主要診斷選擇原則講義

主要診斷選擇原則

焦建軍1、主要診斷的概念主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）。

Thediagnosisestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningthepatient‘sepisodeofcareinhospital.選自澳大利亞《國(guó)家衛(wèi)生數(shù)據(jù)字典》Thatconditionestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningtheadmissionofthepatienttothehospitalforcare.選自美國(guó)AHA、AHIMA、CMS、NCHS核準(zhǔn)的《2011美國(guó)ICD-10編碼和報(bào)告官方指南》

患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷。

2、主要診斷一般應(yīng)該是：

對(duì)患者健康危害最大

1消耗醫(yī)療資源最多

2住院時(shí)間最長(zhǎng)

3主要診斷選擇原則3、該診斷可以包括疾病,損傷,中毒,體征,癥狀,異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。舉例： 發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等

主要診斷選擇原則4、一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。舉例： 膽囊切除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)-先天性房間隔缺損

主要診斷選擇原則5、急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。舉例： 急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。主要診斷選擇原則6、擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其它診斷填寫，而不應(yīng)做為主要診斷。舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷。主要診斷選擇原則7、根據(jù)我國(guó)目前國(guó)情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。主要診斷選擇原則8、由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計(jì)劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷。舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，患者家屬?zèng)Q定暫不接受手術(shù)，出院時(shí)仍應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷，另在其它診斷寫明因病人家屬?zèng)Q定而未進(jìn)行操作。（如果醫(yī)師首頁(yè)未填，編碼員應(yīng)翻閱病歷查找未做手術(shù)原因，并編碼Z53）主要診診斷選選擇原原則9、當(dāng)當(dāng)癥狀狀、體體征和和不確確定情情況有有相關(guān)關(guān)的明明確診診斷時(shí)時(shí)，ICD-10臨臨床版版18章中中的癥癥狀、、體征征和不不確定定情況況不能能用做做主要要診斷斷。舉例：：蛋白尿尿-慢慢性膜膜性腎腎小球球腎炎炎發(fā)熱-紅斑斑狼瘡瘡主要診診斷選選擇原原則10、、除非非醫(yī)師師有其其它特特殊說(shuō)說(shuō)明，，當(dāng)2個(gè)或或2個(gè)個(gè)以上上相互互關(guān)聯(lián)聯(lián)的情情況（（如：：疾病病在同同一個(gè)個(gè)ICD-10-臨臨床版版章節(jié)節(jié)或明明顯與與某一一個(gè)疾疾病有有聯(lián)系系）都都可能能符合合定義義時(shí)，，每一一個(gè)都都可以以做為為主要要診斷斷。（（參照照2））舉例：：先天性性二尖尖瓣裂裂、先天性性主動(dòng)動(dòng)脈瓣瓣脫垂垂同在Q23主動(dòng)動(dòng)脈瓣瓣和二二尖瓣瓣先天天畸形形中。。主要診診斷選選擇原原則11、、少數(shù)數(shù)情況況下，，通過(guò)過(guò)住院院診斷斷、病病情檢檢查、、和/或提提供的的治療療，確確定的的2個(gè)個(gè)或2個(gè)以以上診診斷同同樣符符合主主要診診斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，，其它它的編編碼指指南無(wú)無(wú)法提提供參參考時(shí)時(shí)，任任何一一個(gè)均均可做做為主主要診診斷。。（參參照2）舉例：：診斷：：操操作作：充血性性心臟臟病潰潰瘍瘍清瘡瘡術(shù)慢性足足部潰潰瘍潰潰瘍瘍每天天大換換藥慢性氣氣道阻阻塞糖尿病病醫(yī)師應(yīng)應(yīng)根據(jù)據(jù)臨床床情況況提供供主要要診斷斷主要診診斷選選擇原原則12、、極少少情況況下，，會(huì)有有2個(gè)個(gè)或2個(gè)以以上對(duì)對(duì)比的的疾病病診斷斷，如如：不不是……就是是…（（或類類似名名稱）），如如果診診斷都都可能能，應(yīng)應(yīng)根據(jù)據(jù)住院院時(shí)情情況具具體分分析填填寫更更主要要的診診斷；；如果果未進(jìn)進(jìn)一步步查明明哪個(gè)個(gè)是更更主要要的，，每一一個(gè)診診斷均均可做做為主主要診診斷。。舉例例：：膽囊囊息息肉肉？？膽囊囊肉肉芽芽腫腫？？膽囊囊惡惡性性腫腫瘤瘤？？主要要診診斷斷選選擇擇原原則則13、、當(dāng)當(dāng)有有對(duì)對(duì)比比診診斷斷后后的的臨臨床床癥癥狀狀時(shí)時(shí)，，優(yōu)優(yōu)先先選選擇擇臨臨床床癥癥狀狀做做主主要要診診斷斷。。對(duì)對(duì)比比的的診診斷斷做做為為其其他他診診斷斷編編碼碼。。舉例例：：臨床床診診斷斷：：結(jié)結(jié)腸腸憩憩室室炎炎？？潰瘍瘍性性結(jié)結(jié)腸腸炎炎？？缺鐵鐵性性貧貧血血主要要診診斷斷：：缺缺鐵鐵性性貧貧血血其它它診診斷斷：：結(jié)結(jié)腸腸憩憩室室炎炎？？潰瘍瘍性性結(jié)結(jié)腸腸炎炎？？主要要診診斷斷選選擇擇原原則則14、、當(dāng)當(dāng)住住院院是是為為了了治治療療手手術(shù)術(shù)和和其其它它治治療療的的并并發(fā)發(fā)癥癥時(shí)時(shí)，，該該并并發(fā)發(fā)癥癥做做為為主主要要診診斷斷。。當(dāng)當(dāng)該該并并發(fā)發(fā)癥癥被被編編在在T80-T88系列列時(shí)時(shí)，，由由于于編編碼碼在在描描述述并并發(fā)發(fā)癥癥方方面面缺缺少少必必要要的的特特性性，，需需要要另另編編碼碼指指定定的的并并發(fā)發(fā)癥癥。。舉例例：：切口口脂脂肪肪液液化化（（T81.4132）胃術(shù)術(shù)后后（（Z98.8108））胃腸腸道道術(shù)術(shù)后后并并發(fā)發(fā)癥癥（（Y83.903））（（外外部部原原因因））主要要診診斷斷選選擇擇原原則則15、、如如果果出出院院時(shí)時(shí)診診斷斷仍仍為為““可可疑疑””的的不不確確定定診診斷斷，，則則按按照照確確定定的的診診斷斷編編碼碼。。（（這這是是基基于于病病情情的的診診斷斷性性檢檢查查、、進(jìn)進(jìn)一一步步病病情情檢檢查查或或觀觀察察的的安安排排、、最最初初的的治治療療方方法法都都與與建建立立的的診診斷斷的的診診治治極極為為近近似似。。））舉例例：：急性性膽膽囊囊炎炎？？按照照急急性性膽膽囊囊炎炎編編碼碼（可可疑疑急急性性膽膽囊囊炎炎入入院院，，并并依依照照急急性性膽膽囊囊炎炎給給予予相相應(yīng)應(yīng)的的檢檢查查、、檢檢驗(yàn)驗(yàn)和和治治療療））主要要診診斷斷選選擇擇原原則則16、從從留觀室室入院：：⑴留觀后后入院：：當(dāng)患者因因?yàn)槟硞€(gè)個(gè)醫(yī)療問(wèn)問(wèn)題被留留觀，并并隨即因因此入住住同一醫(yī)醫(yī)院。主主要診斷斷就是導(dǎo)導(dǎo)致患者者來(lái)院留留觀的醫(yī)醫(yī)療問(wèn)題題。舉例：患者因上上消化道道出血，，食管靜靜脈曲張張（食管靜靜脈曲張張破裂出出血I85.001））急診留觀后后入院，主主要診斷仍仍選擇食管管靜脈曲張張破裂出血血。主要診斷選選擇原則16、從留留觀室入院院：⑵從門診術(shù)術(shù)后觀察室室入院：當(dāng)患者門診診術(shù)后，在在觀察室監(jiān)監(jiān)測(cè)某種情情況（或并并發(fā)癥）繼繼而入住同同一院，應(yīng)應(yīng)根據(jù)主要要診斷定義義填寫主要要診斷。舉例：拔牙術(shù)-監(jiān)監(jiān)測(cè)心臟情情況頸部淋巴結(jié)結(jié)活組織檢檢查-監(jiān)測(cè)測(cè)出血情況況主要診斷選選擇原則17、當(dāng)患患者在門診診手術(shù)室接接受手術(shù)，，并且繼而而入住同一一醫(yī)院做為為住院病人人時(shí)，要遵遵從下列原原則選擇主主要診斷：：⑴如果因并并發(fā)癥入院院，則并發(fā)發(fā)癥為主要要診斷。舉例：鎖骨上淋巴巴結(jié)活組織織檢查-術(shù)術(shù)后出血、、氣胸主要診斷選選擇原則17、當(dāng)患患者在門診診手術(shù)室接接受手術(shù)，，并且繼而而入住同一一醫(yī)院做為為住院病人人時(shí)，要遵遵從下列原原則選擇主主要診斷：：⑵如果無(wú)并并發(fā)癥或其其它問(wèn)題，，門診手術(shù)術(shù)的原因?yàn)闉橹饕\斷斷。舉例：頸部淋巴結(jié)結(jié)活組織檢檢查-頸部部淋巴結(jié)繼繼發(fā)惡性腫腫瘤、慢性性頸淋巴結(jié)結(jié)炎……主要診斷選選擇原則17、當(dāng)患患者在門診診手術(shù)室接接受手術(shù)，，并且繼而而入住同一一醫(yī)院做為為住院病人人時(shí)，要遵遵從下列原原則選擇主主要診斷：：⑶如果住院院的原因是是與門診手手術(shù)無(wú)關(guān)的的另外原因因，這個(gè)另另外原因?yàn)闉橹饕\斷斷。舉例：白內(nèi)障摘除除術(shù)-膽囊囊結(jié)石伴慢慢性膽囊炎炎主要診斷選選擇原則18、多部部位燒傷，，以燒傷程程度最嚴(yán)重重部位的診診斷為主要要診斷。舉例：頭部和頸部部三度燒傷傷胸壁二度燒燒傷上肢一度燒燒傷主要診斷選選擇原則19、多部部位損傷，，以最嚴(yán)重重?fù)p傷的診診斷為主要要診斷。舉例：主要診斷：：脾破裂其它診斷：：小腸破裂裂骨盆骨折主要診斷選選擇原則20、中毒毒，以中毒毒診斷為主主要診斷，，臨床表現(xiàn)現(xiàn)為其它診診斷。如果果有藥物濫濫用或藥物物依賴的診診斷，應(yīng)寫寫入其它診診斷。舉例：可卡因過(guò)量量引起的昏昏迷主要診斷：：可卡因中中毒（T40.501）其它診斷：：昏迷（R40.201）可卡因依賴賴綜合征（（F14.201)主要診斷選選擇原則21、產(chǎn)科科的主要診診斷是指產(chǎn)產(chǎn)科的主要要并發(fā)癥或或伴隨疾病病。舉例1：臨床診斷：： 宮內(nèi)孕孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（（剖宮產(chǎn)））前置胎盤失血性休克克DIC主要診斷：： 前置胎胎盤伴出血血其它診斷：： 宮內(nèi)孕孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖剖宮產(chǎn)）失血性休克克播散性血管管內(nèi)凝血主要診斷選選擇原則21、產(chǎn)科科的主要診診斷是指產(chǎn)產(chǎn)科的主要要并發(fā)癥或或伴隨疾病病。舉例2：臨床診斷：：宮內(nèi)妊娠娠37周G1P1手術(shù)產(chǎn)LSA臀位（完全全臀）主要診斷：：臀位（完完全臀）其它診斷：：宮內(nèi)妊娠娠37周G1P1手術(shù)產(chǎn)LSA主要診斷選選擇原則22、腫瘤瘤：⑴當(dāng)治療是是針對(duì)惡性性腫瘤時(shí)，，惡性腫瘤瘤即為主要要診斷。⑵當(dāng)對(duì)惡性性腫瘤進(jìn)行行放療或化化療時(shí)，惡惡性腫瘤放放療或化療療即為主要要診斷。⑶當(dāng)對(duì)惡性性腫瘤進(jìn)行行外科手術(shù)術(shù)切除（包包括原發(fā)部部位或繼發(fā)發(fā)部位），，并做術(shù)前前、后放療療或化療時(shí)時(shí)，以惡性性腫瘤為主主要診斷。。主要診斷選選擇原則22、腫瘤瘤：⑷即使患者者做了放療療或化療，，但是住院院的目的是是為了確定定腫瘤范圍圍、惡性程程度、或是是為了進(jìn)行行某些操作作（如：穿穿刺活檢等等），主要要診斷仍選選擇原發(fā)（（或繼發(fā)））部位的惡惡性腫瘤。。⑸當(dāng)治療是是針對(duì)繼發(fā)發(fā)部位的惡惡性腫瘤時(shí)時(shí)，即使原原發(fā)腫瘤依依然存在，，仍以繼發(fā)發(fā)部位的惡惡性腫瘤為為主要診斷斷。⑹當(dāng)只是針針對(duì)惡性腫腫瘤或/和和為治療惡惡性腫瘤所所造成并發(fā)發(fā)癥的進(jìn)行行治療時(shí)，，該并發(fā)癥癥即為主要要診斷，惡惡性腫瘤做做為其他診診斷首選。。其它診斷的的概念其它診斷定定義：住院時(shí)并存存的、后來(lái)來(lái)發(fā)生的、、或是影響響所接受的的治療和/或住院時(shí)時(shí)間的情況況。其它診斷是是指除主要要診斷及醫(yī)醫(yī)院感染名名稱以外的的診斷，包包括并發(fā)癥癥和伴隨癥癥。并發(fā)癥：指與主要要疾病存在在因果關(guān)系系，主要疾疾病直接引引起的病癥癥。伴隨癥：指與主要要疾病和并并發(fā)癥非直直接相關(guān)的的另外一種種疾病。但但對(duì)本次醫(yī)醫(yī)療過(guò)程有有一定影響響。其它診斷填填寫原則1、填寫其其它診斷時(shí)時(shí)，應(yīng)先填填寫并發(fā)癥癥，再填寫寫伴隨癥。。2、在填寫寫并發(fā)癥及及伴隨癥時(shí)時(shí)，應(yīng)按照照疾病的嚴(yán)嚴(yán)重程度由由重至輕的的順序填寫寫。3、患者既既往發(fā)生的的病癥及治治療情況，，對(duì)本次入入院主要疾疾病和并發(fā)發(fā)癥的診斷斷、治療及及預(yù)后有影影響的（臨床評(píng)估；；治療處理理；診斷性性操作；增增加護(hù)理量量和/或監(jiān)監(jiān)測(cè)），應(yīng)視為為伴隨癥填填寫在病案案首頁(yè)其它它診斷欄目目?jī)?nèi)。其它診斷填填寫原則舉例：未進(jìn)進(jìn)行特殊治治療的慢性性?。ㄈ纾海郝宰枞苑尾。?，雖然未未做特殊治治療，但其其需要評(píng)估估和監(jiān)測(cè)。。判斷方法：：病情嚴(yán)重重度是否使用或或考慮使用用不同的檢檢查方法增加了護(hù)理理量對(duì)其進(jìn)行了了診斷或治治療需要密切觀觀察導(dǎo)致護(hù)理計(jì)計(jì)劃變更其它診斷填填寫原則4、如果既既往史或家家族史對(duì)本本次治療有有影響時(shí)，，ICD-10編碼碼Z80-Z87對(duì)應(yīng)的病史史可以作為為其它診斷斷5、除非有有明確臨床床意義，異異常所見(jiàn)（（實(shí)驗(yàn)室、、X-RAY、病理理或其他診診斷結(jié)果））無(wú)需編碼碼。如果針針對(duì)該臨床床所見(jiàn)異常常又做其它它檢查評(píng)估估它或常規(guī)規(guī)處理，該該異常所見(jiàn)見(jiàn)則應(yīng)該寫寫入其它診診斷。6、如果出出院時(shí)診斷斷仍為“可可疑”的不不確定診斷斷，則按照照確定的診診斷編碼。。9、靜夜四無(wú)鄰鄰，荒居舊業(yè)業(yè)貧。。1月-231月-23Saturday,January7,202310、雨中黃葉樹(shù)樹(shù)，燈下白頭頭人。。17:19:0217:19:0217:191/7/20235:19:02PM11、以以我我獨(dú)獨(dú)沈沈久久，，愧愧君君相相見(jiàn)見(jiàn)頻頻。。。。1月月-2317:19:0217:19Jan-2307-Jan-2312、故人江江海別，，幾度隔隔山川。。。17:19:0217:19:0217:19Saturday,January7,202313、乍見(jiàn)翻疑疑夢(mèng)，相悲悲各問(wèn)年。。。1月-231月-2317:19:0217:19:02January7,202314、他鄉(xiāng)鄉(xiāng)生白白發(fā)，，舊國(guó)國(guó)見(jiàn)青青山。。。07一一月月20235:19:02下下午午17:19:021月月-2315、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。一月235:19下下午1月-2317:19January7,202316、行動(dòng)動(dòng)出成成果，，工作作出財(cái)財(cái)富。。。2023/1/717:19:0217:19:0207January202317、做前前，能能夠環(huán)環(huán)視四四周；；做時(shí)時(shí)，你你只能能或者者最好好沿著著以腳腳為起起點(diǎn)的的射線線向前前。。。5:19:02下下午5:19下下午午17:19:021月-239、沒(méi)有失敗，，只有暫時(shí)停停止成功！。。1月-231月-23Saturday,January7,202310、很很多多事事情情努努力力了了未未必必有有結(jié)結(jié)果果，，但但是是不不努努力力卻卻什什么么改改變變也也沒(méi)沒(méi)有有。。。。17:19:0317:19:0317:191/7/20235:19:03PM11、成功就就是日復(fù)復(fù)一日那那一點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)小小努努力的積積累。。。1月-2317:19:0317:19Jan-2307-Jan-2312、世世間間成成事事，，不不求求其其絕絕對(duì)對(duì)圓圓滿滿，，留留一一份份不不足足，，可可得得無(wú)無(wú)限限完完美美。。。。17:19:0317:19:0317:19Saturday,January7,202313、不知香積寺寺，數(shù)里入云云峰。。1月-231月-2317:19:0317:19:03January7,202314、意志堅(jiān)強(qiáng)強(qiáng)的人能把把世界放在在手中像泥泥塊一樣任任意揉捏。。07一月月20235:19:03下下午17:19:031月-2315、楚塞三湘接接，荊門九派派通。。。一月235:19下下午1月-2317:19January7,202316、少年年十五五二十十時(shí)，，步行行奪得得胡馬馬騎。。。2023/1/717:19:0317:19:0307January202317、空山新雨雨后，天氣氣晚來(lái)秋。。。5:19:03下下午5:19下下午17:19:031月-239、楊柳散和和風(fēng)，青山山澹吾慮。。。1月-231月-23Saturday,January7,202310、閱閱讀讀一一切切好好書書如如同同和和過(guò)過(guò)去