呼吸機相關(guān)性肺炎中國指南解讀

呼吸機相關(guān)性肺炎(Ventilator-associated

pneumoniaVAP)ContentsVAP的治療5VAP的診斷標準2VAP的發(fā)病機制3VAP的預(yù)防措施4VAP的定義與流行病學(xué)1氣管插管或氣管切開新的肺實質(zhì)感染機械通氣48小時后撤機拔管48小時內(nèi)定義HAP：入院48小時以后發(fā)生的肺炎[1]ChinJInternMed,June2013,Vol.52,No.6[2]AmJRespirCritCareMed,2005,171:388~416分期早發(fā)VAP晚發(fā)VAP發(fā)病時間機械通氣≤4d機械通氣≥5d致病菌敏感菌（MSSA，肺炎鏈球菌等）MDR/XDR(MRSA、MDR-PA、MDR-AB)預(yù)后總體預(yù)后好病死率增加定義機械通氣時間延長5.4～14.5dICU留治時間延長6.1～17.6d住院時間延長11～12.5d美國：第二位的院內(nèi)感染經(jīng)濟損失25億美元

JosephNM，SistlaS，DuttaTK，eta1．Ventilator~associatedpneumonia：areview．EurJInternMed，2010，21：360-368流行病學(xué)流行病學(xué)VAP國外我國發(fā)病率

6~52%4.7~55.8%病死率14~50%19.4~51.6%ChinJInternMed,June2013,Vol.52,No.6VAP的診斷臨床診斷病原學(xué)診斷其它：感染生物標志物臨床診斷

臨床表現(xiàn)：(1)體溫>38℃或<36℃；(2)外周血白細胞計數(shù)>10×109/L或<4×109/L；(3)氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。(4)胸部X線影像可見新發(fā)生的或進展性的浸潤陰影--需除外肺出血、急性呼吸窘迫綜合征、肺不張、肺栓塞等疾病。

2/前三項+第4項

VAP的病原學(xué)診斷方法

氣道污染

侵入性開胸肺活檢經(jīng)胸肺穿刺吸引肺泡灌洗(BAL)保護性毛刷(PSB)氣管內(nèi)吸引(ETA)（取樣快，操作簡便）病原學(xué)診斷細菌培養(yǎng)

PSB：≥103CFU/mlBAL：≥104CFU/mlETA:≥105CFU/ml細菌涂片革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌。≥2％的白細胞內(nèi)有微生物吞噬為陽性標準1C1B其他診斷手段感染生物標志物PCT動態(tài)監(jiān)測CPIS評分量化評分—CPIS1C參數(shù)數(shù)值012＋1體溫，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白細胞，mm3

≥4000且≤11000<4000或>11000氣道分泌物少量中等大量膿性PaO2/FiO2，mmHg>240或存在ARDS≤240且無ARDS胸片無浸潤影彌漫性(或斑片狀)浸潤局灶性浸潤注：總分為10分，CPIS≥5分提示存在VAP(機械通氣情況下)LunaC,etal.CritCareMed,2003,31:676-82

CPIS在VAP診治中的應(yīng)用結(jié)果 CPIS組（n＝39)常規(guī)組（n＝42）P值抗菌藥物>3d28%97%0.0001抗菌藥物天數(shù)

3.0 9.80.0001平均抗菌藥物花費$259 $6400.0001耐藥/二重感染14％38％0.017ICU住院天數(shù)9.414.70.0430天病死率13%31%0.06Singhetal.AmJRespirCritCareMed2000,162:505-511VAP的發(fā)病機制與預(yù)防措施VAP的發(fā)病機制原因胃十二指腸定植菌逆行與移位上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌誤吸氣道防御機制受損機體免疫力下降抗酸劑的濫用醫(yī)務(wù)人員手的媒介傳播呼吸機管道的污染一、操作相關(guān)預(yù)防二、藥物預(yù)防三、器械相關(guān)預(yù)防四、集束化方案(ventilatorcarebundles，VCB)預(yù)防操作相關(guān)預(yù)防經(jīng)口插管聲門下分泌物引流抬高床頭(30-45°)鼻腸管營養(yǎng)-胃殘余量套囊壓力＞20mmH2O手衛(wèi)生口腔護理藥物預(yù)防消化道去污染(SDD)-口咽部去污染(SOD)通過清除患者消化道內(nèi)可能引起繼發(fā)感染的潛在病原體，達到預(yù)防嚴重呼吸道感染或血流感染。PTA-口服/涂抹口腔P：多粘菌素ET：妥布霉素A：兩性霉素B器械相關(guān)預(yù)防呼吸機的清潔與消毒（1B）無需定期更換呼吸回路(1A)密閉式吸痰裝置無須每日更換(1B)集束化方案(VCB)美國健康促進研究所（IHI）主要包括以下4點：1）抬高床頭；2）每日喚醒和評估能否脫機拔管；3）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；4）預(yù)防深靜脈血栓?？谇蛔o理、清除呼吸機回路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身等。1CVAP的治療一、初始經(jīng)驗性抗菌治療二、抗菌藥物目標性治療LunacM，AnljP，NiedenIlanMs，eta1．Appropriatenessanddelaytoinitiatetherapyinventilator-associatedpneumonia．EurRespirJ，2006，27：158—164．BakerAM，MeredithJw，changM，eta1．Bronchoscopicallyguidedmanagementofventilat-associatedpneumoniaintraumapatients．JBmnchology，2003，10：7—16．VAP初始抗感染治療懷疑VAP遲發(fā)性VAP或MDR危險因素否是使用窄譜抗生素治療使用廣譜抗生素治療ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416MDR感染的高危因素90天內(nèi)接受過抗菌藥物治療；本次住院＞5d；所在社區(qū)或醫(yī)院病房中存在耐藥菌高發(fā)；存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑制劑治療初始抗菌藥物經(jīng)驗性治療不伴有MDR感染因素：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌抗生素敏感的腸G－桿菌大腸埃希氏菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌

早發(fā)VAP可選藥物阿莫西林-克拉維酸鉀/氨芐西林-舒巴坦頭孢曲松/頭孢噻肟左氧氟沙星/莫西沙星/環(huán)丙沙星厄他培南初始抗菌藥物經(jīng)驗性治療存在MDR感染因素：上述病原菌

銅綠假單胞菌不動桿菌產(chǎn)ESBL+腸桿菌科

MRSA

晚發(fā)VAP可選藥物頭孢哌酮/頭孢他啶/頭孢吡肟頭孢哌酮-舒巴坦/哌拉西林/三唑巴坦亞胺培南/美羅培南G-耐藥菌：+喹諾酮/氨基糖苷G+耐藥菌：+萬古霉素/利奈唑胺VAP耐藥菌的抗生素選擇致病菌推薦級別推薦抗菌藥物多重耐藥銅綠假單胞菌1哌拉西林/三唑巴坦或碳青酶烯類+氨基糖苷類或氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星）2多粘菌素或粘菌素環(huán)丙沙星MRSA1萬古霉素或替考拉寧2利奈唑胺或替加環(huán)素多重耐藥不動桿菌1頭孢哌酮/舒巴坦/碳青酶烯類與/或替加環(huán)素2多粘菌素產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL大腸埃希菌1碳青酶烯類或替加環(huán)素2哌拉西林/三唑巴坦

VAP的目標治療ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-41648-72小時臨床改善尋找其他致病菌,并發(fā)癥,其他診斷或其他感染灶調(diào)整抗生素,尋找其他致病菌,并發(fā)癥,其他診斷或其他感染灶考慮停用抗生素如可能抗生素降階梯,治療7-8天后再次評估培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性否是培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性VAP：8天療程是否可行？結(jié)局指標8天療程組15天療程組P28天病死率18.8%17.2%>0.05復(fù)發(fā)感染率28.9%26.0%>0.05無抗菌藥物天數(shù)13.18.7<0.001多藥