觸法測測量多頻檢檢測人體部部位分分析測測定營養(yǎng)評評估—人體組組分檢檢查35營