醫(yī)?；鹂刭M(fèi)工作匯報(bào)(共4篇)

第第頁(yè)共17頁(yè)取得效果：銀川的點(diǎn)數(shù)法實(shí)施至今已經(jīng)有近3年時(shí)間，取得了初步成效。其一，參保人員有病能得到及時(shí)醫(yī)療，定點(diǎn)醫(yī)院推諉患者情況大大減少。因?yàn)獒t(yī)院只有接診醫(yī)保患者才能得到相應(yīng)的分值，否則得不到分值就分不到醫(yī)保支付的資金，所以定點(diǎn)醫(yī)院會(huì)按照病情收住患者。其二，費(fèi)用增速趨緩，基金運(yùn)行平穩(wěn)。一是控費(fèi)效果明顯，次均住院費(fèi)增幅趨緩。二是醫(yī)保基金實(shí)現(xiàn)了收支平衡。其三，助推分級(jí)診療，引導(dǎo)新的就醫(yī)秩序形成。根據(jù)病種分值設(shè)定和結(jié)算辦法的不同，對(duì)該下沉的疾病分值設(shè)定在低級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)間內(nèi)，醫(yī)院自發(fā)選擇自己服務(wù)最好的病種以求結(jié)余留用，各醫(yī)院按自身功能定位形成分級(jí)診療，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)。其四，個(gè)人自付降低，參保人利益得到保障。由于如果參?；颊呶催_(dá)到結(jié)算的下限，差額需要醫(yī)院補(bǔ)齊，醫(yī)院自身更有動(dòng)力使用醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品和項(xiàng)目，減少了患者個(gè)人自付費(fèi)用。其五，醫(yī)院自主管理意識(shí)增強(qiáng)，信息上傳規(guī)范。病種分值付費(fèi)方式要求定點(diǎn)醫(yī)院既要規(guī)范醫(yī)療，還要規(guī)范上傳疾病診斷等信息，因此，醫(yī)院自主規(guī)范管理的意識(shí)增強(qiáng)，信息上傳準(zhǔn)確率快速上升，也同時(shí)為醫(yī)保管理的發(fā)展提供了便利。其六，醫(yī)院收入不減或增加。由于控費(fèi)，醫(yī)院總收入增速會(huì)減緩，但是，由于醫(yī)?；鹩糜谧≡褐С龅目偙P子是年初預(yù)先確定的，只要醫(yī)院避免過(guò)度檢查、過(guò)度治療，以"高含金量分值"的費(fèi)用提供服務(wù)，成本雖然降低了，但醫(yī)院的純收入不會(huì)減少，甚至?xí)黾印、金華的病組點(diǎn)數(shù)法金華的病組點(diǎn)數(shù)法是一種DRGs與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合的支付方式。在總額預(yù)算下，主要住院醫(yī)療服務(wù)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)，長(zhǎng)期慢性病住院服務(wù)按床日付費(fèi)，復(fù)雜住院病例通過(guò)特病單議按項(xiàng)目付費(fèi)。這種付費(fèi)方式將病組、床日、項(xiàng)目等各種醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值以點(diǎn)數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)基金預(yù)算總額和醫(yī)療服務(wù)總點(diǎn)數(shù)確定每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按實(shí)際總點(diǎn)數(shù)價(jià)值進(jìn)行費(fèi)用撥付清算，就是以服務(wù)量乘以價(jià)值最后決定付費(fèi)。金華的醫(yī)保年度預(yù)算總額的制定首先要確定住院醫(yī)保基金支出增長(zhǎng)率，根據(jù)市區(qū)GDP、人頭增長(zhǎng)、CPI等因素，結(jié)合省醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制指標(biāo)，經(jīng)利益相關(guān)方協(xié)商談判確定；再根據(jù)上年住院醫(yī)保基金支出總額和增長(zhǎng)率來(lái)確定年度預(yù)算總額，其中包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)的報(bào)銷費(fèi)用，并且年度總預(yù)算不分解到每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是作為本市全部試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體預(yù)算來(lái)看待。對(duì)于病種分組的具體措施，金華采取的也不是單純的行政化手段推行，而是更加市場(chǎng)化手段的談判分組方式，根據(jù)美國(guó)的MS-DRGs、__的DRGs經(jīng)驗(yàn)和臨床專家團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本地實(shí)際情況先制定初步的分組，再與醫(yī)院談判，最終通過(guò)5輪溝通談判形成了595個(gè)疾病分組（年增加值至625個(gè)）。在結(jié)算時(shí)，金華目前均按照實(shí)際點(diǎn)數(shù)結(jié)算，結(jié)余的醫(yī)保資金醫(yī)院可以留用，而超過(guò)預(yù)算資金的部分則由醫(yī)院自行承擔(dān)。取得效果：其一，金華在分組談判后，建成了分組器、病案信息填報(bào)、病組反饋、基金結(jié)算等系統(tǒng)，實(shí)行信息化管理，各種數(shù)據(jù)更標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范；其二，從一年多的實(shí)踐結(jié)果來(lái)看，分組運(yùn)行平穩(wěn)，月分組數(shù)量波動(dòng)不大，而且醫(yī)院比較有積極性；其三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)控管理、績(jī)效提升。支付方式改革助力試點(diǎn)醫(yī)院提升質(zhì)控管理水平、病案編碼人員力量、病案質(zhì)量，促進(jìn)了臨床路徑管理應(yīng)用；同比實(shí)現(xiàn)增收，7家試點(diǎn)醫(yī)院同原付費(fèi)制度相比共實(shí)現(xiàn)增效節(jié)支收益3800余萬(wàn)元。其四，參保人員受益。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，實(shí)行病組點(diǎn)數(shù)法之后，分解住院減少，推諉重癥病人的情況也有所好轉(zhuǎn)，參?；颊咦载?fù)費(fèi)用下降，投訴減少，總體來(lái)說(shuō)參保人比較滿意。其五，醫(yī)保治理能力有效提升。預(yù)算控制機(jī)制更加精準(zhǔn)有效，基金支出增長(zhǎng)率下降平穩(wěn)可控，實(shí)現(xiàn)預(yù)算結(jié)余311萬(wàn)元，實(shí)際基金支出增長(zhǎng)率為7.11%。其六，分級(jí)診療有效推進(jìn)。基層、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量增速和收入增速均快于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，出現(xiàn)合理接診的趨勢(shì)。二、意義：1、總額控制就是控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的基礎(chǔ)性管理和支付工具，本質(zhì)上是對(duì)醫(yī)?；鸬念A(yù)算管理和約束，也就是根據(jù)醫(yī)?；鹗杖腩A(yù)算來(lái)分配可用的基金，使得基金收支保持預(yù)算平衡。2、總額控費(fèi)是醫(yī)保支付制度改革的基礎(chǔ)和必由之路，可以將醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制在醫(yī)?；鹂沙惺芊秶畠?nèi)。如果撇開總額控制，僅僅推動(dòng)住院按病種付費(fèi)（DRGs），很有可能會(huì)因?yàn)榭偟尼t(yī)療費(fèi)用得不到有效控制而最終無(wú)法推行下去。三、基本思路：1、實(shí)現(xiàn)總額控制的全面覆蓋。一是尚未實(shí)行總額控制的地區(qū)需要加快實(shí)施步伐，盡快實(shí)現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋；二是將總額控制從職工醫(yī)保擴(kuò)展到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)制度的全覆蓋；三是將總額控制的實(shí)施范圍從住院延伸至門診，實(shí)現(xiàn)所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和費(fèi)用的全覆蓋；四是在全面實(shí)行醫(yī)?；鹂傤~控制的同時(shí)，進(jìn)一步全面實(shí)行醫(yī)療總費(fèi)用的總額控制，通過(guò)后者來(lái)有效控制個(gè)人自付的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2、加快從粗放型總額控制向精細(xì)型總額控制下復(fù)合式支付過(guò)渡。一是建立精細(xì)化總額控制管理辦法，更加科學(xué)合理地確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)；研究確定更為精細(xì)的監(jiān)督考核指標(biāo)，有效約束總額控制存在的弊端和問題。二是完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制，以數(shù)據(jù)共享為基礎(chǔ)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床專家就總額預(yù)算分配辦法、疾病分類和權(quán)重、監(jiān)管考核指標(biāo)及閾值、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)辦法等進(jìn)行平等、充分地協(xié)商，努力達(dá)成一致。三是在實(shí)施總額控制的基礎(chǔ)上，大力推進(jìn)復(fù)合式支付方式改革。3、長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，在全面分類（住院、門診）總額控制基礎(chǔ)上，實(shí)行住院和門診大病以點(diǎn)數(shù)法為基礎(chǔ)的全面按病種付費(fèi)（DRGs）、普通門診按人頭付費(fèi)，將是醫(yī)保支付制度改革的目標(biāo)。第4篇：某醫(yī)院醫(yī)保控費(fèi)責(zé)任書XXX甲方：XXX醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)保工作考核相關(guān)責(zé)任書乙方：科為進(jìn)一步健全并完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度和醫(yī)療費(fèi)用控制制度，嚴(yán)格遵循合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，切實(shí)保障參保人民的基本醫(yī)療需要，根據(jù)XX市社會(huì)醫(yī)療（工傷、生育）保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議（A級(jí)）、XX市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算暫行辦法（XXXXXX號(hào)）關(guān)于調(diào)整XX年基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用控制指標(biāo)和聲譽(yù)保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)的通知、（XXXX號(hào)），結(jié)合本院的實(shí)際情況，特制定我院醫(yī)保工作相關(guān)考核責(zé)任書。具體考核細(xì)則如下：1、熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策，自覺履行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議和規(guī)定。對(duì)參保人員認(rèn)真宣傳和解釋醫(yī)療保險(xiǎn)政策。2、臨床醫(yī)師應(yīng)執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，不推諉、拒收參保人員，不誘導(dǎo)參保病人住院，不以各種借口要求參保人員提前或延遲出院。接診參保人員時(shí)，仔細(xì)查驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證，杜絕冒名門診。對(duì)收治的住院參保人員，嚴(yán)格執(zhí)行住院即訪制度，防止冒名住院、空床住院和掛床住院，并將參保人員的醫(yī)保證歷集中保管，復(fù)印參保人員的身份證并粘貼病歷中以備查用。參保人員急診入院未能及時(shí)劃卡的，提醒其24小時(shí)內(nèi)劃卡住院。3、臨床醫(yī)師應(yīng)堅(jiān)持"因病施治"原則，嚴(yán)格執(zhí)行藥物目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行處方管理辦法，不開大處方，不濫檢查，不濫用或超范圍使用抗菌藥物，不超劑量開藥（急性疾病3-5天量、慢性疾病7-10天量；需要長(zhǎng)期服藥的慢性病、特殊病可延長(zhǎng)至30天量，中藥煎劑則最多不超過(guò)15劑，而且必須注明理由）。4、收治明確或疑似犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、非法墮胎、食用經(jīng)營(yíng)企業(yè)食品發(fā)生的食物中毒和集體性食物中毒以及工傷、交通事故等的參保人員時(shí)，仔細(xì)詢問病史，詳細(xì)并如實(shí)做好醫(yī)療記錄，形成病案，不得篡改、銷毀、轉(zhuǎn)移病案。5、規(guī)范書寫醫(yī)療保險(xiǎn)專用病歷，保證病歷、處方、醫(yī)囑、藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、價(jià)格、收費(fèi)、清單、票據(jù)對(duì)應(yīng)一致。6、為參保人員使用需要個(gè)人全部或部分負(fù)擔(dān)的藥品、特殊醫(yī)用材料和診療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)書面告知患者或其家屬并簽字同意。7、嚴(yán)格執(zhí)行XXX醫(yī)院XXXX年醫(yī)?？刭M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)人均住院費(fèi)用不超過(guò)，而確需繼續(xù)治療，實(shí)行審批制度，須報(bào)醫(yī)務(wù)科，經(jīng)審批后，方可繼續(xù)治療，若未經(jīng)審批，將按照相關(guān)條款處理。對(duì)醫(yī)保超標(biāo)費(fèi)用，按照XXX醫(yī)院綜合目標(biāo)考