《胰腺癌診治指南》解讀

《胰腺癌診治指南》解讀六安市人民醫(yī)院普外科 徐皓前言20237為我國胰腺癌治療的整體水平做出奉獻(xiàn)。閱讀《胰腺癌的指南》NCCN共識(shí)分類1類：基于高水平的證據(jù)，NCCN達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為該建議是適宜的。2A類：基于包括臨床閱歷在內(nèi)的低水平證據(jù)，NCCN達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為該建議是適宜的。2B類：基于包括臨床閱歷在內(nèi)的低水平證據(jù)，NCCN在該建議的適宜性意見不全都，但無較大分歧。NCCN對(duì)全部建2A共識(shí)。一、概述升。2023年，美國胰腺癌發(fā)病例數(shù)為42470例，死亡病例數(shù)為35240例，在5%。我國胰腺癌發(fā)病率也呈逐年.８３％增至２０００年２.２６％，呈逐年上升性趨勢(shì)，其在腫瘤死因中的位次村，這是我們比較完整的胰腺癌大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查。15%~25%。近年來，大醫(yī)療中進(jìn)展。Ⅰ.高危人群Elli79%，28%25%23%。有胰腺癌家族史。突發(fā)糖尿病，年齡>60歲，無肥胖及糖尿病家族史。慢性胰腺炎患者，特別是慢性家族性胰腺炎和慢性鈣化性胰腺炎。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤，屬癌前病變?；加屑易逍韵倭鱿⑷獠≌?。良性病變行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，特別是術(shù)后20年以上的人群。Ⅱ.現(xiàn)有診斷方法的選擇胰腺癌的主要病癥包括消化不良、惡心、體重減輕、黃疸、脂肪瀉、苦痛、進(jìn)展篩選，如B超、超聲內(nèi)鏡EUS、CT和血清學(xué)腫瘤標(biāo)記物等，腫瘤標(biāo)記物聯(lián)診斷。Ⅲ.腫瘤相關(guān)抗原〔CA19-9CA50CA242CA494、77%。CA19-9>100u/ml對(duì)胰腺癌準(zhǔn)確性>90%，可用來推斷預(yù)后及治療過程監(jiān)測(cè)。CA19-9通常表達(dá)于胰腺和肝膽疾病以及其他惡性腫瘤，因此CA19-9不是腫瘤特異性抗原，然而CA19-9水平上升程度對(duì)鑒別胰腺炎和胰腺癌是有價(jià)值的，而且CA19-9水平的持續(xù)下降與手術(shù)和化療后的胰腺癌患者的生存期有關(guān)。Ⅳ.病理診斷術(shù)前可進(jìn)展ERCPEUS或CT引導(dǎo)下FN〔細(xì)針穿刺活檢〕的活檢證據(jù)，但是關(guān)心化療前應(yīng)有組織學(xué)診斷。Ⅴ.腹腔鏡檢查〔CA19-9等上升、原有病灶大及胰體尾部癌〕建議在有條件的醫(yī)院進(jìn)展并附加分期。Ⅵ.胰腺癌分期UICCAJCC20236版TNM分期系統(tǒng)，已得到廣泛應(yīng)用。T—原發(fā)腫瘤。Tx不能測(cè)到原發(fā)腫瘤。To無原發(fā)腫瘤證據(jù)。Tis原位癌。T1腫瘤局限于胰腺，最大徑≤2cm。T2腫瘤局限于胰腺，最大徑﹥2cm。T3腫瘤擴(kuò)展超出胰腺外但未累及腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈。T4腫瘤侵害腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈〔原發(fā)腫瘤無法切除。N—區(qū)域淋巴結(jié)。Nx不能測(cè)到區(qū)域淋巴結(jié)。No無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M—遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Mx不能測(cè)到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Mo無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。分期：000期：TisNM00

IA期：T1N0M0IB期：T2N0M0 IIA期：T3N0M0IIB期：T1T2T3N1M0 III期：T4任何NM0IV期TN，M1三、治療Ⅰ.術(shù)前膽汁引流以及關(guān)心化療的患者膽汁引流是有必要的〔PTCD、支架等。Ⅱ.術(shù)前可切除性的評(píng)估可切除的標(biāo)準(zhǔn)可手術(shù)切除者#胰頭/體/尾*無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移*腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈〔SMA〕四周脂肪間隙清楚。腸系膜上靜脈〔SMV〕/門靜脈通暢，無浸潤(rùn)。有可能切除者#胰頭/體*腸系膜上靜脈〔SMV〕或門靜脈單獨(dú)受侵害。*腫瘤緊貼腸系膜上動(dòng)脈〔SMA。*腫瘤包繞胃十二指腸動(dòng)脈〔GDA〕直至其肝動(dòng)脈起始部。*腫瘤使下腔靜脈〔IV、腸系膜上靜脈〔SMV〕〔假設(shè)腸系膜上動(dòng)脈根部至門靜脈分支閉塞將無法手術(shù)切〕#胰尾*腎上腺、結(jié)腸、結(jié)腸系膜、腎臟受侵害〔2B類。不行手術(shù)切除者#胰頭*遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移〔包括腹腔干或主動(dòng)脈旁。*腸系膜上動(dòng)脈〔SMA、腹腔干被包繞。*腸系膜上靜脈〔SMV〕/門靜脈閉塞。*主動(dòng)脈、下腔靜脈〔IVC〕受侵害或被包繞。#胰體*遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包繞腸系膜上動(dòng)脈〔SMA、腹腔干、主動(dòng)脈旁肝動(dòng)脈。*腸系膜上靜脈〔SMV〕或門靜脈閉塞。#胰尾*遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移〔包括腹腔干和或主動(dòng)脈旁。*包繞腸系膜上動(dòng)脈〔SMA、腹腔干。*肋骨、脊椎受侵害。#淋巴結(jié)狀態(tài)*〔08年增：首次將淋巴結(jié)狀態(tài)納入是否可切除標(biāo)準(zhǔn)〕血管受侵分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)〔Loyer分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)〕A型：低密度腫瘤和或正常胰腺與接近血管之間有脂肪分隔。B型：低密度腫瘤與血管之間有正常胰腺組織。C型：低密度腫瘤與血管之間有凸面點(diǎn)狀接觸。D型：低密度腫瘤與血管之間有凹面接觸或局部包繞。E型：低密度腫瘤完全包繞接近血管，但尚未造成管腔變化。F型：低密度腫瘤堵塞血管或侵潤(rùn)血管致使管腔狹窄。E—F型為不行切除型。Ⅲ.根治性手術(shù)中合理的切除范圍CT等影像學(xué)狀況設(shè)立臨床分期系統(tǒng)，分為①可〕③局部晚期不能切除〔如腫瘤侵害接近組織提示不能切除雖然沒有轉(zhuǎn)移的證據(jù)〕④播散。AJCC推舉外科醫(yī)生對(duì)切除的完整性進(jìn)展打分①R0完全的腫瘤切除邊緣無腫瘤細(xì)胞②R1R2不完全腫瘤切除有腫瘤殘留。15-19個(gè)月，520%，邊緣狀況〔是否R0切除DNA狀況、腫瘤大小、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胰腺癌長(zhǎng)期生存的預(yù)后指標(biāo)。中國指南指出：完全切除腫瘤應(yīng)包括胰頭〔包括鉤突、頸部、相關(guān)臟器〔肝〕及區(qū)域內(nèi)結(jié)締組織和淋巴結(jié)，避開息性切除。⑴胰頭癌切除術(shù)建。⑵胰體尾癌切除術(shù)、脾臟、腹腔動(dòng)脈四周和腸系膜根部的淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈前的淋巴結(jié)、結(jié)締組織。⑶廣泛的腹膜后淋巴結(jié)清掃善生存期，因此區(qū)域淋巴結(jié)清掃不作為胰十二指腸切除術(shù)的常規(guī)局部。⑷腸系膜上—門靜脈切除和重建存期延長(zhǎng)，因此如能獲得切緣陰性效果的病例，可有選擇的聯(lián)合靜脈切除，血Ⅳ.姑息性治療方法的選擇〔肉眼下腫瘤切除干凈，鏡下邊緣陽性〕有資料說明住院時(shí)間延長(zhǎng)。雖然該手術(shù)方式較為安全，但并不說明應(yīng)常規(guī)使用。二指腸梗阻。附加胰管空腸吻合可解決胰管高壓造成的苦痛。越多的應(yīng)用?；熀头暖熽P(guān)心治療的目的是改善總生存期，優(yōu)點(diǎn)有①預(yù)備手術(shù)的病人病情一般穩(wěn)定，對(duì)放化療的反響更強(qiáng)②組織沒有耐受手術(shù)，可能對(duì)放化療更敏感③早期放化療可R02B試驗(yàn)內(nèi)容，并不能作為臨床試驗(yàn)外的常規(guī)。20%，另外，在用支持治療做比照的爭(zhēng)論中覺察化療并不能顯著延長(zhǎng)患者的平均生存期。1996年吉西他濱被美國FDA批準(zhǔn)用于治療進(jìn)展期胰腺癌的一線藥物，國5-FU，治療反響率和生存時(shí)間與其相像。在2023年ASCO年會(huì)上，YoshitomiH等報(bào)道胰腺癌術(shù)后關(guān)心化療的IIUFT與吉西他濱單藥比照100例術(shù)后患者入組，150.3%，單藥組45.5%，無顯著性差異，中位總生存期聯(lián)合組20月，單藥組28月，也無顯著性差異，結(jié)論是吉西他濱為根底的聯(lián)合化療方案對(duì)術(shù)后患者是安全有效的，但是單藥使用并無優(yōu)勢(shì)，說明吉西他濱可改善術(shù)后患者的總生存期，但聯(lián)合用藥并未顯示治療的好處，所以在今后的一段時(shí)間內(nèi)，吉西他濱單藥應(yīng)用可能成為胰腺癌術(shù)后關(guān)心化療的首選。給藥方式二種：①固定劑量率，F(xiàn)DR10mg/m2/min×2天3028天為一周期。西安昔單抗，能否用于胰腺癌關(guān)心化療有待時(shí)日考證。放療包括術(shù)前放療，術(shù)中放療，適形調(diào)強(qiáng)放療，放射性核素內(nèi)照耀治療和放3D治療打算系統(tǒng)。胰腺癌診治流程高危人群高危人群綠色通道連續(xù)隨訪腫瘤標(biāo)記物影像學(xué)檢查組織病理活檢確定診斷排解診斷可切除可切除性評(píng)估不行切除根治性手術(shù)姑息治療綜合治療隨訪放化療本指南僅供臨床醫(yī)師臨床實(shí)踐參考治療。一．根治性手術(shù)可切除性的標(biāo)準(zhǔn)快、惡性程度高、早期診斷率低，80%以上的患者在診斷時(shí)已無法承受根治性切除，故術(shù)前評(píng)估腫瘤范圍及可切除性極為重要。近年來薈萃分析指出，多排螺旋三維重建 CT推想腫瘤可切除性的準(zhǔn)確率為率為90%-100%，是評(píng)估胰腺癌術(shù)前可切除性的最正確方法。腹腔鏡等也是評(píng)估胰腺癌可切除性的重要方法。二． 可能切除性的胰腺癌在可切除性和不行切除性胰腺癌之間有一片“灰色地帶”即可能切除性胰腺癌。對(duì)于可能切除性胰腺癌，成功R切除的風(fēng)險(xiǎn)較大，故患者應(yīng)術(shù)前承受關(guān)心治0療〔包括全身化療、放化療，在行可切除性評(píng)估打算下一步治療方案。16066根治性手術(shù)，62R40013P＜0.001。該中心還通過非隨機(jī)Ⅱ期臨床試驗(yàn)覺察關(guān)心治療提高R0

切除率。三． 術(shù)前膽道引流70%胰頭癌以梗阻性黃疸為首先病癥，有認(rèn)為黃疸增加了手術(shù)并發(fā)癥，故建議延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了住院費(fèi)用。Manuer建議僅在需承受關(guān)心治療或轉(zhuǎn)診等不能馬上手術(shù)的患者中進(jìn)展術(shù)前引流。NCCN架進(jìn)展術(shù)前膽道引流。南同樣不推舉術(shù)前常規(guī)膽道引流。四． 根治性切除的合理切除范圍與傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術(shù)PDPPPD門和近端十二指腸。有學(xué)者報(bào)告，PPPD癥發(fā)生率，提高了生活質(zhì)量；但也有學(xué)者認(rèn)為，PPPDPPPDPD56WhiPPLePPPD多項(xiàng)爭(zhēng)論〔美國梅奧醫(yī)學(xué)中心、約翰斯.霍普金斯醫(yī)院和日本名古屋醫(yī)學(xué)中心〕說明，區(qū)域性淋巴結(jié)清掃不行能延長(zhǎng)患者的生存期。五． 腸系膜上-門靜脈切除和重建合門靜脈系統(tǒng)的切除和重建被逐步應(yīng)用。110腸切除聯(lián)合腸系膜上-門靜脈切除重建術(shù)，181例僅行胰十二指腸切除術(shù)，兩組23.426.5〔P=0.177未手術(shù)者。因此，一些醫(yī)療中心推舉，對(duì)于適當(dāng)?shù)幕颊?，可進(jìn)展聯(lián)合腸系膜上-門靜脈切除和重建術(shù)。六． 姑息性治療用。姑息性胰十二指腸切除術(shù)解除梗阻性黃疸吻合。南中指出在姑息性手術(shù)中可行胰管空腸吻合術(shù)。解除胃輸出道梗阻10%-25%的胰腺癌患者會(huì)消滅胃輸出道梗阻GOO，其主要緣由為：腫瘤侵