婦科常見合并癥處理

婦科常見合并癥糖尿病高血壓血液系統(tǒng)肝腎功能不全糖尿病定義糖尿病是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用的缺陷，引起碳水化合物、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。久病可引起多系統(tǒng)損害，病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂。糖尿病診斷糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血漿葡萄糖（FBG）水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT試驗(yàn)中，2hPG糖水平≥11.1mmol/L注：需再測(cè)一次，予以證實(shí)，診斷才成立

糖尿病患者血糖控制與手術(shù)預(yù)后手術(shù)患者血糖控制不良代謝紊亂急慢性并發(fā)癥易感染高10倍左右抵抗力減低組織修復(fù)能力差手術(shù)復(fù)雜性增加手術(shù)并發(fā)癥多風(fēng)險(xiǎn)大住院期延長(zhǎng)死亡率高5倍左右手術(shù)對(duì)糖尿病患者的影響正常人每天需100－125g外源性葡萄糖圍手術(shù)期禁食或沒有及時(shí)補(bǔ)充GLU導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪分解升糖激素、細(xì)胞因子等刺激脂肪分解應(yīng)激、失血、麻醉及術(shù)后用藥使原來(lái)處于邊緣狀態(tài)的心腎功能失代償

腸道及中大型手術(shù)的圍手術(shù)期禁食手術(shù)前對(duì)血糖的嚴(yán)格控制要求麻醉導(dǎo)致對(duì)低血糖反應(yīng)性降低胰島素劑量未及時(shí)調(diào)整糖尿病酮癥傾向死亡率增加低血糖發(fā)生增加術(shù)前準(zhǔn)備1.術(shù)前詳細(xì)地向患者講解手術(shù)的必要性、目的及步驟，并要應(yīng)用胰島素。消除其心理負(fù)擔(dān)，以協(xié)助治療。2.飲食上應(yīng)保證能量攝人要足。飲食控制是糖尿病患者的一項(xiàng)重要的治療措施。護(hù)士要指導(dǎo)患者掌握血糖、尿糖、體重的自我監(jiān)測(cè)方法，估計(jì)出每天所需的攝人總熱量，合理安排飲食。一般按早、中、晚分別1／5、2／5、2／5的比例，定時(shí)定量進(jìn)食。主要以蔬菜為主，控制主食，還要控制魚、肉、蛋、油等副食的攝人?；颊呷缬叙囸I感，可增加蔬菜食用量，采用低鹽飲食。有腎病的患者應(yīng)補(bǔ)充富含不飽和氨基酸的優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白。3.術(shù)前測(cè)定空腹和餐后血糖，并測(cè)鈉鉀等電解質(zhì)、肌酐、尿素氮、尿糖、尿酮體、尿蛋白等，并行ECG、眼底檢查。以判定是否伴糖尿病，其病情程度和并發(fā)性反應(yīng)的發(fā)生情況。糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒者，應(yīng)給予補(bǔ)液、小劑量胰島素，并改善電解質(zhì)的紊亂等。治療至酮體轉(zhuǎn)陰。為提高耐受手術(shù)的能力，應(yīng)控制高血壓、改善冠心病心肌缺血，糾正心力衰竭。并發(fā)視網(wǎng)膜眼底有新生血管和新鮮出血者，可先行激光治療，以避免術(shù)中血液肝素化，誘發(fā)視網(wǎng)膜剝脫等。血糖控制控制血糖的目的：不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝，有利于傷口愈合；

不影響白細(xì)胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率；控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失；麻醉和術(shù)中用藥時(shí)不引起低血糖；血糖控制糖尿病患者術(shù)前的血糖要求術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化擇期手術(shù)一般在7.8-10mmol/L范圍內(nèi)為宜急診手術(shù)宜控制在14mmol/L以下眼部手術(shù)宜正常5.8-6.7mmol/L空腹血糖＞10mmol/L，或隨機(jī)血糖＞13.9mmol/L，或糖化血紅蛋白（HbA1c）水平＞9%，則建議推遲非急診手術(shù)。酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)1.密切觀察呼吸、脈搏、血壓等生命征變化，及時(shí)清除呼吸道分泌物。2.術(shù)前應(yīng)將空腹血糖控制7．2～8．9mmol／L時(shí)，術(shù)中補(bǔ)液可用5％～10％葡萄糖液加胰島素；若術(shù)前準(zhǔn)備不充分或術(shù)日血糖>13．9mmol／L則可用生理鹽水或林格氏液加胰島素。3.注意術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格控制胰島素劑量，避免術(shù)中出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。一般以0．3～0．5單位胰島素中和1g葡萄糖。術(shù)中護(hù)理1.心電監(jiān)測(cè)心率和心律，術(shù)后心率應(yīng)保持在80～100次／min。如出現(xiàn)Kussmaul呼吸應(yīng)考慮到糖尿病酮癥酸中毒，要測(cè)量血糖水平等。末梢微循環(huán)狀況可反映周圍血管的順應(yīng)性。如糖尿病并發(fā)周圍血管病變，則會(huì)出現(xiàn)末梢血液循環(huán)欠佳，應(yīng)用擴(kuò)張血管的血管活性藥物。2.在術(shù)后的禁食期間，應(yīng)攝入葡萄糖150～200g／d。糖跟胰島素的比例為f3～5)：1，同時(shí)亦應(yīng)補(bǔ)充維生素和電解質(zhì)。必要時(shí)可加用白蛋白、脂肪乳、復(fù)方氨基酸等。應(yīng)給予流質(zhì)飲食，并逐漸地過渡到至正常飲食，這時(shí)胰島素改為皮下注射。胰島素應(yīng)逐漸減量，當(dāng)<20u／d時(shí)，可改為口服降糖藥。術(shù)后還應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖。3.術(shù)后血糖控制應(yīng)恰當(dāng)，如血糖過低則影響刀口愈合；血糖過高可使機(jī)體抗感染能力下降，容易引起刀口感染，進(jìn)而致使愈合延遲，甚至不愈合。糖尿病患者皮膚抵抗力較低，一旦破損易發(fā)生感染，傷口不易愈合，因此要保持皮膚的清潔，尤其是臥床的患者，應(yīng)每天用溫水擦浴，定時(shí)翻身，應(yīng)用氣墊床。防止壓瘡的發(fā)生。另外足部的皮膚也很重要，應(yīng)每晚用熱水泡腳，提高皮膚的抵抗力，并選擇棉織的襪子、舒適的鞋子，避免因創(chuàng)傷而引起感染甚至壞疽。有調(diào)查表明：壓瘡的發(fā)生率跟糖尿病成正比，因此術(shù)后患者應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，及時(shí)地測(cè)量背部皮溫，合理地使用氣墊。。術(shù)后護(hù)理高血壓血壓水平分類和定義

分類SBP（mmHg）DBP（mmHg）正常血壓＜120和＜80

正常高值血壓120-139和（或）80-89

高血壓≥140和（或）≥901級(jí)高血壓（輕度）140-159和（或）90-992級(jí)高血壓（中度）160-179和（或）100-1093級(jí)高血壓（重度）≥180和（或）≥110

單純收縮期高血壓≥140和＜90高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層其他風(fēng)險(xiǎn)因素和病史1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓無(wú)低危中危高危

1-2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危很高?！?個(gè)其他危險(xiǎn)因素高危高危很高危或靶器官損害臨床并發(fā)癥或糖尿病很高危很高危很高危1）增加術(shù)中和術(shù)后的出血量2）誘發(fā)或加重心肌缺血3）誘發(fā)或加重心功能不全4）誘發(fā)或加重腎功能不全5）增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率6）增加圍手術(shù)期死亡率圍手術(shù)期高血壓的危害監(jiān)測(cè)血壓。完善相關(guān)檢查。良好的血壓控制：﹙1﹚如高血壓由疼痛、緊張焦慮所引起，給予鎮(zhèn)痛、解釋安慰和鎮(zhèn)靜；﹙2﹚1級(jí)高血壓且不伴代謝紊亂或心血管系統(tǒng)異常，可不必作特殊處理；﹙3﹚2級(jí)高血壓及1級(jí)高血壓伴代謝紊亂或心血管系統(tǒng)異常，應(yīng)選用合適的降壓藥物，使血壓降至150/90mmHg以下，不需延期手術(shù)；﹙4﹚3級(jí)高血壓應(yīng)權(quán)衡延期手術(shù)的利弊再做決定。如原發(fā)病為危及生命的緊急狀態(tài)，應(yīng)立即手術(shù)，同時(shí)靜脈給予降壓藥物；如手術(shù)并非緊急，應(yīng)先行控制血壓，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但不要求降至正常后才作手術(shù)；﹙5﹚如出現(xiàn)高血壓急癥，通常需要靜脈給予降壓藥物，即刻目標(biāo)是30-60min內(nèi)使舒張壓降至110mmHg左右，或降低10%-15%，但不超過25%。如果患者可以耐受，應(yīng)在隨后的2-6h將血壓降至160/100mmHg。綜合干預(yù)多種危險(xiǎn)因素。心理護(hù)理，緩解緊張情緒。手術(shù)前保證充足睡眠。手術(shù)當(dāng)日晨6：00常規(guī)口服降壓藥。術(shù)前準(zhǔn)備心電血壓監(jiān)測(cè)。積極尋找并及時(shí)處理各種可能的原因：如疼痛（給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、加深麻醉及術(shù)者避免過度牽拉內(nèi)臟和刺激過重）；血容量過多（控制輸液量及速度，給予速尿）等。靜脈給予降壓藥物：如果經(jīng)上述處理，血壓仍高，可考慮靜脈使用降壓藥物，如硝酸甘油、硝普鈉、尼卡地平、艾司洛爾和烏拉地爾等。術(shù)中監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)血壓積極尋找并及時(shí)處理各種可能的原因：如緊張焦慮、疼痛（給予、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛）；血容量過多（控制輸液量及速度，給予速尿）、體溫過低（給予保暖）等。藥物降壓：如果經(jīng)上述處理，血壓仍高或高血壓患者，給予口服藥物降壓，如不能口服可以使用靜脈使用或舌下含服降壓藥物。延遲下床活動(dòng)，一般72h下床，防止血栓發(fā)生保持大便通暢，3天無(wú)大便給予1-2個(gè)開塞露塞肛。術(shù)后護(hù)理血液系統(tǒng)貧血血小