卡介苗接種知情告知書

卡介苗接種知情告知書【疾病知識(shí)】結(jié)核病是由結(jié)核桿菌感染所致的傳染病，主要由開放性結(jié)核病人咳嗽、打噴嚏及大聲說話時(shí)通過空氣傳播。全身臟器均可感染，以肺結(jié)核多見。被感染的病人會(huì)有咳嗽、倦怠、午后發(fā)燒、血痰和體重減輕的現(xiàn)象。小兒患病在早期常沒有明顯的癥狀，部分患兒表現(xiàn)為長期不規(guī)則低熱、食欲不好、消瘦、盜汗、哭鬧或反復(fù)呼吸道感染。我國1/3左右的人口已感染了結(jié)核桿菌，受感染人數(shù)超過4億，是世界上22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一?！疽呙缰R(shí)】卡介苗是一種減毒的活菌疫苗，為國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府提供免費(fèi)接種。一般在結(jié)核病病例較多的國家，主張新生兒在還沒有感染時(shí)接種卡介苗，以增強(qiáng)新生兒對結(jié)核病的抵抗力。一般在出生后24小時(shí)內(nèi)接種，以降低結(jié)核病的發(fā)病和死亡，尤其是大大降低粟粒性結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率?？ń槊绫Ｗo(hù)率約在80%。接種程序?yàn)槌錾鷷r(shí)接種一劑?！咀⒁馐马?xiàng)】1、對于有免疫缺陷、惡性疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、白血病、淋巴瘤等）以及應(yīng)用類固醇、烷化劑、抗代謝藥物或放射治療而免疫功能受到抑制者不能接種；正處于發(fā)熱、患急性傳染病或急性傳染病病愈不到二周的兒童應(yīng)推遲接種。2、疫苗接種后2周左右局部可出現(xiàn)紅腫浸潤，逐漸形成白色小膿皰，可自行吸收或穿破表皮形成淺表潰瘍，一般8-12周后結(jié)痂，一般不需處理，注意局部清潔。如遇局部淋巴結(jié)腫大軟化形成膿皰，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。3、接種時(shí)請帶上兒童預(yù)防接種證和本告知書。接種后請?jiān)谛菹⑹伊粲^30分鐘。（雨湖區(qū)疾病預(yù)防控制中心監(jiān)制）卡介苗接種知情告知書回執(zhí)受種者姓名：出生日期：年月日請家長或監(jiān)護(hù)人仔細(xì)閱讀以上內(nèi)容，確認(rèn)是否同意接種，并在簽名處簽字確認(rèn)。一、同意接種家長或監(jiān)護(hù)人簽名：接種時(shí)間：年月日二、拒絕接種家長或監(jiān)護(hù)人簽名：時(shí)間：年—月日供預(yù)防接種門診存檔B型流感嗜血桿菌-百白破-脊髓灰質(zhì)炎滅活聯(lián)合疫苗接種知情告知書（）【疾病知識(shí)】B型流感嗜血桿菌（以下簡稱Hib）和百日咳，都是通過空氣飛沫傳播的呼吸道傳染病，廣泛存在于自然界中。Hib是引起嬰幼兒化膿性腦膜炎、Hib肺炎以及會(huì)厭炎等侵襲性疾病的主要病原。百日咳傳染性很強(qiáng)，為持續(xù)性陣發(fā)性痙咳，帶有吸氣性踹鳴及嘔吐。白喉多為咽、喉、鼻部等處粘膜充血、腫脹，并有灰白色假膜形成，可有全身中毒癥狀，嚴(yán)重者常合并心肌炎和末梢神經(jīng)麻痹。破傷風(fēng)表現(xiàn)為全身骨骼肌持續(xù)性強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣，嚴(yán)重者可發(fā)生喉痙攣窒息、肺部感染衰竭而至死亡。脊髓灰質(zhì)炎俗稱小兒麻痹癥，是由脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的一種急性傳染病。脊髓灰質(zhì)炎病毒是一種RNA病毒，人是脊灰病毒在自然界唯一宿主，主要通過糞一口傳播，易感人群為5歲以下兒童，1%-1%。的感染者可出現(xiàn)麻痹癥狀，而5%-10%的麻痹者會(huì)因呼吸肌麻痹而死亡。接種B型流感嗜血桿菌-百白破-脊髓灰質(zhì)炎滅活聯(lián)合疫苗可以預(yù)防川伏百日咳、白喉、破傷風(fēng)、脊髓灰質(zhì)炎感染最有效的辦法?！疽呙缰R(shí)】該聯(lián)合疫苗現(xiàn)為二類疫苗，遵循知情、自愿、自費(fèi)的原則接種。作為聯(lián)合疫苗，可以有效減少兒童接種針次數(shù)，減少就診次數(shù)，減少接種的痛苦和不良反應(yīng)發(fā)生的概率。本疫苗主要用于2月齡以上嬰幼兒和兒童，免疫程序是在兒童2、3、4月齡進(jìn)行3劑次基礎(chǔ)免疫；在18~24月齡進(jìn)行1劑加強(qiáng)免疫；1、2、3劑之間每劑次間隔不少于28d，在12月齡內(nèi)完成3劑次基礎(chǔ)免疫?！咀⒁馐马?xiàng)】1、已知對該疫苗及其所含任何成分，包括輔料、抗生素嚴(yán)重過敏者和其他嚴(yán)重不良反應(yīng)者；患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者；患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；注射百日咳、白喉、破傷風(fēng)疫苗后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者禁止接種該疫苗。2、極個(gè)別兒童接種后輕微發(fā)熱或注射部位有輕微發(fā)紅，屬于正?，F(xiàn)象，一般不需特殊處理即自行消退；如有嚴(yán)重反應(yīng)及時(shí)診治。3、接種時(shí)請帶上兒童預(yù)防接種證和本告知書。接種后請?jiān)谛菹⑹伊粲^30分鐘。（雨湖區(qū)疾病預(yù)防控制中心監(jiān)制）B型流感嗜血桿菌-百白破-脊髓灰質(zhì)炎滅活聯(lián)合疫苗

接種知情告知書回執(zhí)（）受種者姓名：出生日期：年月日請家長或監(jiān)護(hù)人仔細(xì)閱讀以上內(nèi)容，如同意接種，請?jiān)诤灻幒炞执_認(rèn)。百白破疫苗—Hib-脊灰滅活聯(lián)合疫苗（自費(fèi)）家長或監(jiān)護(hù)人簽名：接種時(shí)間：年月日供預(yù)防接種門診存檔B型流感嗜血桿菌疫苗接種知情告知書（）【疾病知識(shí)】B型流感嗜血桿菌（HIB）是一種存在于人類鼻咽部的革蘭氏陰性桿菌，人是唯一的傳染源和帶菌者。HIB通過唾液、空氣飛沫直接傳播。它具有極強(qiáng)的侵襲力，極易引起嚴(yán)重流行。在5歲以下兒童中，近1/3-1/2的細(xì)菌性腦膜炎、1/4的小兒肺炎是由HIB感染引起的，即使得到適當(dāng)?shù)闹委熀?，仍?huì)有3%-25%的患兒死亡，而幸存者中約30%--50%留下后遺癥（如智力低下、發(fā)育遲緩、耳聾、運(yùn)動(dòng)障礙等）。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全世界每年有超過300萬的兒童感染發(fā)病，70萬兒童死亡，其中50萬以上的兒童死于HIB引起的肺炎，近5萬兒童死于HIB引起的腦膜炎。HIB對許多抗生素產(chǎn)生耐藥，針對HIB最有效的防治策略就是預(yù)防為主，目前公認(rèn)的最有效、最安全、最經(jīng)濟(jì)的預(yù)防措施就是接種HIB疫苗?！疽呙缰R(shí)】HIB疫苗現(xiàn)為二類疫苗，有國產(chǎn)和進(jìn)口兩類，遵循知情、自愿、自費(fèi)原則進(jìn)行接種。接種適宜人群為3月齡-5歲兒童。接種程序?yàn)?-6月齡兒童接種3劑，每劑間隔1-2月，出生后第二年加強(qiáng)接種一劑；6-12月齡兒童接種2劑，每劑間隔1-2月，出生后第二年加強(qiáng)接種一劑；1-5歲兒童接種一劑。接種該疫苗后一般無局部反應(yīng)，在6-10天后極少數(shù)兒童會(huì)出現(xiàn)一些發(fā)熱反應(yīng)和輕微的皮疹，一般不超過2天，可自行緩解。【注意事項(xiàng)】1、對HIB疫苗中任何成分或稀釋劑過敏、上一次接種該疫苗時(shí)發(fā)生過敏反應(yīng)者、2月齡以內(nèi)的兒童禁止接種該疫苗；接種前有中度或嚴(yán)重急性疾病的兒童應(yīng)暫緩接種；惡性腫瘤患者、正在接受免疫抑制劑治療的患者或者存在其他免疫功能缺陷者雖可以接種，但通常無法獲得應(yīng)有的免疫保護(hù)效果，建議此種情況的兒童不再接種該疫苗。2、接種時(shí)請帶上兒童預(yù)防接種證和本告知書。接種后請?jiān)谛菹⑹伊粲^30分鐘。（雨湖區(qū)疾病預(yù)防控制中心監(jiān)制）B型流感嗜血桿菌疫苗接種知情告知書回執(zhí)（）受種者姓名：出生日期：年月日請家長或監(jiān)護(hù)人仔細(xì)閱讀以上內(nèi)容，如同意接種，請?jiān)诤灻幒炞执_認(rèn)，并選擇您孩子本次接種疫苗的種類（在您選擇接種的疫苗上打“，）1、國產(chǎn)Hib疫苗（自費(fèi)）2、進(jìn)口Hib疫苗（自費(fèi)）家長或監(jiān)護(hù)人簽名：接種時(shí)間：年—月—日供預(yù)防接種門診存檔B型流感嗜血桿菌-百白破聯(lián)合疫苗接種知情告知書（）【疾病知識(shí)】B型流感嗜血桿菌（以下簡稱Hib）和百日咳，都是通過空氣飛沫傳播的呼吸道傳染病，廣泛存在于自然界中。Hib是引起嬰幼兒化膿性腦膜炎、Hib肺炎以及會(huì)厭炎等侵襲性疾病的主要病原。百日咳傳染性很強(qiáng)，為持續(xù)性陣發(fā)性痙咳，帶有吸氣性踹鳴及嘔吐。白喉多為咽、喉、鼻部等處粘膜充血、腫脹，并有灰白色假膜形成，可有全身中毒癥狀，嚴(yán)重者常合并心肌炎和末梢神經(jīng)麻痹。破傷風(fēng)表現(xiàn)為全身骨骼肌持續(xù)性強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣，嚴(yán)重者可發(fā)生喉痙攣窒息、肺部感染衰竭而至死亡。預(yù)防Hib、百日咳、白喉、破傷風(fēng)感染最有效的辦法就是接種疫苗?！疽呙缰R(shí)】HIB-百白破聯(lián)合疫苗現(xiàn)為二類疫苗，遵循知情、自愿、自費(fèi)的原則接種。該疫苗是國內(nèi)唯一含有百日咳桿菌粘附素三組份的疫苗，對百日咳提供更高的保護(hù)效力、更長的保護(hù)持續(xù)時(shí)間和更少的不良反應(yīng)。作為聯(lián)合疫苗，可以減少兒童4針接種針次，減少就診次數(shù)，減少接種的痛苦和不良反應(yīng)發(fā)生幾率。接種程序?yàn)閮和?、4、5月齡各接種一劑（每劑次間隔大于4周），18月齡-2歲時(shí)接種第四劑次?！咀⒁馐马?xiàng)】1、接種首劑疫苗（或疫苗成分）發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)者、接種后3天內(nèi)發(fā)生抽搐伴有或不伴有發(fā)熱者、接種后7天內(nèi)發(fā)生腦病但又無其他原因可以解釋者、接種后48小時(shí)內(nèi)無其他原因引起體溫大于40.5攝氏度、出現(xiàn)虛脫和類似休克癥狀者禁止接種該疫苗。2、極個(gè)別兒童接種后輕微發(fā)熱或注射部位有輕微發(fā)紅，屬于正?，F(xiàn)象，一般不需特殊處理即自行消退；如有嚴(yán)重反應(yīng)及時(shí)診治。3、接種時(shí)請帶上兒童預(yù)防接種證和本告知書。接種后請?jiān)谛菹⑹伊粲^30分鐘。（雨湖區(qū)疾病預(yù)防控制中心監(jiān)制）B型流感嗜血桿菌-百白破聯(lián)合疫苗接種知情告知書回執(zhí)（）受種者姓名：出生日期：年月日請家長或監(jiān)護(hù)人仔細(xì)閱讀以上內(nèi)容，如同意接種，請?jiān)诤灻幒炞执_認(rèn)。Hib-百白破四聯(lián)疫苗（自費(fèi)）家長或監(jiān)護(hù)人簽名：接種時(shí)間：年月日供預(yù)防接種門診存檔甲肝疫苗接種知情告知書（）【疾病知識(shí)】甲型病毒性肝炎是由甲肝病毒引起的一種急性腸道傳染病，主要是經(jīng)糞-口途徑傳播，因食用了被污染的食物和水引起感染。甲肝是一種常見病、多發(fā)病，發(fā)病率高，病程長。甲肝病毒主要侵犯肝臟，臨床表現(xiàn)有乏力、食欲不振、厭油、惡心及黃疸。人一旦患病，往往使患者喪失體力，影響工作和學(xué)習(xí)，給病人和家庭帶來精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，危害身體健康，重者可危及生命。預(yù)防甲肝最有效、最安全的手段是接種甲型肝炎疫苗。【疫苗知識(shí)】目前用于預(yù)防甲型肝炎的疫苗主要有二種：甲肝減毒活疫苗和甲肝滅活疫苗。一、甲肝減毒活疫苗（一）甲肝減毒活疫苗為國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府提供免費(fèi)接種。在兒童18月齡時(shí)接種一劑。（二）身體不適，腋溫超過37.5攝氏度者、急性傳染病或者其他嚴(yán)重疾病者、有免疫缺陷或正在接受免疫抑制劑治療者及過敏體質(zhì)者禁止接種該疫苗；血小板減少癥及有出血傾向者、妊娠期及哺乳期婦女應(yīng)慎用。（三）注射丙種球蛋白者應(yīng)間隔1個(gè)月以上再接種該疫苗。二、甲肝滅活疫苗（一）甲肝滅活疫苗現(xiàn)為二類疫苗，有國產(chǎn)和進(jìn)口兩種，遵循知情、自愿、自費(fèi)的原則進(jìn)行接種。接種程序?yàn)樵趦和?/p>