護理風險管理與患者安全

護理風險管理與患者安全首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院李惠聰一、護理風險管理的概述（一）相關概念.風險通俗地講，風險就是發(fā)生不幸事件的概率。換句話說，風險是指一個事件產(chǎn)生我們所不希望的后果的可能性。.護理風險護理風險是指護理人員在臨床護理過程中，可能導致患者及護理人員本身發(fā)生的護理目的之外的不良事件。它是一種職業(yè)風險，即從事醫(yī)療護理服務職業(yè)，具有一定的發(fā)生頻率并由該職業(yè)者承受的風險，包括經(jīng)濟風險、技術風險、法律風險、人身安全風險等。有護理研究者認為護理安全與護理風險有因果關系，護理風險意識低，護理風險系數(shù)高，護理安全系數(shù)低；反之，護理安全系數(shù)就高，護理安全保障可靠性大。因此，護理管理者要確保護理安全必須首先提高護理人員護理風險意識。.護理風險管理護理風險管理是指醫(yī)院有組織、有系統(tǒng)地消除或減少護理風險的危害和經(jīng)濟損失。它是一種通過對患者、護理人員可能產(chǎn)生的潛在的風險進行識別、評估，并采取正確決策把風險減至最低的管理過程。風險管理的本質(zhì)是安全性。在醫(yī)院的安全性方面，其定義是讓人與災害的接觸降至極小的程度，首先要防止的是人身的物理損害（如感染、傷害、失誤）。因此，風險管理計劃整體的基礎就是安全性。

醫(yī)療護理風險管理不容忽視，風險管理已成為現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)營管理不可缺少的重要組成部分。因此，在醫(yī)療護理實踐中正確認知管理醫(yī)療護理風險，提高醫(yī)療護理質(zhì)量，解除醫(yī)院和醫(yī)務人員的后顧之憂已成為亟待解決的問題。對預期或潛在的醫(yī)療風險能夠做出評估并將評估產(chǎn)出的有關風險告知患者。（二）護理風險產(chǎn)生的原因.來自患者本身的風險（1）護理風險很大程度來自患者本身，包括患者的身體健康因素（抵抗病痛、創(chuàng)傷的能力）、人體解剖因素（組織、器官結構的變異）、心臟疾病綜合因素（是否有其他疾病及合并癥、并發(fā)癥）等，都會影響到醫(yī)療、護理行為的成功與效果。（2）由于患者和家屬缺少相關醫(yī)學知識，對疾病轉(zhuǎn)歸的期望值過高，不能正確認識疾病的不良后果、并發(fā)癥及醫(yī)療意外，常常引起糾紛。（3）患者對醫(yī)護質(zhì)量不滿意，希望付了醫(yī)療費就應得到更好的服務，如事與愿違，患者內(nèi)心難以平衡和接受。（4）慢性病晚期患者住院時間長，治療效果差，擔心自己病情，難免積怨?jié)M腹，會與醫(yī)護人員發(fā)生沖突。（5）住院患者管理存在隱患，如不遵守住院規(guī)則，擅自離院發(fā)生嚴重后果。（6）部分病員對治療缺乏信心，患者有冒險的行為、不健康的生活方式或采取不合作態(tài)度，使護理過程中風險加大。.疾病的自然轉(zhuǎn)歸（1）疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸都有一定規(guī)律，不以患者和護理人員的意志為轉(zhuǎn)移，在疾病發(fā)生早期癥狀不明顯，容易造成誤診。（2）造成耐藥性，病理組織在藥物使用過程中產(chǎn)生了抵抗性，從而使藥物變得無效，并且難以找到有實質(zhì)療效的藥物進行治療。

（3）疾病晚期變?yōu)椴恢沃Y。.現(xiàn)有科學技術的局限性（1）現(xiàn)代醫(yī)學科學雖然有了很大的發(fā)展，但是由于人體的特異性和復雜性，難以完全預測。（2）狂犬病、艾滋病、晚期惡性腫瘤無好的治療方法。（3）因為現(xiàn)有的醫(yī)療技術條件，可出現(xiàn)不可抗拒或不可預見的因素。.護理人員的認知局限性（1）一方面包括護理人員本身的主觀因素、身體因素、情緒因素，也包括環(huán)境因素及患者的情緒和疾病因素。（2）另一方面，是醫(yī)學科學對某種病癥就沒有任何認知、或者護理人員本身對疾病沒有見過。（3）檢測手段的限制也是制約護理人員認知能力的重要因素。.醫(yī)療器械、藥品、血液等帶來的風險（1）護理人員的診療技術和水平再高，也需要憑借一些現(xiàn)代醫(yī)療儀器設備、醫(yī)療器械、醫(yī)療藥品和其他醫(yī)療輔助物品。但這些本身對人體就有危害，或者有產(chǎn)品缺陷，使用時也會存在很大的風險。（2）出現(xiàn)假陽性、假陰性的結果，輔助檢查仍有漏診、誤診的可能。（3）儀器的批量生產(chǎn)、檢測造成質(zhì)量缺陷的漏檢。（4）藥物與毒物沒有質(zhì)的區(qū)別，再好的藥物用的時機不當或劑量過大，仍有傷害。（5）對獻血員的漏檢通過血液傳播造成丙肝、艾滋病的傳播的可能和風險。.管理因素（1）所謂管理因素是指醫(yī)院在醫(yī)院整體協(xié)調(diào)管理、人力資源管理、設備環(huán)境管理、安全保障制度的建設等方面的因素，直接或間接給患者或護理人員造成的損害。（2）目前，我國各級各類醫(yī)院的臨床一線普遍存在護理人員缺乏，護理負荷加重，護理不到位的情況，隨時都存在護理安全隱患。（三）護理風險特點護理風險有四大特點：第一，與護理行為的伴隨性。第二，難以預測性。第三，難以防范性。第四，后果的嚴重性。.與護理行為的伴隨性首先表現(xiàn)在醫(yī)療護理行為如一把雙刃劍，它給飽受病痛困擾的患者帶來健康恢復希望和獲得新生的同時，對正常人體也具有一定的侵害性。如藥物本身就有毒性作用，在殺滅病菌和有害細胞的同時，也可能會對患者正常的組織細胞造成損害，損害相應器官的功能，從而損害身體健康。.難以預測性難以預測性即護理風險的發(fā)生帶來極大的偶然性、突然性和個體差異。難以預測不等于不能預測，只要通過努力，仍然可以預測，或預測到發(fā)生的可能概率。但部分護理風險，在目前醫(yī)療水平和條件下，是難以預測的，隨著時間的推移、科技的進步，最終人的認知能力是可以逐步的揭開醫(yī)療科學中的未知領域。所以我們應當將護理風險分為預測的護理風險和目前不能預測的護理風險，在工作當中可能通過經(jīng)驗把風險降到最低。.難以防范性難以防范不等于不能防范，有的風險可以防范，而有的風險經(jīng)過努力不能防范和避免。因此護理人員在實施護理行為之前，應當就可能發(fā)生的護理風險盡可能的做好準備，制定一些應急預案，采取相應的防范措施，以免風險真正發(fā)生時手足無措，不能妥善處理，導致醫(yī)療不良事件發(fā)生。.后果的嚴重性不良事件的侵害結果往往加重病情，造成一種新的損害。所以護理風險一旦發(fā)生，對病人的傷害非常大，所以我們要盡量的避免不良事件的發(fā)生，把風險降到最低。（四）護理風險發(fā)生的環(huán)節(jié)有研究對護理風險發(fā)生的環(huán)節(jié)、人群、時段、意識等進行了調(diào)查，其結果表明：.治療、搶救危重患者、交接班、醫(yī)護耦合性環(huán)節(jié)是高危環(huán)節(jié)；.操作不規(guī)范的護士、實習護士、年輕護士、知識老化的護士、責任心不強、業(yè)務能力較差的護士是高危人群；.工作繁忙、交接班前后、中午和夜班、節(jié)假日時間是高危時段；.主觀意識過強、安全意識淡薄、法制觀念不強是高危意識；上述要素極易導致護理風險的發(fā)生，管理者應該有預警計劃，及時識別風險，防范護理風險的發(fā)生。（五）護理風險的分類.護理差錯護理差錯是指在護理工作中，因責任心不強、工作粗疏、不嚴格執(zhí)行規(guī)章制度或違反技術操作規(guī)程等原因，給患者造成了精神及肉體的痛苦，或影響了醫(yī)療護理工作的正常進行，但未造成嚴重后果和構成事故者。.護理事故護理事故是指在護理工作中，由于護理人員的過失，直接造成患者死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能障礙。.意外事件

意外事件的發(fā)生常常是由于無法抗拒的因素，導致患者出現(xiàn)難以預料和防范的不良后果，比如藥物注射所引起的過敏性休克，有些藥物雖然按操作規(guī)程進行皮膚過敏試驗，但是還有個別過敏試驗結果為陰性者仍會發(fā)生過敏反應。另外包括患者跌傷、燙傷、自殺也屬意外事件的范疇。.護理糾紛護理糾紛是指護理人員在護理服務過程中，護患雙方出現(xiàn)的爭執(zhí)。臨床上，患者就診、住院、直至痊愈出院，護理人員與之接觸最多，由于多種因素的影響，護患關系處理不好就會發(fā)生糾紛。如患者及其家屬對護理人員態(tài)度、工作責任心、技術操作的不滿意而引發(fā)投訴。.并發(fā)癥并發(fā)癥是指在診療護理過程中，患者發(fā)生了現(xiàn)代醫(yī)學事件能夠預見、卻不能避免和防范的不良后果。如難免性的壓瘡、產(chǎn)婦分娩出現(xiàn)的羊水栓塞等，由于并發(fā)癥能夠預見，所以醫(yī)護人員需要事先向患者及其家屬說明，讓其有一定的心理準備。當并發(fā)癥發(fā)生時，患者和家屬通常會主動配合醫(yī)護人員采取適當措施，盡最大努力減輕患者所遭受的不良后果。除了上述幾類護理風險外，護理病案記錄的不完善或錯誤，儀器故障也是較常見的護理風險。二、護理風險管理的程序護理風險管理的程序包括護理風險識別，護理風險評估，護理風險控制，護理風險監(jiān)測。（一）護理風險的識別護理風險識別是護理風險管理的基礎，其主要任務是對護理服務過程中客觀存在的及潛在的各種風險進行系統(tǒng)地識別和歸類，并分析產(chǎn)生護理風險事故原因。由于護理服務過程中患者的流動、設備運轉(zhuǎn)、疾病的護理都是一個動態(tài)的過程，因此風險的識別，實際上也是一個動態(tài)監(jiān)測過程。

作為風險管理流程的第一步，風險識別與評估的成果直接影響著整個風險管理流程的每一步，影響著最終的風險管理決策。常用的護理風險識別技術有三種：.通常從多年積累的臨床資料入手，分析和明確各類風險事件的易發(fā)部位、環(huán)節(jié)和人員等。.工作流程圖法，包括綜合流程圖及高風險部分的詳細流程圖，由此全面分析各個環(huán)節(jié)可能發(fā)生的風險事件。.調(diào)查法，設計專門調(diào)查表，調(diào)查關鍵人員，掌握可能發(fā)生風險事件的信息。在護理工作中可以把后兩種方法結合運用，流程圖法便于直觀分析、全面綜合，調(diào)查法有利于了解風險之所在，并且可以補充及完善工作流程圖。(二)護理風險評估護理風險評估(nursingriskmeasurement)是在風險識別的基礎上進行定量分析和描述，通過對這些資料和數(shù)據(jù)的處理，發(fā)現(xiàn)可能存在的風險因素，確認風險的性質(zhì)、損失程度和發(fā)生概率，為選擇處理方法和正確的風險管理決策提供依據(jù)。風險評估一般運用概率論和數(shù)理統(tǒng)計方法來完成，其中期望值和標準差是描述某個特定風險損失概率分布特征的重要指標。一般來說，頻率高、幅度小的損失標準差小，頻率低、幅度大的損失標準差大。護理風險定量分析，常采用風險量化分析來評價，如風險的危險性=風險嚴重程度X風險頻率。護理風險評估內(nèi)容有以下三點：.評估護理操作所帶來的風險。護理操作所帶來的風險是護理中普遍存在的問題，它具有共性。因而所有的操作必須要重視和嚴格防范。比如無菌操作防止感染，三查七對防止護理出錯。

.具體護理操作的風險。就某一具體護理操作而言，由于操作需要達到特定的護理目的，涉及患者身體特定部位或特定的技術風險，比如輸液，既要防止輸入靜脈中的液體混入空氣，也要防止輸入液體回流等。每一個具體的護理操作既有其技術要領，也有其經(jīng)常出問題的薄弱環(huán)節(jié)，分析評估這些風險，讓護理人員牢記，并且在實際工作中謹慎注意，則可以有效避免護理風險的發(fā)生。.針對具體患者的特殊風險。（三）護理風險控制風險控制是護理風險管理的核心內(nèi)容，是在風險識別和風險評價基礎上采取的應對風險事件的措施，它包括風險前控制、風險中控制、風險后控制和風險監(jiān)測。風險前控制即風險預防，如修訂規(guī)章制度、完善工作流程、制定防范措施、護理風險教育。.風險教育是提高防范護理風險的基礎使大家充分認識到護理風險存在于護理工作的各個環(huán)節(jié)，要減少風險，對風險實行主動管理，掌握管理4要素：同情（患者）、交流（病患、同事）、能力（專業(yè)技能）、表格化（隨時規(guī)范記錄）。.提高護理技術水平和職業(yè)道德修養(yǎng)除護理程序外在的風險外，護理風險內(nèi)部的人為及系統(tǒng)因素也會增加風險，其中護理技術水平和道德因素對風險的發(fā)生有著極其重要的影響。.健全護理風險管理機制風險管理是一個全新的管理理念，即是把發(fā)生護理不安全事件后的消極處理，變?yōu)榘l(fā)生前的積極預防。把處置行為轉(zhuǎn)變?yōu)閷︼L險的控制行為；害怕風險呈報轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極呈報；護士將“怕出錯”轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極思考“哪里可能出錯”。護士所實施的全部醫(yī)療護理技術操作，優(yōu)先考慮患者的安全。（1）加強制度建設

科學、完善、合理的規(guī)章制度是防范風險的良好基礎，嚴格制度落實是防范差錯事故的保證。風險管理多集中于以下幾個方面：有關護理質(zhì)量和護理安全的核心制度、職業(yè)標準、護理治療程序、藥物治療規(guī)范、新業(yè)務和新技術的臨床應用與護理規(guī)范、無執(zhí)照護士及護理學生的臨床實踐制度等。（2）加強風險監(jiān)控在臨床護理工作中把質(zhì)量環(huán)節(jié)管理控制好，就能從根本上減少護理風險事件的發(fā)生。主要是建立風險控制組織，將護理風險管理與質(zhì)量控制緊密結合起來。如質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)問題，應有呈報、跟蹤。發(fā)生頻率高的階段，輸液高峰期、護士過于疲勞時應加大人力投入，合理配置人員，實行彈性排班。對容易導致工作人員和患者身體危害的環(huán)境，應給予改善及行為引導，避免給患者帶來不必要的傷害。（3）加強護患溝通建立良好的護患關系對化解護理風險也有意義，有些糾紛，護士在護理活動中沒有任何疏忽和失誤，僅因患者單方面不滿意引起。因此，認真聽取患者的訴說和要求，理解他們的煩躁情緒、有效溝通，履行告知義務，尊重患者的知情權。.熟悉國家醫(yī)療法律法規(guī)的變化作為護理管理者應熟悉國家醫(yī)療法律法規(guī)的變化，一方面便于在護理管理各環(huán)節(jié)進行監(jiān)控，另一方面可以在思想上先行。從管理層次上督促護士加強法律法規(guī)的學習，使護士對容易造成護理風險的工作環(huán)節(jié)提高警惕，同時也以法律法規(guī)來規(guī)范自己的行為。.及時應對風險一旦出現(xiàn)相應的風險，能夠及時識別并采取針對性的補救措施，從而避免危害的發(fā)生，降低風險造成的損害。（四）護理風險管理效果評價（監(jiān)測）

護理風險管理效果評價(nursingriskmanagementevaluation)是對風險管理手段的效益性和適用性進行分析、檢查、評估和修正，為下一個周期提供更好的決策。判斷風險管理效益的高低，主要看其能否以最小的成本取得最大的安全保障，效益比值等于因采取某項風險處理方案而減少的風險損失除以因采取某項風險處理方案所支付的各種費用。若效益比值＜1,則該項風險處理方案不可??；若效益比值＞1,則該項風險處理方案可取。如PPT44、45圖所示護理部風險監(jiān)控流程。首先健全護理安全管理體系，如現(xiàn)在醫(yī)院的三級監(jiān)控網(wǎng)絡(護理部一科護士長一護士長)。第二，健全制度，包括各級崗位職責、工作質(zhì)量標準、護理技術操作規(guī)范、護理常規(guī)等。第三，定期安全知識培訓，培訓的對象主要有各級護理人員、實習生、進修生、新生、護工等。培訓的內(nèi)容包括安全防護、操作規(guī)范、應急預案、院內(nèi)外護理事件預警等。第四，制定完善監(jiān)控措施，包括護理缺陷控制流程，危險因素評估表，高?；颊弑O(jiān)護或者護理措施，高?；颊吒櫛O(jiān)控表等。第五，制定應急處理預案，包括公告突發(fā)事件應急處理預案，院內(nèi)意外事件應急處理預案，匯報、處置、保護、記錄程序等。第六，護理人員防護措施，包括職業(yè)安全知識培訓，職業(yè)安全防護措施，職業(yè)暴露應急處理。第七，健全院內(nèi)統(tǒng)一標識，防壓瘡、跌倒、墜床等標識，這些標識要醒目、清晰、規(guī)范、易懂。最后定期分析和匯總，包括典型事例剖析，安全的措施修訂，防差業(yè)績公布，護理安全查房等。-*臣4A一三＞患者安全（一）患者安全的保障措施患者安全是衛(wèi)生保健的一項基本原則。醫(yī)療過程中的每個環(huán)節(jié)都包含一定程度的內(nèi)在不安全性。行醫(yī)、產(chǎn)品、程序或系統(tǒng)方面的問題可造成不良事件。要改進患者安全，就需要做出復雜的全系統(tǒng)的努力，其中涉及提高績效、環(huán)境安全和風險管理方面的范圍廣泛的行動，包括感染控制、安全使用藥物、設備安全、安全的臨床實踐和安全的醫(yī)療環(huán)境?；颊甙踩谝唬颊邞獏⑴c安全大行動，醫(yī)護質(zhì)量與患者安全共同的責任，提高患者安全意味著減少患者傷害，醫(yī)療護理質(zhì)量的核心問題是患者安全，護理作用是患者安全管理。.學生教育患者安全包括學生教育，實習前的入科教育，限定工作范圍，做到放手不放眼，隨時總結和提示等，都包括在患者的安全范圍之內(nèi)。交流與交接不足造成的差錯，衛(wèi)生部10年統(tǒng)計結果顯示，手術部位差錯（370例事件），用藥差錯（328例事件），延誤治療（2n例事件）。.規(guī)劃安全在患者安全中，首先要做好規(guī)劃安全，任何事情都可能會出錯，任何事情都不會出錯。規(guī)劃安全有三個層次，表現(xiàn)在失敗的預防，保護患者免于失敗，減輕失敗的影響。.差錯管理與控制教育差錯管理與控制教育的內(nèi)容包含有：帶好年輕護士，提高安全意識，安全文化建設，完善規(guī)章制度，建立激勵機制（獎懲機制），嚴格執(zhí)法。這是差錯管理與控制教育。.患者安全項目的管理標準患者安全項目的管理標準內(nèi)容：全院范圍內(nèi)開展患者安全項目的新要求，指定專人管理項目，明確項目范圍，全院上下的整合、協(xié)調(diào)，立即反應程序，內(nèi)部和外部的報告系統(tǒng)，負面事件的應對機制及主動減少風險的機制，幫助不良事件中所涉及的員工。（二）管路人工管路的設置是麻醉及急重癥加護單位內(nèi)最基本的侵入性操作。無論是人工呼吸道、輸液系統(tǒng)、鼻胃管、尿管、各種引流管等，皆是維護患者生命安全的重要設備，然而因照護不慎導致意外，進而引發(fā)嚴重的合并癥，對患者生命安全將造成威脅。.管路風險（1）管路滑脫文獻顯示其中人工呼吸道滑脫220件（47.6%），中心靜脈管滑脫59件（12.8%），其次為鼻胃管、導尿管、靜脈輸液管以及其他管路滑脫。（2）感染非無菌液體沖洗中心靜脈導管（石蠟油）。（3）錯接自控式止痛泵（PCA）硬膜外麻醉（靜脈輸液）。.風險管理措施自控式止痛泵（PCA）在硬膜外麻醉時，藥物端及患者體外置留管端均貼上標識作為特殊給藥途經(jīng)，以提醒醫(yī)護人員不能接常規(guī)的靜脈輸液。除正確固定外，躁動不安或不合作的患者適度給予鎮(zhèn)靜劑和約束患者（要告知后取得同意），減少管路自拔的機會。減少管路造成感染，遵循各種管路消毒、清潔、置換過期的規(guī)范，并將管路相關感染列入監(jiān)測指標，定期監(jiān)測分析、持續(xù)改進。.防止錯接（misconnection）:患者因病情需要導致身上有很多管路，而許多管路外型相似、接頭相容是造成管路錯接的主因。第一，輸液管路連接，應檢查各輸液管路源頭，以確認滴注藥物正確，并應標記清楚。第二，對于高危險的導管，如動脈導管、硬膜外麻醉導管等，應在患者端作標示或顏色區(qū)分。第三，在光線較暗（夜班）的病室內(nèi)連接管路或更換液體前，即使可能吵醒患者也應該開燈以避免發(fā)生錯誤。第四，巡視患者，觀察患者每日使用情況及有無副作用發(fā)生。如導管放置期間有紅腫、液體滲漏、傷口感染，應立即予以處理，必要時拔除。第五，向患者及家屬進行告知和宣教，使其了解管路脫落或聽到警示聲音立即通知醫(yī)護人員，勿自行處理，以避免管路錯接或滴注速率設定錯誤。（三）就醫(yī)環(huán)境.不安全因素不安全因素包括：環(huán)境（地面滑、燈光暗等）；設備（床）；醫(yī)護人員（風險意識不強、未重視安全、告知不足等），對跌倒、墜床不良事件的評估、防范意識不強；人群（高齡、小兒、特殊疾病、服用鎮(zhèn)靜劑、偏癱、危重、視力障礙、煩躁、精神異常等）。比如56歲女士（高血壓、糖尿?。訉m頸癌手術后造成排尿不順利，診斷膀胱功能不良，經(jīng)醫(yī)生建議入院做膀胱冷溫熱治療，以重建膀胱功能。護士遵醫(yī)囑拔除導尿管，睡前患者服用鎮(zhèn)靜安眠藥后入睡。凌晨1點20分時，患者睡醒，因為尿急跑向廁所時，摔倒、趴在地上，造成下巴淤血腫脹。分析該事發(fā)生的不安全因素，第一患者因素，患者有排泄問題，夜間需要上洗手間。第二藥物因素，服用了鎮(zhèn)靜劑、降壓藥、血糖藥，導致頭暈，患者行走不穩(wěn)。第三工作流程的因素，沒有把該患者列入跌倒高危因素，沒有實施監(jiān)測預防措施。.風險管理措施（1）剛拔除導尿管患者，應主動提供床旁便器。（2）與患者及家屬共同做好跌倒預防的措施，如日間先行做一次如廁模擬演練，以預防類似事件的發(fā)生。（3）鎮(zhèn)靜安眠藥、降壓藥、降血糖藥雖然平日在家服用，但入院后應再次強調(diào)說明，尤其是第一次給藥時，應主動宣教下床如廁動作要慢，必要時應有人扶持。（4）修改目前的跌倒高危險群評估表，只要有任何一項危險因子就列入監(jiān)測預防對象。.案例分析一2002年3月14日下午，孕婦鄒某入住某醫(yī)院婦產(chǎn)科待產(chǎn)，次日凌晨1時許產(chǎn)下一男嬰，11時45分，母嬰安全返回病房，同室同床。11時40分左右，鄒某母親金某發(fā)現(xiàn)嬰兒失蹤，即向醫(yī)院報告并報警。嬰兒失蹤前，鄒某正在掛吊針，金某將嬰兒放在鄒某腳后，伏在鄒某床頭瞌睡。當時，同病房尚有其他產(chǎn)婦及家屬在場。嬰兒失蹤后，警方至今未破案，也無證據(jù)證實是鄒某自盜嬰兒。事件要因是醫(yī)院的因素：（1）醫(yī)院與鄒某之間建立了醫(yī)療服務合同關系，其有向鄒某收取醫(yī)療服務費用的權利，同時也負有為鄒某及所產(chǎn)嬰兒提供醫(yī)療服務和安全保護的義務，雙方權利義務的履行應至鄒某和所產(chǎn)嬰兒出院為止。（2）鄒某尚在住院期間，所產(chǎn)嬰兒因不明原因在醫(yī)院管理的范圍內(nèi)丟失，說明醫(yī)院沒有對嬰兒盡到安全保護之義務，在客觀上已構成了違約。.案例分析二李某因孕足月住進某醫(yī)院婦產(chǎn)科，順利分娩，產(chǎn)下一名健康男嬰，母嬰安全返回產(chǎn)房，同室同床，同時李某的母親顏某也在旁邊陪伴。次日凌晨0時20分左右，一名護士著裝的人進入病房對李某講：“嬰兒缺氧，需要抱到產(chǎn)房吸氧?！奔磳⒗钅车膵雰罕С霾》?。（1）風險管理措施醫(yī)護人員要有主動向患者告知的意識，告知產(chǎn)婦和家屬注意防盜、防騙等；詳細的書面材料（簽字）；加強病房安全管理。（2）事件要因-醫(yī)院因素某醫(yī)院作為二級甲等醫(yī)院，未履行相應的安全防護職責，身份不明的人竟能夠穿著該醫(yī)院的服裝隨便出入病房，在管理上存在著極大漏洞。醫(yī)護人員沒有履行告知義務，也就是說，醫(yī)院必須事先告知產(chǎn)婦和家屬注意防盜、防騙等。四、總結護理風險防范和管理是一項長期的、持續(xù)的工作，需要不斷強化護理人員防范風險的意識，提高應對能力，健全護理風險管理機制，有效地推進科學化、系統(tǒng)化、制度化的護理質(zhì)量管理工作，真正為患者提供更加安全、有序、優(yōu)質(zhì)的護理服務。護理安全概況首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院李惠聰一、相關概念（一）安全廣義的安全是平安、快樂的生活與工作，它涉及我們的整個生存環(huán)境。狹義的安全是沒有危險，不受威脅，不出事故。從醫(yī)學的角度來認識的安全是一種仁愛之心，仁愛即愛人。是以人為本，愛護和保護人的生命，把人看作世間最寶貴的。這里的“人”不是抽象的而是具體的，不是一個概念，而是活生生的生命。（二）護理安全依據(jù)2002年2月20日頒布的《醫(yī)療事故處理條例》界定的醫(yī)療安全：醫(yī)療機構在實施醫(yī)療活動過程中，患者不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡等情況。護理安全：是指患者在接受護理的全過程中，不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。患者在整個治療過程期間的身心始終處于接受治療與護理的良好狀態(tài)，并得到適當、及時的治療和護理，未發(fā)生任何醫(yī)源性疾患，比較順利地達到預期的治療效果，從而重建健康?；颊甙踩母拍畋会t(yī)學界較多地提及和重視，從護理管理的角度來理解，護理安全和患者安全其實是統(tǒng)一的，其最終目標也是一致的。（三）患者安全的定義.患者安全不是一個新概念早在（約公元前460-377年）被西方尊為“醫(yī)學之父”的希波克拉底有一句誓言：firstdonotharm 。我要竭盡全力，采取我認為有利于病人的醫(yī)療措施，不能給病人帶來痛苦與危害…。我不把毒藥給任何人，也決不授意別人使用它。如果我能嚴格遵守上面誓言時，請求神祗讓我的生命與醫(yī)術得到無上光榮。如果我違背誓言，天地鬼神一起將我雷擊致死?；颊甙踩轻t(yī)療的基本原則，是護理質(zhì)量管理的核心。對患者安全尚未有一個世界性認可的標準定義。由于研究背景和目的不同，各學術研究和組織機構都有其各自的定義。.各國際組織的定義（1）IOM（國際移民組織）認為：患者安全就是使患者免于意外傷害。就是要求醫(yī)療組織建立規(guī)范的系統(tǒng)和程序，使發(fā)生差錯的可能性降到最低，最大限度地阻止差錯的發(fā)生。（2）美國國家患者安全基金會（NationalPatientSafetyFoundation，NPSF）認為：患者安全是指在醫(yī)療護理過程中，預防醫(yī)療護理差錯（healthcareerror）的發(fā)生，消除或減輕差錯對患者所造成的傷害。（3）美國衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機構（theAgencyHealthCareResearchandQuality，AHRQ）則將患者安全定義為：避免和采取行動預防差錯對患者造成傷害，使這種傷害不發(fā)生或沒有發(fā)生的可能性。盡管各組織機構對患者安全的定義有所差別，但研究患者安全的目的都是統(tǒng)一的，使患者免于由于醫(yī)療護理過程中的不慎而導致不必要的傷害。二、全球面臨患者安全問題的挑戰(zhàn)患者安全問題已成為世界各國醫(yī)院質(zhì)量管理主要關注的焦點。是全世界醫(yī)院共同面對的問題，受到各個國家與世界衛(wèi)生組織的廣泛關注。（一）患者安全的國際趨勢據(jù)文獻報道，在美國、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國等國家，住院患者發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%?16.6%，其中導致患者死亡占3%?13.6%，導致永久傷殘占2.6%?16.6%,其中導致患者永久傷殘的27%?51%是可以預防的。.美國據(jù)美國哈佛大學研究發(fā)現(xiàn)：4%的住院患者遭受某種不良事件的傷害，70%的不良事件導致暫時性功能失能，14%的異常事件導致死亡。每年約44000?98000的美國人因為醫(yī)療行為死亡。在十大死因中患者安全占第8位，高于乳癌、交通事故和艾滋病。由于不良事件的發(fā)生，國家每年花費290?380億美元。美國醫(yī)療機構評鑒聯(lián)合會（簡稱JCAHO）于每年六月公布下年度病人安全目標，且每年會針對前一年所列的目標及建議評價醫(yī)院整體遵循的程度。.英國英國衛(wèi)生部2000年報告估計，住院患者中不良事件發(fā)生率約10%,一年約發(fā)生不良事件850000件，英國僅由此而延長住院發(fā)生的費用一年達20億英鎊，國家衛(wèi)生部門支付訴訟索賠額每年約4億英鎊。2000年6月英國國家健康照護機構（NationalHealth）也發(fā)表一份類似的調(diào)查報告“AnOrganizationMemory”指出，1999年當年，至少有400名英國人死于醫(yī)療所造成的傷害，同時將近10000人曾因藥物而產(chǎn)生嚴重反應或后遺癥。.其他國家澳大利亞衛(wèi)生保健質(zhì)量研究1995年報告，住院患者不良事件發(fā)生率約16.6%。新西蘭和加拿大的研究提示，不良事件發(fā)生率也高達10%。.世界性重要議題如PPT17的圖所示，1999年美國相關調(diào)查表明，不良事件的發(fā)生率藥師占11%，醫(yī)生占38%，護士占38%，其他人員占13%，由此可看患者安全是非常重要的議題。世界衛(wèi)生組織評估，在5000萬人住院當中，藥物不良反應（ADR）占250萬，由于藥物不良反應所造成的死亡人數(shù)將近19萬。（二）國內(nèi)患者安全現(xiàn)狀隨著我國社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療風險事件、患者不安全的因素在不斷增加，已經(jīng)引起了社會的廣泛關注。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國每年因藥物不良反應而住院治療者在500萬人次，約19.2萬人因此死亡，構成嚴重的不良反應者占13%。2008年，青海、廣西、浙江、黑龍江和山東等省區(qū)陸續(xù)出現(xiàn)部分患者使用上海華源股份有限公司、安徽華源生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（“欣弗”）后，出現(xiàn)胸悶、心悸、心慌、寒戰(zhàn)、腎區(qū)疼痛、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、過敏性休克、肝腎功能損害等臨床癥狀。調(diào)查顯示，全國因為注射問題藥“欣弗”已導致10人死亡，各地還發(fā)現(xiàn)陸續(xù)有患者出現(xiàn)不良反應。2008年4月2日宿豫區(qū)某醫(yī)院上報一起群體不良反應事件，4名患者在使用羥乙基淀粉40氯化鈉注射液時，出現(xiàn)不良反應，表現(xiàn)為不同程度的寒戰(zhàn)、呼吸困難。經(jīng)江蘇省食品藥品檢驗所檢驗，該批號藥品熱原項目不合格。2009年2月18日青海2例“雙黃連”注射液出現(xiàn)問題，患者病情趨于穩(wěn)定。.龍膽瀉肝丸在使用中發(fā)生的ADR（腎損害），引起社會的關注。.“齊二藥”事件、魚腥草注射液暫停使用事件，欣弗事件的發(fā)生再次引起人們對用藥安全的關注。6.2009年4月21日藥監(jiān)局發(fā)布清開靈注射劑不良反應嚴重。死亡病例報告分析顯示：81%的患者存在合并用藥，8%存在多種藥品混合靜脈滴注。死亡主要原因為過敏性休克、多臟器功能衰竭、猝死等。.2009年4月20日藥監(jiān)局公布北京ADR的三類藥：抗生素、中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥、抗腫瘤藥。主要表現(xiàn)：皮疹、惡心、頭暈、心悸、瘙癢等。前十位藥：左氧氟沙星、索拉菲尼、阿奇霉素、克林霉素、頭孢呋辛、加替沙星、頭孢哌酮、阿莫西林、依替米星、莫西沙星。.警惕阿昔洛韋導致急性腎功能損害，不良反應事件報告4430余例：急性腎功能損害（肌酎＞2mg/dL）63例，泌尿系統(tǒng)損害43例。具體表現(xiàn)為：急性腎損害3例次、間質(zhì)性腎炎1例次、腎絞痛10例次、血尿20例次、蛋白尿5例次尿頻4例次、少尿5例次、無尿1例次。.警惕頭孢拉定導致的血尿。截止到2005年6月30日，國家中心共收到ADR報告1450余份。有關血尿的210余份，占14.50%（注射用頭孢拉定20余份，占97.63%）,說明靜脈給藥導致血尿的可能性更大，發(fā)生血尿的同時，伴有部分腎外表現(xiàn)如皮疹、發(fā)熱、腰腹痛等。停藥后經(jīng)積極治療大多預后良好。.右美沙芬是一種止咳成分，獨用過量可致死亡，白加黑、泰諾等藥片里都含有這種成分。美國有5個兒童因為過度服用含有“右美沙芬”的膠囊而導致死亡。專家提示：小劑量正確使用右美沙芬，可以安全、有效地抑制感冒癥狀，但是大劑量濫用可能造成嚴重的不良反應。.國家藥品不良反應監(jiān)測中心的監(jiān)測數(shù)據(jù)表明，使用鹽酸芬氟拉明可引起心臟瓣膜損害、肺動脈高壓、心力衰竭、心動過速、心慌、胸悶、血尿、皮疹、惡心、頭暈等嚴重不良反應。國家食品藥品監(jiān)督管理局組織專家對該品種進行了綜合評價，認為國內(nèi)外監(jiān)測和研究資料表明，該藥品用于減肥，風險大于利益。三、關注國內(nèi)患者安全2006年國際護士節(jié)主題是保證安全的護士配置，保障患者的生命安全。衛(wèi)生部醫(yī)院管理年核心內(nèi)容是保障醫(yī)療安全。2009年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年提出患者安全目標。（一）中國醫(yī)師協(xié)會出臺《2007年度病患安全目標》.提高醫(yī)務人員對患者識別的準確性，嚴格執(zhí)行三查七對制度。.提高病房與門診用藥的安全性。.建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。.建立臨床實驗室“病危值”報告制度。.嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發(fā)生。.嚴格遵循手部衛(wèi)生與手術后廢棄物管理規(guī)范。.防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生。.鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件。（二）2008年醫(yī)院管理年患者安全目標.制定重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。.嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員與患者身份識別的準確性。.提高用藥安全。.建立和完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。.嚴格防止手術患者、手術部位及術式錯誤的發(fā)生。.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。.防范與減少患者墜床與跌倒事件的發(fā)生。.鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。（三）衛(wèi)生部推出“十項患者安全目標”.嚴格執(zhí)行查對制定，提高醫(yī)務人員對患者身份的準確性。.提高用藥安全。.建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。.建立臨床實驗室“危急值”報告制度。.嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。.嚴格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的基本要求。.防止與減少患者跌倒事件發(fā)生。.防范與減少患者壓瘡發(fā)生。.鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。.鼓勵患者參加醫(yī)療安全。從衛(wèi)生部推出十項患者安全目標中，與2007年、2008年不同的是，有最后一條，鼓勵患者參加醫(yī)療安全。我國目前還沒有準確計算出醫(yī)療差錯的數(shù)目，但以我國2004年入院病人4668萬人，按照3.5%?16.6%的比例推算，每年可能發(fā)生醫(yī)療不良事件163萬?775萬例。如果其中的40%可以通過強化管理得到預防和避免，則每年可以避免65萬?310萬例不良事件發(fā)生。（四）護理不良事件護理不良事件發(fā)生的種類主要是以下幾個方面：.護理給藥缺陷（包括劑量、途徑錯誤）.管路滑脫.皮膚壓瘡.跌倒（墜床）.自殺.操作失誤醫(yī)療護理安全直接關系到患者的安全；關系到醫(yī)院和醫(yī)護人員自身安全；直接影響醫(yī)院的社會效益與經(jīng)濟效益；直接妨礙醫(yī)院內(nèi)部的保障系統(tǒng)正常運行。警鐘長鳴，嚴于防范，將不安全的隱患消滅在萌芽中，加強護理安全管理，有效地保護病人的生命健康和安全。護理不良事件的原因分析與流程改造首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院李惠聰一、護理不良事件（一）定義護理不良事件是指傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護理行為造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能，分為可預防性不良事件和不可預防性不良事件。（二）護理不良事件相關等級概念1.護理不良事件一般分為事故、差錯（一般差錯、嚴重差錯）、護理缺陷三個等級。（1）醫(yī)療（護理）事故：在醫(yī)療活動中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。（2）護理一般差錯：是未對患者人身造成影響，或?qū)颊哂休p度影響，未產(chǎn)生不良后果者。（3）嚴重差錯：由于護理人員失職行為或技術過失，給患者造成一定痛苦，延長了治療時間。（4）護理缺陷：為在臨床護理工作中，某一環(huán)節(jié)有錯誤，但被發(fā)現(xiàn)后得到及時糾正，未在患者身上發(fā)生不良后果。2.按事件的嚴重程度分四個等級（中國醫(yī)院協(xié)會分類）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隱患事件。（1）警告事件：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。（2）不良事件：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。（3）未造成后果事件：雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害。（4）隱患事件：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。（三）護理不良事件類型護理不良事件的類型主要包括以下幾個方面：.患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關的護理意外。.診斷或治療失誤導致患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等醫(yī)療事件。.嚴重藥物或輸血不良反應。.因醫(yī)療器械或醫(yī)療設備的原因給患者或醫(yī)務人員帶來的損害。.因醫(yī)務人員或陪護人員的原因給患者帶來的損害。.院內(nèi)感染。.門急診、保衛(wèi)、信息等其他相關不良事件。（四）不良事件常見原因1995年，澳大利亞“衛(wèi)生保健質(zhì)量研究”對2351起差錯事故進行研究后發(fā)現(xiàn)，這些案件中46%是由于治療過程的并發(fā)癥或醫(yī)療技術不規(guī)范引起的；15.8%是由于未正確使用有效治療導致的；11.8%是由于醫(yī)院的檢查程序、說明、咨詢服務不完善引起的；10.9%是由于對患者的護理不到位導致的；事實上這2351起差錯事故，81.8%是人為因素造成的。.查對制度落實不到位因不認真執(zhí)行各種查對制度而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，有時憑借主觀印象，如給病人進行治療時只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到姓名、藥名、輸液卡三對照，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。.執(zhí)行醫(yī)囑不正確表現(xiàn)在盲目地執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)患者用藥劑量的更改而對患者造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。.未嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和違反護理技術操作流程由于低年資護士較多，工作經(jīng)驗不足，對一些專科知識、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉。造成病情觀察不仔細，護理措施不到位；臥床患者翻身不及時造成壓瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規(guī)程，讓家屬給患者鼻飼造成窒息。靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給患者熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。.未嚴格執(zhí)行護理分級制度沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認真落實病人交接班制度，健康教育宣教不到位，對有可能發(fā)生的不良后果無預見性，如未向病人反復強調(diào)潛在的安全隱患（跌倒、墜床）。.護理人員對患者的評估能力不足未對壓瘡高危因素患者評估，造成患者壓瘡。未對墜床、跌倒高危因素患者評估及采取預防措施，造成患者墜床、跌倒。.護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠（病人投訴）。.藥品管理混亂表現(xiàn)在藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存，特別是高濃度藥品未有標識和單獨放置等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。.護理人員安全防范意識差缺乏護理安全相關知識，對新上崗人員的培訓、對本學科疾病的護理常規(guī)培訓不到位，護士由于經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應，應急能力差，出現(xiàn)一些不應發(fā)生的錯誤。.后勤保障系統(tǒng)不完善醫(yī)院后勤工作是整個醫(yī)院管理工作的基礎，是醫(yī)院正常運營的重要支持和保障系統(tǒng)。隨著醫(yī)院學科建設的不斷發(fā)展、現(xiàn)代化技術的進步、設備規(guī)模的擴大，后勤工作涉及的范圍和知識面越來越廣，后勤管理工作的難度越來越大，后勤管理專業(yè)化程度越來越高。藥品不能及時送到病房。不能一站式服務。物品報修報送。如PPT18圖所示，不良事件的發(fā)生是復雜多因素作用的結果，包括的因素有人、環(huán)境、儀器設備、以及工作流程和管理體系，這些綜合因素造成了不良事件的發(fā)生。如PPT19圖所示，事故的發(fā)生是多重錯誤或疏漏接連發(fā)生的結果。比如病房的藥物放置錯誤，造成護士在擺藥過程當中拿錯藥，就會發(fā)生擺藥錯誤。護士執(zhí)行過程當中，沒有認真核對，則造成核對錯誤。最后導致護士在執(zhí)行醫(yī)囑時執(zhí)行錯誤。(五)不良事件原因分析的理論基礎不良事件原因分析的理論基礎，它是由英國心理學家JamesReason提出的個人觀(personalapproach)和系統(tǒng)觀(systemapproach)。.個人觀人們的錯誤主要是由于心理上的越軌過程引起的，比如疏忽大意、漫不經(jīng)心、缺乏積極性、魯莽沖動等。防范重點在于減少人們的非正常行為的發(fā)生，比如加強宣傳以引起人們對錯誤的警覺；對當事人進行批評、教育、罰款、甚至起訴、威脅等。.系統(tǒng)觀錯誤的原因主要在于系統(tǒng)的問題而非人的非正常行為?！癶umansarefallibleanderrorsaretobeexpected，eveninthebestorganizations.”“人們犯錯誤在所難免，意料之中，即使是在最理想的組織里。對錯誤的防御、屏蔽、保護措施是最重要的。系統(tǒng)的多重防御包括，機械式防御、依賴人的作用、依賴操作程序和管理控制(設計安全的工作流程、減少依賴記憶方法、簡化作業(yè)流程與步驟等)。.個人觀與系統(tǒng)觀的結合由于護理服務的復雜性，多種因素影響護理差錯的發(fā)生率，既有人為因素，又有系統(tǒng)因素。當出現(xiàn)護理差錯事件時，必須綜合考慮這兩方面因素，運用個人觀、系統(tǒng)觀兩種方法對護理差錯事件進行分析和處理。(六)不良事件原因分析實踐基礎不良事件原因分析實踐基礎，包括護理不良事件數(shù)據(jù)的上報，大多數(shù)的上報是非主動、非自愿的行為，國內(nèi)外學者就醫(yī)護人員上報的態(tài)度和行為研制了相關測評工具。.給藥錯誤報告量表該量表由Wakefield等研制，可用于了解影響護士上報不良事件的因素。涉及三個領域，包括為什么錯誤會發(fā)生、錯誤未被上報的原因和錯誤實際上報率。該量表具有較好的信效度。.臨床不良事件報告量表利茲大學Wilson于2003年研制了RoCAES量表，用于了解醫(yī)護人員對上報不良事件的態(tài)度，包括背景資料、不良事件經(jīng)過、上報態(tài)度三部分。該量表也具有較好的信效度。.醫(yī)護人員差錯上報調(diào)查問卷該問卷包括場景描述、認知態(tài)度的自我評價、開放式問題和人口學資料的采集四部分。可用于研究醫(yī)生、護士及藥劑師對差錯的上報態(tài)度。(七)不良事件分析方法.根本原因分析(rootcausesanalysis，RCA)這是使用最多的方法，是一種回溯性失誤分析方法，在工業(yè)界早已運用多年，尤其在高風險產(chǎn)業(yè)如核工業(yè)、航空業(yè)等，較晚運用于醫(yī)療界。1997年美國健康保健鑒定聯(lián)合委員會才引用該法調(diào)查醫(yī)院嚴重不良事件(sentinelevents)，用以分析醫(yī)療錯誤的根本原因(rootcauses)，并提出有效的行動計劃(actionplans)，來降低或消除醫(yī)療錯誤的危機。根本原因分析有一套完整的分析流程，通過成立由多學科成員組成的事件調(diào)查小組,盡可能詳細而有特征性地描述問題，了解過程中造成差錯的原因或潛在原因，討論程序如何改善才能減少差錯的發(fā)生。這一方法有利于改善治標不治本的缺點，協(xié)助組織找出作業(yè)流程

中及系統(tǒng)設計上的風險或缺陷，而非將錯誤歸咎于個人，并采取正確的行動，有利于醫(yī)療護理安全從源頭抓起。RCA屬于事后反應型，是對已經(jīng)發(fā)生的不良事件進行案例分析，在分析的過程中，不斷地詢問為什么會發(fā)生？由于是事后分析，容易受到當事人心理害怕的影響，出現(xiàn)分析的偏差。.失誤模式與效應分析failuremodeandeffectsanalysis，F(xiàn)MEA）失誤模式與效應分析是一種在工業(yè)界廣泛應用的危險分析工具。是一種前瞻性的、系統(tǒng)性的分析方法。是在潛在的差錯還沒有發(fā)生前，就針對醫(yī)院中可能發(fā)生錯誤的現(xiàn)存問題和對尚未實施的醫(yī)療護理制度或工作流程進行監(jiān)測和評估。失誤模式與效應分析（FMEA）同樣擁有一套完整的分析流程，通過由多學科成員組成分析小組，針對制度或流程中每一個環(huán)節(jié)提出問題（如果這樣做出錯了，結果會怎樣？嚴重程度如何？需要采取什么預防措施？），并進行分析，防患于未然，避免錯誤的發(fā)生。與根本原因分析（RCA）相比，F(xiàn)MEA屬于前瞻型，是對完整的制度或流程在差錯尚未發(fā)生之前進行預見性的分析，因而FMEA不會受到當事人的影響，不易出現(xiàn)偏差。.影響因素的研究影響因素的研究是指通過研究分析在個體犯錯的背后，存在的產(chǎn)生錯誤的條件或環(huán)境，如制度背景、組織管理、臨床工作環(huán)境、醫(yī)療團隊、工作人員、任務以及患者自身七個方面，系統(tǒng)地分析在醫(yī)療護理過程中影響患者安全的因素。.案例分析甲在患者右臂肘上3厘米處扎上止血帶，當完成靜脈穿刺固定時間后，由于病人的衣袖滑下來將止血帶蓋住，所以忘記解下止血帶。靜脈穿刺9個半小時后，因病員局部疼痛而做熱敷時，家屬才發(fā)現(xiàn)止血帶還扎著，于是立即解下來并報告護理員乙，乙查看后叮囑繼續(xù)熱敷，但并未報告醫(yī)生。止血帶松解后4個小時，護理員乙發(fā)現(xiàn)病人右前臂掌側(cè)有2厘

米X2厘米水泡2個，誤認為是熱敷引起的燙傷，仍未報告和處理。又過了6個小時，右前臂高度腫脹，水泡增多而且手背發(fā)紫，護理員乙才向醫(yī)生報告。組織會診決定轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，因未聯(lián)系到救護車暫行對癥處理。2天后，病人右前臂遠端2/3已呈紫色，行右上臂中下1/3截肢術。術后傷口愈合良好。但因病人年老體弱加上中毒感染引起心、腎功能衰竭，于術后1周死亡。經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定，結論為一級醫(yī)療責任事故。分析發(fā)生的原因：未正規(guī)的執(zhí)行輸液操作流程；巡視不到位；專業(yè)知識缺陷；未及時匯報。二、流程改造如何預防不良事件的發(fā)生，工作流程改造非常重要，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的蓬勃發(fā)展，為加強醫(yī)院建設，提高護理質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生，迫切需要科學的護理工作流程和合理的護理工作標準來整合護理隊伍，規(guī)范護理行為。因此，護理的流程再造與持續(xù)優(yōu)化在醫(yī)院的建設與發(fā)展中起著舉足輕重的作用。（一）流程改造的背景科學合理的工作流程像一個精致的連環(huán)扣，時刻貫穿在醫(yī)院及護理管理中的方方面面。在臨床實踐中，護理工作流程直接影響到患者的治療效果和對醫(yī)療過程的滿意度。對于服務群體日益增長的健康需求，不僅醫(yī)療體制、護理模式需要探索及轉(zhuǎn)變，護理工作的內(nèi)涵、質(zhì)量需要不斷增加，流程管理也被納入了醫(yī)院護理管理的重要內(nèi)容。因此，護理工作流程的設計、執(zhí)行、優(yōu)化成為護理隊伍建設與發(fā)展的重要部分。通過流程建設與改造，規(guī)范護理行為，提高工作效率，減輕護士工作壓力，以減少不良事件的發(fā)生。（二）流程改造的對象人流、物流、信息流既是流程管理的主要內(nèi)容，也是流程改造的主要對象。它們相互交叉，貫穿于對患者的整個服務過程中。1.人流人性化且科學設計的醫(yī)院建筑群，能夠合理規(guī)劃患者流及員工流，使其通暢、高效。比如患者入院時自行或在急診護士護送、門診導醫(yī)引導下，在最短的時間內(nèi)辦好手續(xù)進入病區(qū);在火災等緊急情況下，以患者、家屬及醫(yī)務人員快捷的疏散路線及有效程序來保證患者及員工的安全。.物流良好的物流以減少庫存、提高物資使用率為宗旨。如根據(jù)醫(yī)院工作特點，設計醫(yī)護人員的工作服換洗流程、運輸途徑；新入患者的訂餐、送餐流程；為有效控制院內(nèi)感染，制定各科室醫(yī)療垃圾的收集、運輸路徑，通過專人由污物電梯運輸?shù)结t(yī)院垃圾暫存處。.信息流信息流是流程管理的基礎?；颊叩闹委煛①M用等基本信息貯存于電腦，其數(shù)據(jù)整合、系統(tǒng)集成、智能化和信息流是醫(yī)院流程建設的基礎，除了能減輕員工勞動強度，輔助醫(yī)院行政管理和高層領導決策外，更主要的是支持醫(yī)院事務處理。護士工作站是醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中的核心部分，是整個信息流的心臟。利用護士工作站實現(xiàn)住院患者信息的實時采集和管理，為患者提供全方位的服務；自動完成繁瑣的醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄工作，實現(xiàn)醫(yī)囑、床位、護理及治療等各項費用的后臺自動計帳、匯總、查詢和報警;為每一步護理過程提供決策支持，促進護理工作規(guī)范化和標準化。（三）實施護理流程改造的方法根據(jù)醫(yī)院經(jīng)營理念和服務宗旨，在就診、住院流程等方面，簡化各項護理工作流程的同時，對必需環(huán)節(jié)進行持續(xù)改進、不斷細化，實施階段性的流程改造。.計劃階段

護理部根據(jù)護理不良事件的具體情況進行缺口分析，確定需要優(yōu)化的工作流程。收集護理工作流程相關資料，科學制定適合醫(yī)院的護理工作標準，以達到人流、物流、信息流的和諧統(tǒng)一，簡潔流暢。.確立目標切實滿足患者的需求，密切關注其就醫(yī)感受，合理并有效組織人力、物力、財力，優(yōu)化護理工作流程，提高工作效率，持續(xù)改進護理質(zhì)量。.充分調(diào)研與準備通過態(tài)勢分析法（SWOT分析法）對組織系統(tǒng)內(nèi)部條件和外部環(huán)境進行分析，估量形勢，明確優(yōu)劣勢和可行性，以及面臨的機會和威脅。評估組織潛力和條件能否滿足流程改造，如護理物資是否充足，物流設計是否合理。根據(jù)科室特點及工作量配置基本的醫(yī)療物資，避免資源浪費。充分論證硬件配置及信息流能否保證人流、物流的合理性、流暢性，加強護士對電腦操作系統(tǒng)的培訓及考核。.設計工作流程優(yōu)化的工作流程設計必須嚴密、科學、簡潔，以患者為中心，具備護士可操作性。對擬定優(yōu)化工作流程的各種可行方案及輔助計劃，比較并選擇最佳方案。比如兼顧患者就診流程的人性化及快捷性，體現(xiàn)全程、連續(xù)的護理服務，增加護士直接護理患者的時間。急診中心的流程設計與優(yōu)化必須秉持時間就是生命的觀點，重點突顯院前急診工作的快速急救、安全轉(zhuǎn)運，規(guī)范護理流程。急診患者由急診中心護士接診、分診、導診，并全程護送行動不便者進行檢查、治療；對危重患者實行全方位服務，迅速通知醫(yī)生接診、搶救，必要時通知相關科室會診。如簡化入院患者評估單及健康宣教單，采用劃“J”設計以縮短護士書寫時間，電腦打印“醫(yī)囑執(zhí)行單”避免了反復轉(zhuǎn)抄造成繁瑣和人為錯誤的問題，真正實現(xiàn)方便護士、滿足患者，做好優(yōu)質(zhì)護理服務。

.制定相關流程標準流程標準必須嚴謹，具有權威性。如醫(yī)療糾紛的處理標準須要維護醫(yī)院的良好形象。各科根據(jù)儀器的使用說明制作“專科儀器操作及維護程序卡”，加強專科儀器的使用培訓，確保正確使用搶救儀器。根據(jù)循證護理中相關的臨床實踐指南制定各項應急預案，在學習貫徹落實的過程中提高護士業(yè)務素質(zhì)。.討論階段參加討論的人員除護理部人員外，還應有相關的護理人員。根據(jù)護理工作特性，結合護理流程管理內(nèi)容，討論各項護理工作流程及各流程工作標準體系。如護理部及護士長工作質(zhì)量控制流程、交接班流程、患者投訴流程等，以及一系列護理急救流程（如急性心肌梗死、消化道出血、過敏性休克、輸血反應等搶救流程）。討論目的在于尋找優(yōu)化流程的可行性、可操作性，查漏補缺，以確保穩(wěn)步實施計劃。.實施階段制定流程并組織培訓，落實護理工作流程、急救流程及應急預案等。最好建立“多方位、多視角、多途徑的嚴密監(jiān)控系統(tǒng)”，實行醫(yī)院、護理部及科室的三級流程控制網(wǎng)絡系統(tǒng)。護士長進行科室自查，由護理質(zhì)控中心檢查流程實施情況，征求意見，掌握信息，搜集流程執(zhí)行中的問題，及時分析原因、提出對策，進行整改。在流程的運行中，力求醫(yī)護、護患及護士間充分交流，以暢通流程，提高效率；對優(yōu)化的特殊流程，可采取以點帶面的形式進行推廣實施。特殊流程包括壓瘡監(jiān)控流程、壓瘡管理流程，跌倒評估流程等。在護理管理中，鼓勵預見和發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正偏差。每月組織護理缺陷分析討論會，對工作中存在的問題流程進行修訂完善。（1）入院流程如PPT58圖表是入院流程表，首先住院處辦理手續(xù)，然后門診護士送病人到病房，病人入病房，病房護士接病人，接到病人以后通知責任護士和醫(yī)生。醫(yī)生采取一系列的診療活動。

責任護士接到病人以后，進行入院介紹、健康宣教、執(zhí)行醫(yī)囑及護理。治療和護理結束以后，出院指導，最后病人出院，這是一個完整入院流程。（2）輸血反應處理流程如PPT59圖表是輸血反應處理流程，如果疑似患者發(fā)生輸血反應，應立即停止輸血。首先更換輸液管，以靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，然后核對血袋標簽與配血報告單信息。接著采集抗凝血與非抗凝血各一份，連同輸血器一同送至輸血科。送到輸血科以后，輸血科首先對輸血反應原因進行檢測，檢測結果要進行分析，匯報上級領導，最后對輸血器和血液進行封存。送檢輸血科的同時，護士要報告醫(yī)生，醫(yī)生下達醫(yī)囑，護士遵醫(yī)囑給藥，嚴密觀察病情并記錄，填寫輸血反應報告卡。（四）流程改造在不良事件管理中的重要意義.加強護理安全管理根據(jù)護理工作的實際情況，有針對性的實施護理流程改造，達到實施無縫隙管理，有效減少護理缺陷及差錯的發(fā)生率。建立不良事件上報流程與制度，分析不良事件及不安全隱患報告，優(yōu)化護理工作流程，有利于加強護理安全管理。.提供連續(xù)性服務流程再造中的交接班流程是護理安全管理的重要環(huán)節(jié)。護士及時、全面、準確的交接班，減少交接頻率，避免護理工作脫節(jié)，為患者提供連續(xù)性人性化護理。.提高護士業(yè)務能力優(yōu)化的流程運作可以避免護士分散精力，使其能夠更加順利地完成各項護理工作，提高相關業(yè)務能力。如對壓瘡的高危人群進行評估，根據(jù)結果實行“壓瘡預報制”，對新患者帶入的壓瘡實行“壓瘡報告制”及采取相應的護理措施等，可有效預防壓瘡的發(fā)生，有利于護士積累在壓瘡防治方面的工作經(jīng)驗。.提高護理工作效率

合理的工作流程，主管部門能夠及時跟蹤護理工作進度，正確評估科室及護士的工作質(zhì)量，有利于上下級、各部門、護士間的互動和協(xié)同，提高護理工作的協(xié)調(diào)性及完整性，有利于護理管理者隨時掌握業(yè)務、工作流程及進展效率。.減少人力、物力的浪費，降低成本銜接緊密的流程優(yōu)化設計，將減少過多的人力和物力在部門內(nèi)的溝通和文件傳遞上。高值耗材管理，如PICC置管，有PICC小組統(tǒng)一領用和管理，不僅減少多病區(qū)管理的中間環(huán)節(jié)造成管理脫節(jié)及漏費的現(xiàn)象，也降低了不必要的人力、物力浪費。.提升優(yōu)質(zhì)護理服務重視改造護理核心業(yè)務流程，如患者出入院流程、醫(yī)囑處理流程、各種操作流程及制度，使護理管理由“經(jīng)驗式管理”向“科學化管理”過渡，降低不良事件的發(fā)生率，保障患者的安全，全面提升優(yōu)質(zhì)護理服務。（五）護理流程改造中存在的問題及相應對策.執(zhí)行偏差在流程優(yōu)化的執(zhí)行過程中，由于理解偏差、執(zhí)行力不強、惰性滋長等不良因素，常常會出現(xiàn)流程執(zhí)行不到位的現(xiàn)象。護理部應加強與護理人員間的溝通與協(xié)調(diào)，及時獲得反饋流程執(zhí)行中的問題。組織護士長參加流程管理及全院質(zhì)控活動，加大監(jiān)控力度，及時糾正偏差。.注重提高護士綜合素質(zhì)護士由于專注于流程中的單一任務，可能降低其他工作技能。如經(jīng)常上責任制的護士不熟悉夜班工作流程，夜班護士不熟悉電腦處理醫(yī)囑流程等。對此，各科室在保證正常工作秩序的基礎上，進行輪班排班，綜合提升護士業(yè)務素質(zhì)，同時加強對護士的全面培訓與考核。.排班對流程管理的制約我國病房護士排班多采用8h三班制。根據(jù)“木水桶原理”，交接班次數(shù)越多，將增加無意識“漏交班”的可能，降低護理的連續(xù)性。因此，開展優(yōu)質(zhì)護理服務，加強護士責任心及交接班流程的優(yōu)化，實行彈性排班，排班時注重護士年資搭配，能力、個性的互補等，避免流程執(zhí)行的漏洞，提高護理安全性。醫(yī)院“以病人為中心”的護理流程管理，通過設計、整合有序的信息流、人流、物流，實施科學合理的流程再造來提高護理工作效率和服務質(zhì)量，在增加經(jīng)濟效益的同時，獲得了較高的患者滿意度和社會美譽度，充分證實了護理品質(zhì)的持續(xù)改進與護理工作流程的優(yōu)化密切相關。護理工作流程再造是每位護理管理者的職責所在，也是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的關鍵所在。.強化護理安全管理關鍵流程（1）住院患者安全管理（出入院、陪護流程）。（2）住院患者分級護理（病情依據(jù)、護理要求）。（3）病室基本安全措施（安全規(guī)范、制度、儀器安全使用等）。（4）健康教育（形式、內(nèi)容）。（5）藥品安全（保管、分類、請領、發(fā)藥）。（6）消毒隔離（制度、措施）。（7）操作安全（制度、輸血、操作前告知、保護性約束告知、急救培訓）。（8）護理表格書寫規(guī)范。（9）安全委員會。三、總結護理安全是護理工作永恒的主題；保證患者安全是護士責無旁貸的職責和義務；注重工作細節(jié)，預防和杜絕不安全因素；遵章守紀、規(guī)范化護理服務是關鍵。落實護理核心制度與護理安全首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院李惠聰、,?、.一、前言近年來護理安全越來越受到關注。提高全體護理人員的安全意識是保證護理安全的基礎。建立一套完善的護理質(zhì)量管理系統(tǒng)即護理規(guī)章制度，并圍繞質(zhì)量管理要求，不斷改進各個環(huán)節(jié)中潛在的問題，才能從根本上不斷提高護理質(zhì)量，消除護理隱患，為病人提供安全護理，有效保障病人安全，從而杜絕護理差錯及護理糾紛的發(fā)生。（一）護理安全管理的關鍵護理安全管理的關鍵是制度完善，如護理安全管理制度、查對、搶救、差錯事故管理、消毒隔離等。（二）護理安全管理制度.建立健全安全管理制度、重點環(huán)節(jié)的應急預案和病人的告知制度，實施監(jiān)督、檢查、評價和整改。.將安全管理納入三級質(zhì)量管理中，加強關鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的管理，確保病人安全。.嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，按時巡視病房，嚴密觀察病情變化，杜絕差錯事故。.對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應加強護理，預防墜床、跌傷發(fā)生。.制定護理人員職業(yè)安全防護措施，完善防護設施，督促落實，定期總結。.組織對護理人員進行安全知識和技能的培訓。.嚴格執(zhí)行各項護理操作規(guī)程，認真落實消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院感染的方式。.嚴格執(zhí)行藥品管理規(guī)定、劇毒物品加鎖專人保管，每班交接，做好登記。

.急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一?！保▽Ｈ斯芾恚?。.落實“四防”措施，定期檢查非醫(yī)療護理的不安全因素，采取防范措施。.供應室供應的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放。.對于所發(fā)生的護理差錯，科室應及時組織討論，并上報護理部。.對于有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班，防止意外事故的發(fā)生。.工作場所及病房內(nèi)嚴禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。.制定并落實突發(fā)事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。.采用多種形式對病人和家屬實施安全知識宣教。二、護理核心制度的內(nèi)容（一）護理質(zhì)量管理制度.確立護理管理組織體系有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施安全管理。執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。由主管院長、護理部主任（副主任）、科護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會，負責全院護理質(zhì)量管理目標及各項護理質(zhì)量標準制定并對護理質(zhì)量實施控制與管理。.護理質(zhì)量實行護理部、科室、病區(qū)三級控制和管理（1）病區(qū)護理質(zhì)量控制組（I級）：由2-3人組成，病區(qū)護士長參加并負責。按照質(zhì)量標準對護理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷

進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報上一級質(zhì)控組。(2)科護理質(zhì)量控制組(II級)：由3-5人組成，科護士長參加并負責。每月有計劃地或根據(jù)科室護理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報護理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實.(3)護理部護理質(zhì)量控制組(III級)：由8-10人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。(4)建立專職護理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報護理部。并以書面形式下達反饋表，由科室對存在的問題進行分析、整改。(5)對護理質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實現(xiàn)護理質(zhì)量的持續(xù)改進。(6)各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結果，中心(科)及病區(qū)于每月30日以前報護理部。(7)護理部隨時向主管院長匯報全院護理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護理質(zhì)量分析會，每年進行護理質(zhì)量控制與管理總結并向全院護理人員通報。(8)護理工作質(zhì)量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內(nèi)容，按照《護士條例》的規(guī)定，制定相關制度，實施護理管理工作。(二)病房管理制度.病房管理責任人為科主任，核心組由科主任、責任主治醫(yī)師、護士長、主管護師組成。每月應召開一次核心組會、科會并有記錄。.實行科學化管理，使管理工作步入規(guī)范化、標準化、程序化，統(tǒng)一病房陳設，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置。.病房應為患者創(chuàng)造一個舒適的休養(yǎng)環(huán)境，保持安靜、清潔衛(wèi)生，注意通風。.護士長全面負責科室的財產(chǎn)、設備管理，建立固定資產(chǎn)的清點、登記入賬，領取日常消耗品，對設備的維修、使用等也負有管理責任。.病房的搶救設備、物品及精密貴重儀器，隨時處于完好狀態(tài)，不得隨意變動。.病房應推行民主管理，各項工作有專人負責，統(tǒng)一在科主任的領導下，完成科室的各項工作。.明確崗位責任制度，工作時間堅守崗位，不干私活。.保持病房安靜，避免噪音。.醫(yī)務人員上崗著裝整齊，佩帶胸卡。.患者必須穿著住院患者服裝，可攜帶必要生活用品。.定期走訪病房，召開座談會，聽取患者對醫(yī)院醫(yī)療護理等方面的意見和建議。（三）搶救工作制度.定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平。.凡病情危重需要搶救時，值班人員應立即進行搶救，并及時通知值班醫(yī)生，做到明確分工，密切配合。.科室護士長和主管護師協(xié)助主任組織危重患者的搶救。.科室根據(jù)患者病情，成立搶救小組，必要時應設專人護理。.嚴密觀察病情變化，認真填寫危重護理記錄單。.保證搶救藥品、物品完好，處于備用狀態(tài)。.搶救中認真執(zhí)行查對制度，緊急情況下，可執(zhí)行醫(yī)生口頭醫(yī)囑，但護士必須復述一遍經(jīng)醫(yī)生確認無誤后再執(zhí)行，防止差錯事故的發(fā)生。.各種搶救用藥和治療護理操作，要及時記錄，并按醫(yī)療文件進行保管。.認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確?；颊甙踩?，預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。.搶救同時，做好家屬的安撫工作，取得家屬的配合。（四）分級護理制度.分級護理制度內(nèi)容（1）根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制，落實責任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，是為患者提供全面、全程的責任制整體護理服務的基礎。依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度。（2）護理人員掌握分級護理的內(nèi)容。（3）有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符。（4）科室對分級護理落實情況定期檢查，對存在問題有分析、有改進措施和反饋。（5）主管部門對分級護理落實情況定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并有整改建議。對分級護理落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。.特級護理（1）適用對象病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的病人；重癥監(jiān)護病人、各種復雜或大手術后的病人、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的病人。使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的病人；實施連續(xù)性腎替代治療(CRRT),并需要嚴密監(jiān)護生命體征的病人、其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的病人。(2)護理要求①嚴格執(zhí)行床頭交接班，根據(jù)醫(yī)囑及時準確予以治療、給藥措施。②每15?30分鐘巡視病房一次，按要求填寫觀察記錄，必要時隨時記錄，準確記錄24小時出入量。③根據(jù)患者病情，測量生命體征。每日測4次體溫、脈搏、呼吸、血壓并記錄。.一級護理(1)適用對象病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術后或治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。(2)護理要求①每小時巡視患者，觀察病情變化。②根據(jù)患者病情，測量生命體征，發(fā)現(xiàn)病情變化及時通知醫(yī)師。③根據(jù)醫(yī)囑正確實施治療、給藥措施。酌情提供安全措施。④根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理，保持患者床單清潔。⑤做好患者的心理護理，提供護理相關的健康指導。.二級護理(1)適用對象適用對象是病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。（2）護理要求每2小時巡視患者，觀察患者的病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；提供護理相關健康指導。.三級護理適用對象：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復期的患者。護理要求：每3小時巡視患者，觀察患者的病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；做好疾病護理相關健康指導。（五）護理交接班制度.護理交接班制度內(nèi)容（1）按時交接班，接班護士提前15分鐘到科室，清點物品、藥品，在接班護士未明確交接班內(nèi)容前，交班護士不得離開崗位。（2）值班護士必須在交班前完成本班各項工作和護理記錄，整理好物品；遇到特殊情況須詳細交接班，并與接班護士共同處理后方可離開。日班要為夜班做好物品準備，如敷料、試管、器械、一次性物品和被服等。（3）接班護士如發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品、藥品交接不清，應立即查詢。（4）接班時發(fā)現(xiàn)的問題，由交班護士負責。接班后因交接不清發(fā)生的問題，由接班護士負責。（5）交班記錄由值班護士書寫，符合護理病歷書寫規(guī)則。.交接班方式和要求交接班時，應嚴肅認真地聽取交班報告，要求做到書面、口頭、床邊交接清楚，護理責任以交接班規(guī)定時間為準。日班、夜班在下班前均應互相進行口頭及書面交接班；凡重癥患者須進行床邊交接。.交接班內(nèi)容（1）病房日志：包括住院患者總?cè)藬?shù)及出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術、死亡人數(shù)。（2）對于新患者、危重患者、手術前后患者、特殊處置患者（檢查、操作、治療）及其他有病情變化的患者，須把患者的診斷、病情、治療、藥物、護理措施、注意事項等交待清楚。（3）各種檢查、標本采集的準備；常備貴重、毒、麻、搶救、普通藥品及物品、儀器、器械等的數(shù)量；搶救儀器和器械要保持功能狀態(tài)。（4）交接班者共同巡視病房，檢查是否達到清潔、整齊、安靜、舒適的要求及各項制度的落實情況。4.床邊交接班內(nèi)容床邊交接班包括以下內(nèi)容：病情；輸液及滴速、穿刺周圍有無滲漏、紅腫；查看全身皮膚，有無發(fā)紅、皮疹、破損、褥瘡、燙傷等；檢查各種導管是否通暢及有無脫出，觀察引流液的顏色、性狀和量；檢查敷料包扎、滲出情況；?？菩杼厥庥^察的內(nèi)容；床單是否整潔、干燥。（六）查對制度查對制度是醫(yī)療護理工作中的重要環(huán)節(jié)，是提高醫(yī)療護理質(zhì)量、防止差錯事故的重要保障。1.醫(yī)囑查對制度（1）囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須查對醫(yī)囑一次。（2）轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。（3）臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。（4）搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補開醫(yī)囑并簽字。安甑留于搶救后再次核對。（5）對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。.服藥、注射、輸液查對制度（1）服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查七對”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。（2）準備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安甑、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。（3）擺藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。（4）易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》。護士要經(jīng)過反復核對，用后安甑及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。同時，護理部要根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。