居民健康檔案各類表格

實用標(biāo)準(zhǔn)文案附件文檔大全文檔大全重性精神疾病患者個人信息補(bǔ)充表姓名： 編號□□□—□□□□□監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系監(jiān)護(hù)人住址監(jiān)護(hù)人電話轄區(qū)村（居）委會聯(lián)系人、電話知情同意1同意參加管理0不同意參加管理簽字： □簽字時間 年 月 日初次發(fā)病時間 年 月 日既往主要癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/口/口既往治療情況門診1未治 2間斷門診治療 3連續(xù)門診治療 口首次抗精神病藥治療時間 年一月一日住院曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？?次目前診斷情況診斷 確診醫(yī)院 確診日期 最近一次治療效果1痊愈 2好轉(zhuǎn) 3無變化4加重 口患病對家庭社會的影響1輕度滋事 次2肇事 次3肇禍 次4自傷 次5自殺未遂 次6無關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖 2關(guān)鎖 3關(guān)鎖已解除 口經(jīng)濟(jì)狀況1貧困，在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下2非貧困3不詳 口?？漆t(yī)生的意見（如果有請記錄）填表日期年月日醫(yī)生簽字

重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號□□□—□□□□□隨訪日期 年 月 日危險性0（0級）1（1級）2（2級）3（3級）4（4級）5（5級） 口目前癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/口/口自知力1自知力完全 2自知力不全3自知力缺失 口睡眠情況1良好2一般3較差 口飲食情況1良好2一般3較差 口社會功能情況個人生活料理1良好2一般3較差 口家務(wù)勞動1良好2一般3較差 口生產(chǎn)勞動及工作1良好2一般3較差 9此項不適用 口學(xué)習(xí)能力1良好2一般3較差 口社會人際交往1良好2一般3較差 口患病對家庭社會的影響1輕度滋事 次 2肇事 次 3肇禍 次4自傷 次 5自殺未遂 次 6無關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖 2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除 口住院情況0從未住院1目前正在住院2既往住院，現(xiàn)未住院□末次出院時間 年 月 日實驗室檢查1無2有 □服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥 口藥物不良反應(yīng)1無2有 □治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無變化4加重 口是否轉(zhuǎn)診1否2是轉(zhuǎn)診原因： □轉(zhuǎn)診至機(jī)構(gòu)及科室：用藥情況藥物1：用法：每日（月）次每次劑量 mg藥物2：用法：每日（月）次每次劑量 mg藥物3：用法：每日（月）次每次劑量 mg康復(fù)措施1生活勞動能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社