感染性心內(nèi)膜炎診斷和治療進(jìn)展

感染性心內(nèi)膜炎診斷和治療進(jìn)展定義感染性心內(nèi)膜炎(InfectiveEndocarditis，IE)是指微生物感染所致的心內(nèi)膜及大血管炎癥。致病菌以細(xì)菌,真菌多見(jiàn)。臨床上通常將其分為急性和亞急性兩種。急性感染性心內(nèi)膜炎起病急,進(jìn)展快,全身毒血癥狀明顯,其致病菌以金黃色葡萄球菌多見(jiàn),累及瓣膜后常迅速導(dǎo)致瓣膜損害,且易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫。亞急性感染性心內(nèi)膜炎起病緩,病程長(zhǎng),全身毒血癥狀輕,其致病菌以鏈球菌多見(jiàn)。亞急性感染性心內(nèi)膜炎遠(yuǎn)較急性感染性心內(nèi)膜炎多見(jiàn)。

流行病學(xué)美國(guó)80年代感染性心內(nèi)膜炎年發(fā)病率為2.0/10萬(wàn),男性發(fā)病率高于女性,男女比約為1.6～2.5:1國(guó)內(nèi)感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病率尚無(wú)確切的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料。盡管抗生素已廣泛用于臨床,但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病率未見(jiàn)減少,甚至有些增加，其原因可能與心臟手術(shù)廣泛開展、心血管介入技術(shù)應(yīng)用以及靜脈吸毒者增多等因素有關(guān)。病因抗生素應(yīng)用前80%～90%的感染性心內(nèi)膜炎是由草綠色鏈球菌所引起，其次為葡萄球菌,革蘭陰性球菌及桿菌。隨著抗生素廣泛應(yīng)用及心臟手術(shù)的開展,致病菌的種類發(fā)生了改變。不同類型的感染性心內(nèi)膜炎其致病菌的種類有所不同。自體瓣膜的感染30%～65%由鏈球菌所致,而人工瓣膜的感染以表皮葡萄球菌為主,其次是金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌及真菌。長(zhǎng)期靜脈注射毒品者瓣膜的感染57%由金黃色葡萄球菌所致,其次為腸球菌(占10%)。此外，引起感染性心內(nèi)膜炎少見(jiàn)致病菌還有立克次體、衣原體及支原體等。易患因素1多數(shù)感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生在原有心臟病的患者，也可在無(wú)基礎(chǔ)心臟病患者。易患因素2風(fēng)濕性心臟瓣膜病感染性心內(nèi)膜炎常發(fā)生于風(fēng)濕性心臟病，既往資料表明占70%～90%，但近年來(lái)在風(fēng)濕性心臟病基礎(chǔ)上感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率有所下降，國(guó)外報(bào)道約占25％，國(guó)內(nèi)報(bào)道為40％～60％。感染性心內(nèi)膜炎最常累及二尖瓣，其次是主動(dòng)脈瓣，顯著的二尖瓣狹窄伴心房顫動(dòng)或心力衰竭者較少發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。易患因素3先天性心臟病青少年感染性心內(nèi)膜炎常出現(xiàn)在先天性心臟病基礎(chǔ)上,占10％～20%，成人患者中有先天性心臟病基礎(chǔ)者國(guó)外報(bào)道為8%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為27.7%～33.3%。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、心室間隔缺損、法樂(lè)四聯(lián)癥和二葉式主動(dòng)脈瓣畸形較易并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎,由于心房間隔缺損兩側(cè)心房壓差較小,故很少并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。易患因素3心臟手術(shù)

心臟手術(shù)是感染性心內(nèi)膜炎的高危因素,人工瓣膜并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎較為常見(jiàn)。發(fā)達(dá)國(guó)家人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎占感染性心內(nèi)膜炎患者總數(shù)的10%～20%，人工瓣膜置換術(shù)后6個(gè)月(特別是前5－6周)并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎危險(xiǎn)性最大。術(shù)前已有自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎者在人工瓣膜置換術(shù)后易復(fù)發(fā)人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎。此外,安裝心臟起搏器、心導(dǎo)管手術(shù)、某些心臟病的診斷操作包括心內(nèi)膜活檢以及靜脈高營(yíng)養(yǎng)插管等均可直接損傷內(nèi)膜,成為細(xì)菌侵入的病灶,導(dǎo)致感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。易患因素4其他手術(shù)操作既往有風(fēng)濕性心臟病或先天性心臟病的患者,拔牙或扁桃體摘除術(shù)后易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎；泌尿道、胃腸道或婦科器械檢查、腹膜或血液透析和肝穿刺也可出現(xiàn)暫時(shí)性菌血癥,誘發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。

易患因素5長(zhǎng)期靜脈注射毒品由吸毒者靜脈注射毒品引起的感染性心內(nèi)膜炎日見(jiàn)增多,多見(jiàn)于青年男性，男女比為5.4:1。靜脈注射毒品發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的危險(xiǎn)性高于風(fēng)濕性心臟病或人工瓣膜置換術(shù)的數(shù)倍，其發(fā)生率約為2％～5％病人年。這種感染性心內(nèi)膜炎常累及右側(cè)心臟瓣膜，其中三尖瓣占78％，二尖瓣占24％，主動(dòng)脈瓣占8％。三尖瓣贅生物易脫落引起肺栓塞是本病特征，75％～93％的靜脈注射毒品者并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎前心臟瓣膜正常。

感染性心內(nèi)膜炎基礎(chǔ)病因構(gòu)成（1989-1999年阜外醫(yī)院） 例數(shù) %先天性心臟病 75 34.9 主動(dòng)脈瓣二葉化畸形 34 15.8 室間隔缺損 23 10.7 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 5 2.3 馬凡氏綜合征 3 1.4 先天性主動(dòng)脈瓣下狹窄 2 0.9 房間隔缺損 2 0.9 法樂(lè)氏四聯(lián)癥 1 0.5 其他 5 2.3風(fēng)濕性心臟病 65 30.2 聯(lián)合瓣膜病 36 16.7單純主動(dòng)脈瓣病變 17 7.9單純二尖瓣病變 12 5.6無(wú)基礎(chǔ)心臟病 36 16.7非風(fēng)濕性瓣膜性心臟病 32 14.9其他 7 3.3合計(jì) 215 100感染性心內(nèi)膜炎基礎(chǔ)病因構(gòu)成（1976年-1986年阜外醫(yī)院） 例數(shù) %風(fēng)濕性心臟病 45 54.2先天性心臟病 25 30.1無(wú)基礎(chǔ)心臟病 8 9.6其他 5 6.0合計(jì) 83 100摘自秦學(xué)文等：感染性心內(nèi)膜炎83例臨床分析，中國(guó)循環(huán)雜志1989，4：30。發(fā)病機(jī)制心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷或異常存在血流壓力階差和高速噴射血流

心內(nèi)膜損傷菌血癥存在

血小板纖維蛋白血栓形成細(xì)菌粘附于瓣膜并生長(zhǎng)繁殖

贅生物形成免疫機(jī)制參與病理生理本病的基本病理變化為贅生物形成，多發(fā)生于二尖瓣回流的心房側(cè)，主動(dòng)脈瓣返流的心室側(cè)，心室間隔缺損的右心側(cè)。二尖瓣上細(xì)菌贅生物可沿腱索達(dá)心尖的乳頭肌，使腱索縮短或斷裂；主動(dòng)脈瓣或人工瓣上贅生物可延伸至瓣周組織形成瓣周膿腫。此外，贅生物還可以導(dǎo)致瓣葉變形、穿孔，主動(dòng)脈瓣或三尖瓣上細(xì)菌病灶可伸延至心室間隔鄰近的心肌，引起心室間隔穿孔。贅生物形成導(dǎo)致心內(nèi)結(jié)構(gòu)的破壞，可并發(fā)或加重心力衰竭，甚至導(dǎo)致患者死亡。贅生物脫落可形成周圍動(dòng)脈栓塞、膿腫和細(xì)菌性動(dòng)脈瘤。

顱底動(dòng)脈滋養(yǎng)動(dòng)脈栓塞后管壁出現(xiàn)囊性擴(kuò)張，形成細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，常見(jiàn)于動(dòng)脈分叉處，動(dòng)脈瘤破裂后可致蛛網(wǎng)膜下腔出血。心肌可見(jiàn)灶性退行性變和壞死。脾栓塞或脾周圍炎。腎臟可見(jiàn)局灶性或彌漫性腎小球腎炎、腎梗死和腎膿腫。血管病變以毛細(xì)血管和小動(dòng)脈動(dòng)脈炎常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)（一）全身性感染表現(xiàn)發(fā)熱：為本病最常見(jiàn)癥狀，熱型不規(guī)則，老年、心力衰竭、尿毒癥、體質(zhì)差和已用過(guò)抗生素者體溫可正常。乏力，納差，肌肉關(guān)節(jié)酸痛，進(jìn)行性貧血。杵狀指：部分患者晚期可出現(xiàn)杵狀指，無(wú)紫紺。脾腫大：約占15％～50％，質(zhì)軟有輕壓痛。

（二）心臟病變表現(xiàn)心臟雜音：取決于原有心臟病和贅生物的部位，雜音易變是本病的特征。心力衰竭：延誤治療或治療無(wú)效的患者，常出現(xiàn)心力衰竭或心力衰竭加重，且是死亡的重要原因。心律失常：感染性心內(nèi)膜炎引起的心律失常除心房顫動(dòng)外，多數(shù)為期前收縮。累及主動(dòng)脈瓣的細(xì)菌感染較易蔓延至束支傳導(dǎo)組織而影響傳導(dǎo)功能，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯?？沙霈F(xiàn)心肌炎、心肌纖維化或冠狀動(dòng)脈栓塞所致的心肌梗死樣改變。（三）皮膚粘膜損害淤點(diǎn)：多分布于上腔靜脈引流區(qū)、下肢、口腔及眼結(jié)膜處，中心呈白色或灰色。Roth點(diǎn)：眼底呈中心發(fā)白的棉絮狀出血區(qū)。Janeways結(jié)：手掌或足底部小結(jié)節(jié)狀出血，無(wú)壓痛。Osler結(jié)：手指或足指末端的掌面較大的皮內(nèi)或皮下栓塞損害，約如青豆大小，略微隆起，多呈紫紅色，有明顯壓痛。指甲下可出現(xiàn)條紋狀出血，有壓痛。（四）臟器栓塞栓塞現(xiàn)象廣泛而常見(jiàn)，約占40％，常為感染性心內(nèi)膜炎的首發(fā)癥狀，成為診斷和鑒別診斷的要點(diǎn)之一。栓塞為單一器官或多器官。腦栓塞：常發(fā)生于大腦中動(dòng)脈，呈偏癱失語(yǔ)，如為小動(dòng)脈或毛細(xì)血管的散在性細(xì)菌性栓塞，可表現(xiàn)為腦炎或腦膜腦炎，此外，腦部細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂可導(dǎo)致出血。腎栓塞：可有菌尿、血尿及腰痛，但小栓塞有時(shí)不一定引起顯著腰痛。肺栓塞：多見(jiàn)于先天性心臟病和吸毒者的右室腔內(nèi)贅生物脫落，表現(xiàn)為突然胸痛、呼吸困難、紫紺、咯血或虛脫，小的肺栓塞可無(wú)癥狀。脾栓塞：左上腹痛，脾大，脾區(qū)摩擦音。冠狀動(dòng)脈栓塞：可表現(xiàn)為急性心肌梗死。腸系膜動(dòng)脈栓塞：表現(xiàn)為腹部劇烈疼痛，腹肌緊張。肢體動(dòng)脈栓塞：受累肢體疼痛，蒼白，發(fā)涼，脈搏消失。視網(wǎng)膜中心動(dòng)脈栓塞：可引起偏盲或突然失明。指甲下可出現(xiàn)條紋狀出血Osler結(jié)Janeways結(jié)結(jié)膜瘀斑感染性心內(nèi)炎臨床表現(xiàn)(n=215)

例數(shù) %發(fā)熱 189 87.9貧血 133 61.9肝腫大 57 26.5臟器栓塞 47 21.9心律失常 39 18.1寒戰(zhàn) 38 17.7脾腫大 27 12.6杵狀指 18 8.4關(guān)節(jié)疼痛 15 7.0皮膚出血點(diǎn) 12 5.6

215例感染性心內(nèi)膜炎臟器栓塞 例數(shù) %腦 23 43.4腸系膜 8 15.1肢體 8 15.1肺 4 7.5腎 4 7.5脾 3 5.7視網(wǎng)膜 2 3.8冠狀動(dòng)脈 1 1.9合計(jì) 53 100215例感染性心內(nèi)膜炎死因構(gòu)成 例 %心力衰竭 13 56.5腦血管意外 5 21.7心律失常 2 8.7多器官功能衰竭 2 8.7升主動(dòng)脈破裂 1 4.3合計(jì) 23 100住院病死率為10.6%實(shí)驗(yàn)室檢查

血培養(yǎng)：對(duì)確診本病具有決定性價(jià)值，同時(shí)為選用抗生素提供重要依據(jù)。血培養(yǎng)陽(yáng)性率各作者報(bào)道的差異性很大，國(guó)外50％～70％，國(guó)內(nèi)24％～34％。做血培養(yǎng)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止血標(biāo)本污染。采集動(dòng)脈或靜脈血均可。血培養(yǎng)應(yīng)至少每隔1小時(shí)連續(xù)采血不少于3次進(jìn)行血培養(yǎng)，且至少2次培養(yǎng)出同樣微生物才可確診。不一定要求在發(fā)熱或寒戰(zhàn)時(shí)采血。典型SBE伴持續(xù)菌血癥者可在任何時(shí)間采血。同時(shí)進(jìn)行厭氧和需氧培養(yǎng)，如考慮為真菌或立克次體感染則應(yīng)作特殊培養(yǎng)。已用抗生素患者需停藥數(shù)天或1周后采血或用FAN需氧培養(yǎng)基培養(yǎng)。培養(yǎng)觀察不少于3周，布氏桿菌不少于4－6周。感染性心內(nèi)膜炎致病菌種類（1989-1999年阜外醫(yī)院） 例數(shù) %草綠色鏈球菌 23 32.4表皮葡萄球菌 11 15.5假單胞菌屬 11 15.5其他鏈球菌 8 11.3金黃色葡萄球菌 5 7.0曲霉菌 3 4.2念珠菌 2 2.8其他 8 11.3合計(jì) 71 100感染性心內(nèi)膜炎致病菌種類（1976年-1986年） 例數(shù) %草綠色鏈球菌 12 48金黃色葡萄球菌 5 20細(xì)球菌 3 12白色葡萄球菌 2 8大腸桿菌 1 4綠色桿菌 1 4克雷伯氏菌 1 4合計(jì) 25 100摘自秦學(xué)文等：感染性心內(nèi)膜炎83例臨床分析，中國(guó)循環(huán)雜志1989，4：30。血常規(guī)：繼發(fā)性貧血為本病特點(diǎn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高或正常，中性粒細(xì)胞偏高，紅細(xì)胞沉降率常增快。尿常規(guī)及腎功能：半數(shù)以上患者可出現(xiàn)蛋白尿或血尿，晚期患者有腎功能不全。超聲心動(dòng)圖經(jīng)胸超聲診斷SBE確診率為50％左右。影響診斷的因素：贅生物大小及回聲、贅生物的部位、合并風(fēng)濕性或退化性瓣膜病、檢查者經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)等。經(jīng)食管超聲診斷SBE的敏感性88％－100％，特異性91－100％。超聲心動(dòng)圖特征

瓣膜上細(xì)菌性贅生物形成。贅生物造成的瓣膜損害、瓣周膿腫和人工瓣環(huán)裂漏等。因人工瓣膜鈣化后回聲增強(qiáng)，故常使贅生物不易顯示。診斷及鑒別診斷對(duì)不明原因發(fā)熱1周以上，伴或不伴有栓塞現(xiàn)象，均應(yīng)疑為本病，血培養(yǎng)陽(yáng)性或超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物則可確診本病。對(duì)于無(wú)發(fā)熱、無(wú)心臟雜音、或血培養(yǎng)陰性者，如有不能解釋的貧血、心瓣膜病變進(jìn)行性加重、頑固性心力衰竭、反復(fù)周圍動(dòng)脈栓塞、多發(fā)性肺栓塞和腎臟損害等均應(yīng)考慮本病的診斷。診斷及鑒別診斷由于本病的臨床表現(xiàn)多樣化，常與多種疾病相混淆，需鑒別診斷的疾病有多種。

以發(fā)熱為主要表現(xiàn)而心臟體征輕微者應(yīng)與急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管膠原病和某些惡性腫瘤相鑒別。診斷及鑒別診斷以心力衰竭為主要表現(xiàn)而偶有低熱或無(wú)自覺(jué)的發(fā)熱者易遺漏感染性心內(nèi)膜炎的診斷以栓塞為突出表現(xiàn)時(shí)易誤診為該器官本身的疾病而忽視感染性心內(nèi)膜炎的診斷以顯著貧血、出血性素質(zhì)及脾腫大為突出表現(xiàn)者應(yīng)與再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜及貧血相鑒別。感染心內(nèi)膜炎Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)確診病理標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)兩個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)或一個(gè)主要和三個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)或五個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)。可疑診斷排除診斷確診病理標(biāo)準(zhǔn)：微生物：血栓贅生物或心內(nèi)膿腫培養(yǎng)陽(yáng)性。病理切片：贅生物或心內(nèi)膿腫或組織學(xué)證實(shí)為活動(dòng)性心內(nèi)膜炎。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)兩個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)或一個(gè)主要和三個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)或五個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)。

主要標(biāo)準(zhǔn)1.心內(nèi)膜炎感染的陽(yáng)性血培養(yǎng)（兩次血培養(yǎng)中得出同樣的感染心內(nèi)膜炎典型微生物）2.超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)（1）活動(dòng)性心內(nèi)贅生物，見(jiàn)于心瓣膜或輔助結(jié)構(gòu)上，返流性噴射區(qū)域，或置換材料上。（2）膿腫。（3）置換瓣膜部分裂開或新出現(xiàn)的瓣膜返流。次要標(biāo)準(zhǔn)1.既往史：已存在基礎(chǔ)心臟病或靜脈內(nèi)注射毒品者。2.發(fā)燒38.0C。3.血管現(xiàn)象：主動(dòng)脈血栓，敗血癥肺梗塞，霉菌動(dòng)脈瘤，顱內(nèi)出血，結(jié)膜出血和Janeway損傷4.免疫現(xiàn)象：腎小球腎炎、Osler’s結(jié)節(jié)，Roth’s小結(jié)，風(fēng)濕小體。5.微生物依據(jù)：陽(yáng)性血培養(yǎng)結(jié)果但不符合先前所標(biāo)識(shí)的主要標(biāo)準(zhǔn)。6.超聲：與感染的心內(nèi)膜炎一致，但不符合先前所標(biāo)識(shí)的主要標(biāo)準(zhǔn)?？梢稍\斷有感染性心內(nèi)膜炎的表現(xiàn)，達(dá)不到確診標(biāo)準(zhǔn)，但又不能排除。排除診斷臨床表現(xiàn)不符合心內(nèi)膜炎的診斷，或經(jīng)抗生素治療4天內(nèi)，心內(nèi)膜炎的表現(xiàn)消失。經(jīng)抗生素治療4天內(nèi)，手術(shù)或尸檢中無(wú)感染心內(nèi)膜炎的病理依據(jù)。治療1．治療原則：選用殺菌抗生素，足量，早用，靜脈給藥，療程需4－6周以上。2．在無(wú)血培養(yǎng)結(jié)果時(shí)可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用抗生素，血培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素。治療3．經(jīng)驗(yàn)治療（1）青霉素1800萬(wàn)U－3000萬(wàn)U，分每4小時(shí)1次靜脈滴注，療程4－6周；起初2周合用慶大霉素1mg/kg，每8小時(shí)1次肌注或靜滴（2）對(duì)青霉素過(guò)敏者或人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎，用萬(wàn)古霉素30mg/kg，分每12小時(shí)1次靜滴，療程4－6周，起初2周合用慶大霉素1mg/kg，每8小時(shí)1次肌注或靜滴。治療4．草綠色鏈球菌感染者（1）青霉素1200萬(wàn)U－1800萬(wàn)U，分每4小時(shí)或持續(xù)靜脈滴注，療程4－6周（2）青霉素1200萬(wàn)U－1800萬(wàn)U，分每4小時(shí)或持續(xù)靜脈滴注，療程4－6周，起初2周合用慶大霉素1mg/kg，每8小時(shí)1次肌注或靜滴；（3）對(duì)青霉素過(guò)敏者，①萬(wàn)古霉素30mg/kg，分每12小時(shí)1次靜滴，療程4－6周。②頭孢三嗪2g/24hIV，單次給藥，均共4周。

治療5．腸球菌感染者：（1）青霉素1600萬(wàn)U－2000萬(wàn)U，分每4小時(shí)1次靜脈滴注，療程4－6周；起初2周合用慶大霉素1mg/kg，每8小時(shí)1次肌注或靜滴（2）對(duì)青霉素過(guò)敏者，萬(wàn)古霉素30mg/kg，分每12小時(shí)1次靜滴，療程4－6周，起初2周合用慶大霉素1mg/kg，每8小時(shí)1次肌注或靜滴。治療6．自體瓣膜葡萄球菌感染者（1）對(duì)甲氧苯青霉素敏感者：①苯唑青霉素12g，分每4小時(shí)1次靜滴，療程4－6周；②頭孢唑啉6g，分每8小時(shí)1次靜滴，療程4－6周；③對(duì)頭孢菌素和青霉素過(guò)敏者，用萬(wàn)古霉素，用量及療程同前（2）對(duì)甲氧苯青霉素耐藥者，用萬(wàn)古霉素，用量及療程（6周）同前。治療7．人工瓣膜葡萄球菌感染者（1）對(duì)甲氧苯青霉素耐藥者，用萬(wàn)古霉素30mg/kg，分每12小時(shí)1次靜滴，合用利福平900mg/天，分3次服用，再合用慶大霉素，療程6－8周。（2）對(duì)甲氧苯青霉素敏感者，苯唑青霉素12g，分每4小時(shí)1次靜滴，合用利福平900mg/天，分3次服用，療程6－8周，起初2周合用慶大霉素（用量同前）。治療8．HACEK菌（包括人類心桿菌、流感嗜血桿