《胰腺癌診治指南》解讀

《胰腺癌診治指南》解讀六安市人民醫(yī)院普外科 徐皓前言20237為我國胰腺癌治療的整體水平做出奉獻。閱讀《胰腺癌的指南》NCCN共識分類1類：基于高水平的證據(jù)，NCCN達成共識，認為該建議是適宜的。2A類：基于包括臨床閱歷在內的低水平證據(jù)，NCCN達成共識，認為該建議是適宜的。2B類：基于包括臨床閱歷在內的低水平證據(jù)，NCCN在該建議的適宜性意見不全都，但無較大分歧。NCCN對全部建2A共識。一、概述升。2023年，美國胰腺癌發(fā)病例數(shù)為42470例，死亡病例數(shù)為35240例，在5%。我國胰腺癌發(fā)病率也呈逐年.８３％增至２０００年２.２６％，呈逐年上升性趨勢，其在腫瘤死因中的位次村，這是我們比較完整的胰腺癌大規(guī)模流行病學調查。15%~25%。近年來，大醫(yī)療中進展。Ⅰ.高危人群Elli79%，28%25%23%。有胰腺癌家族史。突發(fā)糖尿病，年齡>60歲，無肥胖及糖尿病家族史。慢性胰腺炎患者，特別是慢性家族性胰腺炎和慢性鈣化性胰腺炎。導管內乳頭狀粘液瘤，屬癌前病變?；加屑易逍韵倭鱿⑷獠≌摺Ａ夹圆∽冃羞h端胃大部切除術，特別是術后20年以上的人群。Ⅱ.現(xiàn)有診斷方法的選擇胰腺癌的主要病癥包括消化不良、惡心、體重減輕、黃疸、脂肪瀉、苦痛、進展篩選，如B超、超聲內鏡EUS、CT和血清學腫瘤標記物等，腫瘤標記物聯(lián)診斷。Ⅲ.腫瘤相關抗原〔CA19-9CA50CA242CA494、77%。CA19-9>100u/ml對胰腺癌準確性>90%，可用來推斷預后及治療過程監(jiān)測。CA19-9通常表達于胰腺和肝膽疾病以及其他惡性腫瘤，因此CA19-9不是腫瘤特異性抗原，然而CA19-9水平上升程度對鑒別胰腺炎和胰腺癌是有價值的，而且CA19-9水平的持續(xù)下降與手術和化療后的胰腺癌患者的生存期有關。Ⅳ.病理診斷術前可進展ERCPEUS或CT引導下FN〔細針穿刺活檢〕的活檢證據(jù)，但是關心化療前應有組織學診斷。Ⅴ.腹腔鏡檢查〔CA19-9等上升、原有病灶大及胰體尾部癌〕建議在有條件的醫(yī)院進展并附加分期。Ⅵ.胰腺癌分期UICCAJCC20236版TNM分期系統(tǒng)，已得到廣泛應用。T—原發(fā)腫瘤。Tx不能測到原發(fā)腫瘤。To無原發(fā)腫瘤證據(jù)。Tis原位癌。T1腫瘤局限于胰腺，最大徑≤2cm。T2腫瘤局限于胰腺，最大徑﹥2cm。T3腫瘤擴展超出胰腺外但未累及腹腔動脈和腸系膜上動脈。T4腫瘤侵害腹腔動脈和腸系膜上動脈〔原發(fā)腫瘤無法切除。N—區(qū)域淋巴結。Nx不能測到區(qū)域淋巴結。No無區(qū)域淋巴結轉移。N1有區(qū)域淋巴結轉移。M—遠處轉移。Mx不能測到遠處轉移。Mo無遠處轉移。M1有遠處轉移。分期：000期：TisNM00

IA期：T1N0M0IB期：T2N0M0 IIA期：T3N0M0IIB期：T1T2T3N1M0 III期：T4任何NM0IV期TN，M1三、治療Ⅰ.術前膽汁引流以及關心化療的患者膽汁引流是有必要的〔PTCD、支架等。Ⅱ.術前可切除性的評估可切除的標準可手術切除者#胰頭/體/尾*無遠處轉移*腹腔干和腸系膜上動脈〔SMA〕四周脂肪間隙清楚。腸系膜上靜脈〔SMV〕/門靜脈通暢，無浸潤。有可能切除者#胰頭/體*腸系膜上靜脈〔SMV〕或門靜脈單獨受侵害。*腫瘤緊貼腸系膜上動脈〔SMA。*腫瘤包繞胃十二指腸動脈〔GDA〕直至其肝動脈起始部。*腫瘤使下腔靜脈〔IV、腸系膜上靜脈〔SMV〕〔假設腸系膜上動脈根部至門靜脈分支閉塞將無法手術切〕#胰尾*腎上腺、結腸、結腸系膜、腎臟受侵害〔2B類。不行手術切除者#胰頭*遠處轉移〔包括腹腔干或主動脈旁。*腸系膜上動脈〔SMA、腹腔干被包繞。*腸系膜上靜脈〔SMV〕/門靜脈閉塞。*主動脈、下腔靜脈〔IVC〕受侵害或被包繞。#胰體*遠處轉移，包繞腸系膜上動脈〔SMA、腹腔干、主動脈旁肝動脈。*腸系膜上靜脈〔SMV〕或門靜脈閉塞。#胰尾*遠處轉移〔包括腹腔干和或主動脈旁。*包繞腸系膜上動脈〔SMA、腹腔干。*肋骨、脊椎受侵害。#淋巴結狀態(tài)*〔08年增：首次將淋巴結狀態(tài)納入是否可切除標準〕血管受侵分級標準〔Loyer分級標準〕A型：低密度腫瘤和或正常胰腺與接近血管之間有脂肪分隔。B型：低密度腫瘤與血管之間有正常胰腺組織。C型：低密度腫瘤與血管之間有凸面點狀接觸。D型：低密度腫瘤與血管之間有凹面接觸或局部包繞。E型：低密度腫瘤完全包繞接近血管，但尚未造成管腔變化。F型：低密度腫瘤堵塞血管或侵潤血管致使管腔狹窄。E—F型為不行切除型。Ⅲ.根治性手術中合理的切除范圍CT等影像學狀況設立臨床分期系統(tǒng)，分為①可〕③局部晚期不能切除〔如腫瘤侵害接近組織提示不能切除雖然沒有轉移的證據(jù)〕④播散。AJCC推舉外科醫(yī)生對切除的完整性進展打分①R0完全的腫瘤切除邊緣無腫瘤細胞②R1R2不完全腫瘤切除有腫瘤殘留。15-19個月，520%，邊緣狀況〔是否R0切除DNA狀況、腫瘤大小、有無淋巴結轉移是胰腺癌長期生存的預后指標。中國指南指出：完全切除腫瘤應包括胰頭〔包括鉤突、頸部、相關臟器〔肝〕及區(qū)域內結締組織和淋巴結，避開息性切除。⑴胰頭癌切除術建。⑵胰體尾癌切除術、脾臟、腹腔動脈四周和腸系膜根部的淋巴結及腹主動脈前的淋巴結、結締組織。⑶廣泛的腹膜后淋巴結清掃善生存期，因此區(qū)域淋巴結清掃不作為胰十二指腸切除術的常規(guī)局部。⑷腸系膜上—門靜脈切除和重建存期延長，因此如能獲得切緣陰性效果的病例，可有選擇的聯(lián)合靜脈切除，血Ⅳ.姑息性治療方法的選擇〔肉眼下腫瘤切除干凈，鏡下邊緣陽性〕有資料說明住院時間延長。雖然該手術方式較為安全，但并不說明應常規(guī)使用。二指腸梗阻。附加胰管空腸吻合可解決胰管高壓造成的苦痛。越多的應用?；熀头暖熽P心治療的目的是改善總生存期，優(yōu)點有①預備手術的病人病情一般穩(wěn)定，對放化療的反響更強②組織沒有耐受手術，可能對放化療更敏感③早期放化療可R02B試驗內容，并不能作為臨床試驗外的常規(guī)。20%，另外，在用支持治療做比照的爭論中覺察化療并不能顯著延長患者的平均生存期。1996年吉西他濱被美國FDA批準用于治療進展期胰腺癌的一線藥物，國5-FU，治療反響率和生存時間與其相像。在2023年ASCO年會上，YoshitomiH等報道胰腺癌術后關心化療的IIUFT與吉西他濱單藥比照100例術后患者入組，150.3%，單藥組45.5%，無顯著性差異，中位總生存期聯(lián)合組20月，單藥組28月，也無顯著性差異，結論是吉西他濱為根底的聯(lián)合化療方案對術后患者是安全有效的，但是單藥使用并無優(yōu)勢，說明吉西他濱可改善術后患者的總生存期，但聯(lián)合用藥并未顯示治療的好處，所以在今后的一段時間內，吉西他濱單藥應用可能成為胰腺癌術后關心化療的首選。給藥方式二種：①固定劑量率，F(xiàn)DR10mg/m2/min×2天3028天為一周期。西安昔單抗，能否用于胰腺癌關心化療有待時日考證。放療包括術前放療，術中放療，適形調強放療，放射性核素內照耀治療和放3D治療打算系統(tǒng)。胰腺癌診治流程高危人群高危人群綠色通道連續(xù)隨訪腫瘤標記物影像學檢查組織病理活檢確定診斷排解診斷可切除可切除性評估不行切除根治性手術姑息治療綜合治療隨訪放化療本指南僅供臨床醫(yī)師臨床實踐參考治療。一．根治性手術可切除性的標準快、惡性程度高、早期診斷率低，80%以上的患者在診斷時已無法承受根治性切除，故術前評估腫瘤范圍及可切除性極為重要。近年來薈萃分析指出，多排螺旋三維重建 CT推想腫瘤可切除性的準確率為率為90%-100%，是評估胰腺癌術前可切除性的最正確方法。腹腔鏡等也是評估胰腺癌可切除性的重要方法。二． 可能切除性的胰腺癌在可切除性和不行切除性胰腺癌之間有一片“灰色地帶”即可能切除性胰腺癌。對于可能切除性胰腺癌，成功R切除的風險較大，故患者應術前承受關心治0療〔包括全身化療、放化療，在行可切除性評估打算下一步治療方案。16066根治性手術，62R40013P＜0.001。該中心還通過非隨機Ⅱ期臨床試驗覺察關心治療提高R0

切除率。三． 術前膽道引流70%胰頭癌以梗阻性黃疸為首先病癥，有認為黃疸增加了手術并發(fā)癥，故建議延長了住院時間，增加了住院費用。Manuer建議僅在需承受關心治療或轉診等不能馬上手術的患者中進展術前引流。NCCN架進展術前膽道引流。南同樣不推舉術前常規(guī)膽道引流。四． 根治性切除的合理切除范圍與傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術PDPPPD門和近端十二指腸。有學者報告，PPPD癥發(fā)生率，提高了生活質量；但也有學者認為，PPPDPPPDPD56WhiPPLePPPD多項爭論〔美國梅奧醫(yī)學中心、約翰斯.霍普金斯醫(yī)院和日本名古屋醫(yī)學中心〕說明，區(qū)域性淋巴結清掃不行能延長患者的生存期。五． 腸系膜上-門靜脈切除和重建合門靜脈系統(tǒng)的切除和重建被逐步應用。110腸切除聯(lián)合腸系膜上-門靜脈切除重建術，181例僅行胰十二指腸切除術，兩組23.426.5〔P=0.177未手術者。因此，一些醫(yī)療中心推舉，對于適當?shù)幕颊?，可進展聯(lián)合腸系膜上-門靜脈切除和重建術。六． 姑息性治療用。姑息性胰十二指腸切除術解除梗阻性黃疸吻合。南中指出在姑息性手術中可行胰管空腸吻合術。解除胃輸出道梗阻10%-25%的胰腺癌患者會消滅胃輸出道梗阻GOO，其主要緣由為：腫瘤侵