吉林省省級工業(yè)設(shè)計中心申請表、復(fù)核表

附件1-1吉林省省級工業(yè)設(shè)計中心申 請 表（企業(yè)工業(yè)設(shè)計中心）企業(yè)名稱（蓋章）：工業(yè)設(shè)計中心名稱：所屬地區(qū)：所屬行業(yè)：填報日期： 年 月 日吉林省工業(yè)和信息化廳印制填表須知1.填寫本申請表應(yīng)確保所填資料真實準(zhǔn)確。2.本申請表需用黑色筆或電子方式填寫，要求字跡清楚。3.本申請表所有填報項目頁面不足時，可另附頁面。4.所填事項中涉及批準(zhǔn)、獲獎、知識產(chǎn)權(quán)及地方政府制定政策、規(guī)劃等事項，需附相關(guān)佐證材料。企業(yè)聲明1.本企業(yè)自愿向吉林省工業(yè)和信息化廳提出吉林省級工業(yè)設(shè)計中心申請。2.本企業(yè)自愿遵守吉林省工業(yè)和信息化廳 《吉林省級工業(yè)設(shè)計中心認(rèn)定管理辦法 （試行）》及相關(guān)文件規(guī)定。3.本企業(yè)自愿提供吉林省級工業(yè)設(shè)計中心審查、管理、監(jiān)督所需的數(shù)據(jù)資料，并為其審查工作提供方便。4.本企業(yè)所提供的申請表內(nèi)容和附件材料均屬實，若出現(xiàn)問題，愿承擔(dān)一切責(zé)任。申請企業(yè)法人代表（簽名） ：年 月 日一、申報企業(yè)情況（一）單位：萬元、萬美元、個、%企業(yè)名稱所屬行業(yè)企業(yè)地址所有制性質(zhì)職工人數(shù)基資產(chǎn)總額固定資產(chǎn)凈值本情資產(chǎn)負(fù)債率銀行信用等級況企業(yè)是否屬于上市企業(yè)□高新技術(shù)企業(yè)□聯(lián)人員姓名職務(wù)聯(lián)系電話系企業(yè)負(fù)責(zé)人方式申請聯(lián)系人上營業(yè)收入利稅總額年度利潤總額出口交貨值指標(biāo)R＆D支出專類別專利授權(quán)數(shù)版權(quán)授權(quán)數(shù)備注利數(shù)量情況其中：發(fā)明專利產(chǎn)品名稱產(chǎn)能上年度產(chǎn)量國內(nèi)市場占有率主要產(chǎn)品申報企業(yè)情況（二）企業(yè)技術(shù)中心、研發(fā)中心建設(shè)情況獲國家、省及市級科技獎勵情況參與制訂國際、國家、行業(yè)和地方標(biāo)準(zhǔn)情況質(zhì)量品牌建設(shè)情況承擔(dān)國家、省級重點工程或項目情況履行社會責(zé)任情況企業(yè)未來兩年規(guī)劃情況重點是企業(yè)主要經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)和產(chǎn)品、自主創(chuàng)新能力建設(shè)、信息化建設(shè)、質(zhì)量品牌建設(shè)等有關(guān)規(guī)劃情況二、工業(yè)設(shè)計中心情況（一）單位：萬元、平方米、個、%工業(yè)設(shè)計中心名稱基 成立時間

場所面積本 資產(chǎn)總額

職工人數(shù)情況管理人 人員 員

運營模式 獨立核算□ 非獨立核算□人 員 姓 名 職 務(wù) 聯(lián)系電話負(fù)責(zé)人聯(lián)系人構(gòu)專工業(yè)設(shè)計從業(yè)人數(shù)成業(yè)其中：本科及以上學(xué)歷人員數(shù)（含具有技人師及以上職業(yè)資格人員、高級專業(yè)技術(shù)職員務(wù)人員）和占比近兩年主要指標(biāo)20年20年兩年總額投投入總額入占企業(yè)R＆D支出比重情況其中：設(shè)計人員經(jīng)費支出中心運營經(jīng)費支出其中：培訓(xùn)費用工業(yè)設(shè)計服務(wù)外包額承擔(dān)工業(yè)設(shè)計項目數(shù)運其中：完成項目數(shù)行產(chǎn)業(yè)化項目數(shù)情況擁有自主知識產(chǎn)權(quán)成果數(shù)其中：產(chǎn)業(yè)化成果數(shù)專利數(shù)（申請/授權(quán)）其中：發(fā)明專利數(shù)（申請/授權(quán)）版權(quán)數(shù)（申請/授權(quán)）工業(yè)設(shè)計中心情況（二）單位：萬元、%設(shè)計成果獲獎情況獲獎作品 獎項名稱 獲得時間 授獎部門（或機(jī)構(gòu)）主要設(shè)計成果項目名稱 客戶企業(yè) 完成交付時間 設(shè)計成果產(chǎn)業(yè)化及效果儀器設(shè)備名稱

臺（套）數(shù)

主要硬件設(shè)施價值

設(shè)備完好率

使用情況軟件名稱

數(shù)量（套）

主要軟件價值

使用情況

備注工業(yè)設(shè)計中心情況（三）中心運營等有關(guān)情況重點是中心的組織體系、運營模式、產(chǎn)學(xué)研合作、專業(yè)人員培訓(xùn)及工業(yè)設(shè)計社會化服務(wù)等有關(guān)情況中心今后兩年目標(biāo)與規(guī)劃情況重點是中心今后兩年創(chuàng)新建設(shè)、有效投入、設(shè)計成果等主要指標(biāo)，和組織體系建設(shè)、運營模式創(chuàng)新、人才隊伍建設(shè)、履行工業(yè)設(shè)計公共服務(wù)平臺職責(zé)等規(guī)劃和措施等情況工業(yè)設(shè)計中心情況（四）工業(yè)設(shè)計團(tuán)隊帶頭人及主要成員情況基姓名性別本出生年月國籍情況公司職務(wù)聯(lián)系電話職專業(yè)職稱稱學(xué)學(xué)歷、學(xué)位歷（畢業(yè)院校及專業(yè)）從事工業(yè)設(shè)計領(lǐng)域的主要工作經(jīng)歷和取得的成績工作經(jīng)歷及成績注：本表由工業(yè)設(shè)計團(tuán)隊帶頭人及 2-3位主要成員填寫附件1-2吉林省省級工業(yè)設(shè)計中心復(fù) 核 表（企業(yè)工業(yè)設(shè)計中心）企業(yè)名稱（蓋章）：工業(yè)設(shè)計中心名稱：所屬地區(qū)：所屬行業(yè)：填報日期： 年 月 日吉林省工業(yè)和信息化廳印制填表須知1.填寫本復(fù)核表應(yīng)確保所填資料真實準(zhǔn)確。2.本復(fù)核表需用黑色筆或電子方式填寫，要求字跡清楚。3.本復(fù)核表所有填報項目頁面不足時，可另附頁面。4.所填事項中涉及批準(zhǔn)、獲獎、知識產(chǎn)權(quán)及地方政府制定政策、規(guī)劃等事項，需附相關(guān)佐證材料。企業(yè)聲明1.本企業(yè)自愿遵守吉林省工業(yè)和信息化廳《吉林省省級工業(yè)設(shè)計中心認(rèn)定管理辦法（試行）》及相關(guān)文件規(guī)定。2.本企業(yè)自愿提供省級工業(yè)設(shè)計中心復(fù)核所需的數(shù)據(jù)資料，并為其復(fù)核工作提供方便。3.本企業(yè)所提供的復(fù)核表內(nèi)容和附件材料均屬實，若出現(xiàn)問題，愿承擔(dān)一切責(zé)任。企業(yè)法人代表（簽名）：年 月 日企業(yè)工業(yè)設(shè)計中心復(fù)核表（一）單位：萬元、平方米、個、%工業(yè)設(shè)計中心名稱基資產(chǎn)總額兩年凈增本職工人數(shù)兩年凈增情場所面積兩年凈增況中心性質(zhì)獨立核算□非獨立核算□獲得省級工業(yè)設(shè)計中心認(rèn)定時間人管人員姓名職務(wù)聯(lián)系電話員 理情人況員

負(fù)責(zé)人聯(lián)系人專 工業(yè)設(shè)計從業(yè)人數(shù)業(yè) 其中：本科及以上學(xué)歷人員數(shù)（含具有技人 師及以上職業(yè)資格人員、高級專業(yè)技術(shù)職員 務(wù)人員）和占比復(fù)核期主要指標(biāo)20年20年兩年總額投投入總額入占企業(yè)R＆D支出比重情況其中：設(shè)計人員經(jīng)費支出中心運營經(jīng)費支出其中：培訓(xùn)費用工業(yè)設(shè)計服務(wù)外包額承擔(dān)工業(yè)設(shè)計項目數(shù)運其中：完成項目數(shù)行產(chǎn)業(yè)化項目數(shù)情況擁有自主知識產(chǎn)權(quán)成果數(shù)其中：產(chǎn)業(yè)化成果數(shù)專利授權(quán)數(shù)（申請/授權(quán)）其中：發(fā)明專利數(shù)（申請/授權(quán)）版權(quán)數(shù)（申請/授權(quán)）企業(yè)工業(yè)設(shè)計中心復(fù)核表（二）單位：萬元、%復(fù)核期設(shè)計成果獲獎情況獎項名稱 獲獎作品 獲得時間 授獎部門（或機(jī)構(gòu)）復(fù)核期主要設(shè)計成果項目名稱 客戶企業(yè) 完成交付時間 設(shè)計成果產(chǎn)業(yè)化及效果復(fù)核期主要新增硬件設(shè)施儀器設(shè)備名稱 臺（套）數(shù) 價值 設(shè)備完好率 使用情況復(fù)核期主要新增軟件軟件名稱 數(shù)量（套） 價值 使用情況 備注企業(yè)工業(yè)設(shè)計中心復(fù)核表（三）中心運營情況及貢獻(xiàn)重點是中心運營情況，主要業(yè)績，在行業(yè)內(nèi)的水平和引領(lǐng)作用，對企業(yè)發(fā)展的貢獻(xiàn)等情況發(fā)展目標(biāo)完成和規(guī)劃實施情況重點是中心兩年來（對照《申請表》）創(chuàng)新建設(shè)、有效投入、設(shè)計成果等指標(biāo)完成情況，和組織體系建設(shè)、運營模式創(chuàng)新、人才隊伍建設(shè)等規(guī)劃實施情況，及《省級工業(yè)設(shè)計中心認(rèn)定管理辦法》的符合性發(fā)揮省級工業(yè)設(shè)計中心公共服務(wù)平臺作用的舉措及成果重點是發(fā)揮省級工業(yè)設(shè)計中心引領(lǐng)帶動作用、 宣傳推廣先進(jìn)經(jīng)驗；省級工業(yè)設(shè)計中心之間的合作及成果；協(xié)助地方主管部門、相關(guān)機(jī)構(gòu)推動工業(yè)設(shè)計發(fā)展，參與開展行業(yè)及地方性的工業(yè)設(shè)計相關(guān)活動等主管部門評價意見（蓋章）年 月 日附件1-3吉林省省級工業(yè)設(shè)計中心申 請 表（工業(yè)設(shè)計企業(yè)）工業(yè)設(shè)計企業(yè)名稱（蓋章）：所屬地區(qū)：主要服務(wù)領(lǐng)域：填報日期： 年 月 日吉林省工業(yè)和信息化廳印制填表須知1.填寫本申請表應(yīng)確保所填資料真實準(zhǔn)確。2.本申請表需用黑色筆或電子方式填寫，要求字跡清楚。3.本申請表所有填報項目頁面不足時，可另附頁面。4.所填事項中涉及批準(zhǔn)、獲獎、知識產(chǎn)權(quán)及地方政府制定政策、規(guī)劃等事項，需附相關(guān)佐證材料。企業(yè)聲明1.本企業(yè)自愿向吉林省工業(yè)和信息化廳提出省級工業(yè)設(shè)計中心申請。2.本企業(yè)自愿遵守吉林省工業(yè)和信息化廳《吉林省省級工業(yè)設(shè)計中心認(rèn)定管理辦法（試行）》及相關(guān)文件規(guī)定。3.本企業(yè)自愿提供省級工業(yè)設(shè)計中心審查、管理、監(jiān)督所需的數(shù)據(jù)資料，并為其審查工作提供方便。4.本企業(yè)所提供的申請表內(nèi)容和附件材料均屬實，若出現(xiàn)問題，愿承擔(dān)一切責(zé)任。申請企業(yè)法人代表（簽名） ：年 月 日工業(yè)設(shè)計企業(yè)情況（一）單位：萬元、個、%工業(yè)設(shè)計企業(yè)名稱企業(yè)地址基 成立時間 注冊資本本資產(chǎn)總額職工人數(shù)情所有制性質(zhì)信用等級況企業(yè)是否屬于上市企業(yè)□高新技術(shù)企業(yè)□主要服務(wù)領(lǐng)域管人員姓名職務(wù)聯(lián)系電話理負(fù)責(zé)人人人聯(lián)系人員員構(gòu)專工業(yè)設(shè)計從業(yè)人數(shù)成業(yè)其中：本科及以上學(xué)歷人員數(shù)（含具有技師人及以上職業(yè)資格人員、高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)人員員）和占比近兩年主要指標(biāo) 20 年 20 年 兩年總額公司營業(yè)收入經(jīng)濟(jì)其中：工業(yè)設(shè)計服務(wù)收入及占比指利稅總額標(biāo)利潤總額工業(yè)設(shè)計項目完成數(shù)工承擔(dān)服務(wù)外包項目數(shù)業(yè)設(shè)其中：承擔(dān)國外項目數(shù)計專利數(shù)（申請/授權(quán)）成果其中：發(fā)明專利數(shù)（申請/授權(quán)）版權(quán)授權(quán)數(shù)（申請/授權(quán)）工業(yè)設(shè)計企業(yè)情況（二）單位：萬元、%設(shè)計成果獲獎情況獲獎作品 獎項名稱 獲得時間 授獎部門（或機(jī)構(gòu)）主要設(shè)計成果項目名稱 客戶企業(yè) 完成交付時間 設(shè)計成果產(chǎn)業(yè)化及效果儀器設(shè)備名稱

臺（套）數(shù)

主要硬件設(shè)施價值

設(shè)備完好率

使用情況軟件名稱

數(shù)量（套）

主要軟件價值

使用情況

備注工業(yè)設(shè)計企業(yè)情況（三）企業(yè)運營等有關(guān)情況重點是企業(yè)現(xiàn)在的組織體系、運營模式、產(chǎn)學(xué)研合作、專業(yè)人員培訓(xùn)及工業(yè)設(shè)計社會化服務(wù)等有關(guān)情況今后兩年目標(biāo)與規(guī)劃情況重點是企業(yè)今后兩年創(chuàng)新建設(shè)、有效投入、設(shè)計成果等主要指標(biāo)，和組織體系建設(shè)、運營模式創(chuàng)新、人才隊伍建設(shè)、履行工業(yè)設(shè)計公共服務(wù)平臺職責(zé)等規(guī)劃和措施等情況工業(yè)設(shè)計企業(yè)情況（四）工業(yè)設(shè)計團(tuán)隊帶頭人及主要成員情況基姓名性別本情出生年月國籍況公司職務(wù)聯(lián)系電話職專業(yè)職稱稱學(xué)學(xué)歷、學(xué)位歷（畢業(yè)院校及專業(yè)）從事工業(yè)設(shè)計領(lǐng)域的主要工作經(jīng)歷和取得的成績工作經(jīng)歷及成績注：本表由工業(yè)設(shè)計團(tuán)隊帶頭人及 2-3位主要成員填寫附件1-4吉林省省級工業(yè)設(shè)計中心復(fù) 核 表（工業(yè)設(shè)計企業(yè)）工業(yè)設(shè)計企業(yè)名稱（蓋章）：所屬地區(qū)：主要服務(wù)領(lǐng)域：填報日期： 年 月 日吉林省工業(yè)和信息化廳印制填表須知1.填寫本復(fù)核表應(yīng)確保所填資料真實準(zhǔn)確。2.本復(fù)核表需用黑色筆或電子方式填寫，要求字跡清楚。3.本復(fù)核表所有填報項目頁面不足時，可另附頁面。4.所填事項中涉及批準(zhǔn)、獲獎、知識產(chǎn)權(quán)及地方政府制定政策、規(guī)劃等事項，需附相關(guān)佐證材料。企業(yè)聲明1.本企業(yè)自愿遵守吉林省工業(yè)和信息化廳 《吉林省省級工業(yè)設(shè)計中心認(rèn)定管理辦法 （試行）》及相關(guān)文件規(guī)定。2.本企業(yè)自愿提供省級工業(yè)設(shè)計中心復(fù)核所需的數(shù)據(jù)資料，并為其復(fù)核工作提供方便。3.本企業(yè)所提供的復(fù)核表內(nèi)容和附件材料均屬實，若出現(xiàn)問題，愿承擔(dān)一切責(zé)任。申請企業(yè)法人代表（簽名） ：年 月 日工業(yè)設(shè)計企業(yè)復(fù)核表（一）單位：萬元、個、%基本情況管理人人員 員

工業(yè)設(shè)計企業(yè)名稱資產(chǎn)總額兩年凈增注冊資本兩年凈增職工人數(shù)兩年凈增所有制性質(zhì)信用等級企業(yè)是否屬于 上市企業(yè)□ 高新技術(shù)企業(yè)□主要服務(wù)領(lǐng)域獲得省級工業(yè)設(shè)計中心認(rèn)定時間人 員 姓 名 職 務(wù) 聯(lián)系電話負(fù)責(zé)人聯(lián)系人構(gòu) 專 工業(yè)設(shè)計從業(yè)人數(shù)成業(yè) 其中：本科及以上學(xué)歷人員數(shù)（含具有技師人 及以上職業(yè)資格人員、高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)人員 員）和占比復(fù)核期主要指標(biāo)20年20年兩年總額經(jīng)公司營業(yè)收入濟(jì)其中：工業(yè)設(shè)計服務(wù)收入及占比指標(biāo)利稅總額利潤總額工業(yè)設(shè)計項目完成數(shù)工承擔(dān)服務(wù)外包項目數(shù)業(yè)設(shè)其中：承擔(dān)國外項目數(shù)計專利授權(quán)數(shù)（申請/授權(quán)）成其中：發(fā)明專利數(shù)（申請/授權(quán)）果版權(quán)數(shù)（申請/授權(quán)）工業(yè)設(shè)計企業(yè)復(fù)核表（二）單位：萬元、%復(fù)核期設(shè)計成果獲獎情況獎項名稱 獲獎作品 獲得時間 授獎部門（或機(jī)構(gòu)）復(fù)核期主要設(shè)計成果項目名稱 客戶企業(yè) 完成交付時間 設(shè)計成果產(chǎn)業(yè)化及效果復(fù)核期主要新增硬件設(shè)施儀器設(shè)備名稱 臺（套）數(shù) 價值 設(shè)備完好率 使用情況復(fù)核期主要新增軟件軟件名稱 數(shù)量（套） 價值 使用情況 備注工業(yè)設(shè)計企業(yè)復(fù)核表（三）企業(yè)運營情況重點是企業(yè)兩年來的運營情況、主要業(yè)績、產(chǎn)學(xué)研合作等有關(guān)情況發(fā)展目標(biāo)完成和規(guī)劃實施情況重點是企業(yè)兩年來（對照《申請表》）創(chuàng)新建設(shè)、有效投入、設(shè)計成果等主要指標(biāo)，和組織體系建設(shè)、運營模式創(chuàng)新、人才隊伍建設(shè)等規(guī)劃實施情況，以及《省級工業(yè)設(shè)計中心認(rèn)定管理辦法》的符合性發(fā)揮省級工業(yè)設(shè)計中心公共服務(wù)平臺作用的舉措及成果重點是發(fā)揮省級工業(yè)設(shè)計中心引領(lǐng)帶動作用、 宣傳推廣先進(jìn)經(jīng)驗；省級工業(yè)設(shè)計中心之間的合作及成果；協(xié)助地方主管部門、相關(guān)機(jī)構(gòu)推動工業(yè)設(shè)計發(fā)展，參與開展行業(yè)及地方性的工業(yè)設(shè)計相關(guān)活動等主管部門評價意見（蓋章）年 月 日附件2申報材料清單一、企業(yè)工業(yè)設(shè)計中心申報材料清單1.《吉林省省級工業(yè)設(shè)計中心申請表》

（企業(yè)工業(yè)設(shè)計中心）；2.企業(yè)工業(yè)設(shè)計中心主要數(shù)據(jù)，工業(yè)設(shè)計中心

2018-20192018年及

年度專項審計報告（含企業(yè)2018年及2019年生產(chǎn)經(jīng)營2019年度運營、投入、專利、專業(yè)從業(yè)人員等主要情況）；3.獨立的工業(yè)設(shè)計中心證明材料（營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或獨立機(jī)構(gòu)證明）

；4.工業(yè)設(shè)計成果獲得發(fā)明專利、版權(quán)及其他