圍手術(shù)期內(nèi)科問題處理

圍手術(shù)期內(nèi)科問題處理第一頁，共三十五頁，2022年，8月28日常見的內(nèi)科疾病高血壓

糖尿病心臟病

肺部疾病肝臟疾病腎臟疾病腦血管疾病營養(yǎng)不良血小板減少血栓性疾病電解質(zhì)失常風(fēng)濕性疾病第二頁，共三十五頁，2022年，8月28日高血壓一般不主張大幅度降壓術(shù)前血壓控制目標：160/100mmHg以下老年血壓160/90mmHg左右通常不需治療需要系統(tǒng)治療：1、重度高血壓（舒張壓≥110mmHg）2、合并高血壓腦病3、心腎功能不全第三頁，共三十五頁，2022年，8月28日高血壓降壓藥一般應(yīng)持續(xù)治療至手術(shù)當天需手術(shù)前一周換用其他降壓藥

利血平：減弱心肌和血管對兒茶酚的反應(yīng)性，麻醉時導(dǎo)致心動過緩和低血壓難以控制的重度高血壓需急診手術(shù)、但未接受正規(guī)治療的高血壓靜滴硝普鈉，監(jiān)控血壓和心率，隨時調(diào)整藥量第四頁，共三十五頁，2022年，8月28日心臟病冠心病、心肌梗死

1、手術(shù)刺激誘發(fā)冠心病急性發(fā)作、加重心肌缺血，誘發(fā)心梗、心衰

2、術(shù)前內(nèi)科會診，評估心臟風(fēng)險指數(shù)

3、有心梗病史者，手術(shù)應(yīng)延遲至半年后第五頁，共三十五頁，2022年，8月28日心臟病瓣膜疾病癥狀嚴重的二尖瓣狹窄患者，應(yīng)先考慮內(nèi)科治療或手術(shù)矯正

瓣膜返流患者，如果心室功能正常，則手術(shù)耐受性較好第六頁，共三十五頁，2022年，8月28日心臟病心律失常合并器質(zhì)性心臟病其危險性增加

室上性快速心律失常、房顫：洋地黃/倍他樂克/維拉帕米

室性快速心律失常：利多卡因/胺碘酮

二度Ⅱ型三度房室傳導(dǎo)阻滯:必須手術(shù)時，最好術(shù)前安裝臨時起搏器，術(shù)前術(shù)中應(yīng)用異丙腎上腺素或阿托品。第七頁，共三十五頁，2022年，8月28日心臟病心力衰竭1.除非緊急，應(yīng)在心衰控制后施術(shù)2.洋地黃制劑可用至術(shù)前當天或作預(yù)防性用藥3.利尿劑/電解質(zhì)第八頁，共三十五頁，2022年，8月28日糖尿病糖尿病病人在整個圍手術(shù)期都處于應(yīng)激狀態(tài)，其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較無糖尿病者上升50%。糖尿病影響傷口愈合，感染并發(fā)癥增多，常伴發(fā)無癥狀的冠狀動脈疾患。對糖尿病人的術(shù)前評估包括糖尿病慢性并發(fā)癥(如心血管、腎疾病)和血糖控制情況第九頁，共三十五頁，2022年，8月28日糖尿病血糖增高情況：1、中小手術(shù)可以使血糖升高1.11mmol/L2、大手術(shù)可以使血糖升高2.45－4.48mmol/L3、麻醉劑可以使血糖升高0.55－2.75mmol/L第十頁，共三十五頁，2022年，8月28日糖尿病糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險的重要危險因素患者年齡＞65歲糖尿病病程超過5年空腹血糖＞13.9mmol/L合并心腦血管疾病或糖尿病腎病手術(shù)時間＞90min全身麻醉等第十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日糖尿病控制血糖的目的：不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝，有利于傷口愈合；

不影響白細胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率；控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失；麻醉和術(shù)中用藥時不引起低血糖；第十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日糖尿病糖尿病患者術(shù)前的血糖要求術(shù)前血糖濃度強調(diào)個體化擇期手術(shù)一般在8-10mmol/L范圍內(nèi)為宜急診手術(shù)宜控制在14mmol/L以下眼部手術(shù)宜正常5.8-6.7mmol/L空腹血糖＞10mmol/L，或隨機血糖＞13.9mmol/L，或糖化血紅蛋白（HbA1c）水平＞9%，則建議推遲非急診手術(shù)。酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)第十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日糖尿病血糖監(jiān)測空腹血糖

特指空腹8—12小時的血糖，可以反映人體胰島的基礎(chǔ)分泌功能，適用于診斷治療監(jiān)測的最基本點三餐前血糖三餐后2小時血糖人體血糖的最高點，可反映進餐對血糖的影響睡前血糖凌晨1—3時的血糖人體血糖的最低點，接受胰島素或磺脲類降糖藥患者，懷疑夜間低血糖者監(jiān)測第十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日糖尿病不同時期監(jiān)測血糖的意義:1.餐前半小時：利于發(fā)現(xiàn)低血糖2.餐后2小時：利于檢出高血糖3.夜間血糖監(jiān)測:有利于發(fā)現(xiàn)夜間低血糖和空腹高血糖，明確血糖波動的原因4.糖化血紅蛋白：糖化血紅蛋白能夠反映過去2～3個月血糖控制的平均水平，它不受偶爾一次血糖升高或降低的影響。第十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日肺部疾病術(shù)前評估1.胸片/肺功能/痰檢2.急性呼吸系統(tǒng)感染：擇期手術(shù)在炎癥控制后1-2周進行3.慢阻肺：術(shù)前3天抗生素治療4.哮喘：非發(fā)作期/血氣分析正常者/危險度低5.吸煙/超重：術(shù)后并發(fā)癥高4/2倍第十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日肺部疾病術(shù)前準備/術(shù)后處理1.戒煙/短期戒煙（術(shù)前48h）2.深呼吸/有效咳嗽訓(xùn)練3.控制感染/祛痰4.氧療5.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用第十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日腎臟疾病術(shù)前根據(jù)尿常規(guī)檢查及血肌酐、尿素氮測定結(jié)果可對腎功能損害程度作出判斷,腎功能損害輕度或中度患者對手術(shù)的耐受影響不大。術(shù)前補充血容量、糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡,避免使用腎毒性藥物,以使腎功能得以改善后,多能耐受一般手術(shù)。對重度腎功能損害的患者術(shù)前應(yīng)進行透析在內(nèi)的綜合治療,待紅細胞壓積達0.30以上,血漿蛋白60g/L以上,BUN<17.85mmol/L,肌酐<442.01mmol/L,血鉀<4.5mmol/L時,方可手術(shù)第十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日腎臟疾病標準：輕度損害：肌酐；24h肌酐清除率51-80ml/min(無需特殊處理）中度度損害：肌酐；24h肌酐清除率21-50ml/min(內(nèi)科治療）重度損害：肌酐；24h肌酐清除率＜20ml/min(術(shù)前透析）40歲以后，每10年肌酐清除率下降7-8ml/min，但有1/3的老年人血清肌酐保持在正常水平第十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日腎臟疾病術(shù)后急性腎衰危險因素1.原有腎臟疾病：慢性腎炎/腎綜/糖尿病腎病2.心衰3.休克/感染/腎毒藥物4.麻醉/體外循環(huán)/手術(shù)創(chuàng)傷5.心臟/主動脈/膽道/泌尿系手術(shù)第二十頁，共三十五頁，2022年，8月28日肝臟疾病Child-Pugh分級

項目1分2分3分

血清膽紅素(mg%)<2.02.0～3.0>3.0膽汁性肝硬變<4.04.0～10.0>10.0血漿白蛋白(g%)>3.52.8～3.5<2.8凝血酶原時間延長(s)1～44～6>6腹水

無

輕

重

腦病

無1～2度3～4度

A級5～6分，B級7～9分，C級10～15分第二十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日肝臟疾病一般來說，A級提示手術(shù)耐受力良好；B級則必須審慎選擇術(shù)式,限制手術(shù)范圍；C級手術(shù)耐受力差,除非急診,一般不宜手術(shù)治療。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)(舊稱谷丙轉(zhuǎn)氨酶)：

主要反映肝細胞損害及壞死的程度，但對于判定肝儲備功能則意義不大，即使肝萎縮嚴重，功能性肝細胞數(shù)下降，而無進一步肝壞死時，轉(zhuǎn)氨酶仍可維持正常。第二十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日血小板減少1.

PLT≥80×10*9/L：不易出血，無需特殊處理2.PLT50-79×10*9/L：術(shù)中根據(jù)需要補充全血

或血漿3.PLT≤50×10*9/L：術(shù)中輸血小板1-2U（相當于25×10*9/L，全血400-800ml，必要時用止血藥4.顱腦/眼/泌外手術(shù)：PLT≥100×10*9/L5.同時考慮血小板功能；PLT≤20×10*9/L：易出血第二十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日標題文字脾腫大和免疫反應(yīng)引起的血小板破壞，輸血小板難以奏效，不建議預(yù)防性輸入血小板；緊急情況下，藥物引起的血小板功能障礙，可給彌凝，輸血小板第二十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日血栓性疾病術(shù)前停用的藥物：術(shù)前7d停用阿司匹林，術(shù)前2～3d停用非甾醇類抗炎藥，術(shù)前10d停用抗血小板藥噻氯匹啶和氯吡格雷。術(shù)前5天停用華法林第二十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日標題文字根據(jù)血栓栓塞的危險程度可采取以下幾種方法：6.1.1血栓栓塞風(fēng)險較低的患者，可不采用橋接，停藥后術(shù)前INR可恢復(fù)到接近正常范圍（INR<1.5）。6.1.2中度血栓栓塞風(fēng)險的患者，術(shù)前應(yīng)用低劑量UFH5000U皮下注射或預(yù)防劑量的LMWH皮下注射，術(shù)后再開始低劑量UFH（或LMWH）與華法林重疊。第二十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日標題文字6.1.3具有高度血栓栓塞風(fēng)險的患者，當INR下降時（術(shù)前2日），開始全劑量UFH或LMWH治療。術(shù)前持續(xù)靜脈內(nèi)應(yīng)用UFH，至術(shù)前6小時停藥，或皮下注射UFH或LMWH，術(shù)前24小時停用。

6.1.4進行牙科操作的患者，可以用氨甲環(huán)酸，氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝藥物或術(shù)前2-3天停華法林。第二十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日標題文字6.1.5若INR>1.5但患者需要及早手術(shù)，可予患者口服小劑量（1-2mg）維生素K，使INR盡快恢復(fù)正常。

術(shù)后，根據(jù)手術(shù)出血的情況，在術(shù)后12-24小時重新開始肝素抗凝治療，出血風(fēng)險高的手術(shù)，可延遲到術(shù)后48-72小時再重新開始抗凝治療，并重新開始華法林治療。第二十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日腦血管疾病圍手術(shù)期腦卒中不常見，80％都發(fā)生在術(shù)后，與低血壓、房顫的心源性栓塞有關(guān)。近期有腦卒中病史者，手術(shù)至少推遲2周，最好6周進行。第二十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日風(fēng)濕性疾病病情穩(wěn)定的標準：每月1次檢測，連續(xù)3-6月ESR≤40mm/h術(shù)前兩周停用NSAID，包括小劑量阿司匹林停用免疫抑制劑第三十頁，共三十五頁，2022年，8月28日標題文字皮質(zhì)激素:垂體-腎上腺皮質(zhì)功能檢測

停用2年以上，可視為皮質(zhì)功能正常

停用不足1年，手術(shù)風(fēng)險較小，術(shù)前1天至術(shù)后3天可酌情予氫化可的松50mg，靜滴術(shù)前連續(xù)服用超過3年，應(yīng)維持治療劑量至術(shù)前第三十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日標題文字圍手術(shù)期方案如下：術(shù)前1-2天氫化可的松100mg靜滴術(shù)前當天氫化可的松100-200mg靜滴

地塞米松10-15mg靜滴術(shù)后第1-3天，氫化可的松100-200mg；

靜滴，之后逐漸減量至術(shù)前劑量。第三十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日營養(yǎng)不良白蛋白低于30g/L，或轉(zhuǎn)鐵蛋白低于0.15g/L,需營養(yǎng)支持。第三十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日低血鉀嚴重低鉀血癥的界定和特點低鉀血癥：血清鉀<3.5mmol/L。輕度低鉀血癥：血清鉀3.5~3.0mmol/L，癥狀甚少。中度低鉀血癥：血清鉀3.0~2.5mmol/L，多有癥狀。嚴重低鉀血癥：