醫(yī)療質(zhì)量管理與控制手冊

臨床科室

醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作手冊年度：科室：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作手冊填寫要求.1醫(yī)療質(zhì)量管理與控制小組成員.2科室質(zhì)量控制計劃.3科室質(zhì)量控制實施方案.7每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點.10科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄月醫(yī)療質(zhì)量與控制指標匯總6月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動記錄半年科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進總結(jié)科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記記錄月醫(yī)療質(zhì)量與控制指標匯總0月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動記錄.61年度醫(yī)療質(zhì)量與控制指標匯總7年度科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作總8醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作手冊填寫要求.科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量控制小組，并設(shè)有醫(yī)療質(zhì)量專員。.本工作手冊由科室主任負責，由醫(yī)療質(zhì)量專員填寫。.每年度科室要制訂年度醫(yī)療質(zhì)量控制計劃、實施方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標。.科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂各科室每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容（提前制定）。.日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理要求一周至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在的問題制訂相關(guān)整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科室主任審閱后簽字負責。.每月工作匯總，每半年進行一次工作小結(jié)，每年底對本年度科室質(zhì)量控制與持續(xù)改進情況進行總結(jié)?？剖屹|(zhì)量管理與控制小組成員組長：專員：組員：年度科室質(zhì)量控制計劃一、需要改進的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù).重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例、討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理，繼續(xù)完善質(zhì)量控制量化指標管理，使醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范化、科學化。3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4．加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。提高急救應急能力，提高急危重癥患者搶救成功率。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的臨床用血規(guī)范，合理用血，保證血液安全。（二）病歷書寫.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學習；.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；.體檢的全面性和準確性；.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；.治療的合理性（特別是抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；（三）護理及醫(yī)院感染管理1．各班職責落實情況；2．基礎(chǔ)護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3．?？谱o理到位情況；4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5．護理文書書寫的規(guī)范性；6．急救藥品、器械的管理；7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力；8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10．手衛(wèi)生與自身防護落實；11．抗菌藥物合理使用；12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13．多重耐藥菌的預防與控制；14．醫(yī)療廢物的管理；15．加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。二、改進措施1．嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2．科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督，關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等。3．認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時進行通報。4．每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。5．加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學習和領(lǐng)會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6．提高科室醫(yī)務人員診療水平，確保三級醫(yī)師查房制度有效落實，每周主任規(guī)范查房、主治醫(yī)規(guī)范查房至少一次。7．提高科室業(yè)務學習的質(zhì)量，保證業(yè)務學習的數(shù)量。每周至少進行業(yè)務學習 次，疑難病例討論 次。年度科室質(zhì)量控制實施方案根據(jù)《三級甲等醫(yī)院評審標準》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》及醫(yī)院質(zhì)控辦要求,特制定 年度質(zhì)控方案,具體內(nèi)容如下：一、組織結(jié)構(gòu)1、科室成立質(zhì)控小組以科主任、護士長、醫(yī)療質(zhì)量專員為核心，科主任擔任質(zhì)控小組組長，為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，每月帶領(lǐng)科室質(zhì)控小組開展質(zhì)量管理和控制工作，分析、總結(jié)并提出醫(yī)療質(zhì)量改進意見，促使醫(yī)療質(zhì)量不斷持續(xù)改進。醫(yī)療質(zhì)量專員，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理和配合醫(yī)院質(zhì)控檢查。2、質(zhì)控小組工作職責：1）組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；2）制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃和具體落實措施；3）定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施；4）對本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標準、診療常規(guī)及指南的培訓和宣傳教育；5）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制訂全員培訓計劃，做到知識不斷更新，積極引進新技術(shù)新業(yè)務，有相關(guān)培訓內(nèi)容，討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室水平和能力的項目，有臨床工作統(tǒng)計資料，全員參與醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的過程。6）按照有關(guān)要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。7）對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進行檢查，并做好質(zhì)量檢查記錄。8）每月召開一次科室質(zhì)量與安全專題工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，并記錄。二、醫(yī)療質(zhì)量管理及控制內(nèi)容1、認真落實十八項核心制度首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。2、實施合理用藥專項治理，嚴格控制藥占比。3、嚴格控制院內(nèi)感染，提高院感發(fā)生病人病原學送檢率。4、病案質(zhì)量管理控制內(nèi)容：1）嚴把病歷質(zhì)量關(guān)，遵守《病歷書寫基本規(guī)范》和我院《病歷質(zhì)量考核細則》的規(guī)定要求認真書寫病歷，確保病歷質(zhì)量，杜絕丙級病歷。2）運行病歷開展時限質(zhì)控和內(nèi)涵質(zhì)控。3）開展住院病歷的終末質(zhì)控，保證出科病歷質(zhì)量。5、保證診療質(zhì)量，要及時、合理、全面。1）治療方案要滿足主要疾病和并發(fā)癥的處理，下醫(yī)囑和改醫(yī)囑要及時，用藥有指征，嚴格掌握抗生素的適應癥，認真記錄。2）嚴格控制過度檢查，各項檢查有適應征、無禁忌征，重要檢查病程錄中有記錄。三、科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進1、定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估，確定醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)；2、對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)及不良事件報告制定整改措施并實施。3、醫(yī)療質(zhì)量管理指標進行分析，并制定整改措施。4、加強重點環(huán)節(jié)質(zhì)量管理和控制。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點九月十月十二月科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄（周記錄）檢查人員檢查日期檢查人員醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）

改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月 日科主任簽字 年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）

改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月 日科主任簽字 年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）

改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月 日科主任簽字 年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）

改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月 日科主任簽字 年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）

改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月 日科主任簽字年月 日月份醫(yī)療質(zhì)量與控制指標匯總門診人次出院人數(shù)開放床位住院大于30天例數(shù)臨床路徑完成例數(shù)疑難病例討論例數(shù)住院患者平均費用人均約占比實際藥品指標限制類抗菌約物微生物檢出率實際床位使用率實際指標50%指標90-95%抗菌藥物使用強度實際平均住院日實際指標指標

三、四級手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫）手術(shù)臺次與出院患者數(shù)比（手術(shù)科室填寫）非計劃手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫）實際平均術(shù)前住院日（手術(shù)科室填寫）實際指標0指標3天甲級病案率實際核心制度得分實際指標>90%指標100分一類切口抗菌約物使用率（手術(shù)科室填寫）實際住院診斷與病埋診斷符合率實際指標<30%指標>90%有無醫(yī)療糾紛發(fā)生實際指標無醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因科主任簽字年月日*各科室按照醫(yī)療質(zhì)量管理指標要求填寫既定目標。月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動記錄時間記錄人

時間記錄人參加人員活上月存動在問題內(nèi)整改效容果評價本月質(zhì)（包括科室自查及職能部分反饋內(nèi)容）量與安全存在問題匯總質(zhì)量與（包括針對存在問題的原因分析及制定相應的整改措施）安全小組討論記錄科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄（周記錄）檢查日期檢查人員

檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月 日科主任簽字年月 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄（周記錄）檢查日期檢查人員

檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月 日科主任簽字年月 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄（周記錄）檢查日期檢查人員

檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月 日科主任簽字年月 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄（周記錄）檢查日期檢查人員

檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月 日科主任簽字年月 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄（周記錄）檢查日期檢查人員

檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月 日科主任簽字年月 日月份醫(yī)療質(zhì)量與控制指標匯總

門診人次出院人數(shù)開放床位住院大于30天例數(shù)臨床路徑完成例數(shù)疑難病例討論例數(shù)住院患者平均費用人均藥占比實際約品指標限制類抗菌約物微生物檢出率實際床位使用率實際指標50%指標90-95%抗菌藥物使用強度實際平均住院日實際指標指標三、四級手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫）手術(shù)臺次與出院患者數(shù)比（手術(shù)科室填寫）非計劃手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫）實際平均術(shù)前住院日（手術(shù)科室填寫）實際指標0指標3天甲級病案率實際核心制度得分實際指標>90%指標100分一類切口抗菌約物使用率（手術(shù)科室填寫）實際住院診斷與病埋診斷符合率實際指標<30%指標>90%有無醫(yī)療糾紛發(fā)生實際指標無

醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因科主任簽字年月日*各科室按照醫(yī)療質(zhì)量管理指標要求填寫既定目標。月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動記錄時間記錄人參加人員活動內(nèi)容上月存在問題整改效果評價本月質(zhì)量與安全存在問題匯總（包括科室自查及職能部分反饋內(nèi)容）

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日月份醫(yī)療質(zhì)量與控制指標匯總門診人次出院人數(shù)開放床位住院大于30天例數(shù)

臨床路徑完成例數(shù)疑難病例討論例數(shù)住院患者平均費用人均藥占比實際約品指標限制類抗菌約物微生物檢出率實際床位使用率實際指標50%指標90-95%抗菌藥物使用強度實際平均住院日實際指標指標三、四級手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫）手術(shù)臺次與出院患者數(shù)比（手術(shù)科室填寫）非計劃手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫）實際平均術(shù)前住院日（手術(shù)科室填寫）實際指標0指標3天甲級病案率實際核心制度得分實際指標>90%指標100分一類切口抗菌約物使用率（手術(shù)科室填寫）實際住院診斷與病埋診斷符合率實際指標<30%指標>90%有無醫(yī)療糾紛發(fā)生實際指標無

醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因科主任簽字年月日*各科室按照醫(yī)療質(zhì)量管理指標要求填寫既定目標。月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動記錄時間記錄人參加人員活動內(nèi)容上月存在問題整改效果評價本月質(zhì)量與安全存在問題匯總（包括科室自查及職能部分反饋內(nèi)容）

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日月份醫(yī)療質(zhì)量與控制指標匯總門診人次出院人數(shù)開放床位住院大于30天例數(shù)

臨床路徑完成例數(shù)疑難病例討論例數(shù)住院患者平均費用人均藥占比實際約品指標限制類抗菌約物微生物檢出率實際床位使用率實際指標50%指標90-95%抗菌藥物使用強度實際平均住院日實際指標指標三、四級手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫）手術(shù)臺次與出院患者數(shù)比（手術(shù)科室填寫）非計劃手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫）實際平均術(shù)前住院日（手術(shù)科室填寫）實際指標0指標3天甲級病案率實際核心制度得分實際指標>90%指標100分一類切口抗菌約物使用率（手術(shù)科室填寫）實際住院診斷與病埋診斷符合率實際指標<30%指標>90%有無醫(yī)療糾紛發(fā)生實際指標無

醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因科主任簽字年月日*各科室按照醫(yī)療質(zhì)量管理指標要求填寫既定目標。月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動記錄時間記錄人參加人員活動內(nèi)容上月存在問題整改效果評價本月質(zhì)量與安全存在問題匯總（包括科室自查及職能部分反饋內(nèi)容）

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日月份醫(yī)療質(zhì)量與控制指標匯總門診人次出院人數(shù)開放床位住院大于30天例數(shù)

臨床路徑完成例數(shù)疑難病例討論例數(shù)住院患者平均費用人均藥占比實際約品指標限制類抗菌約物微生物檢出率實際床位使用率實際指標50%指標90-95%抗菌藥物使用強度實際平均住院日實際指標指標三、四級手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫）手術(shù)臺次與出院患者數(shù)比（手術(shù)科室填寫）非計劃手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫）實際平均術(shù)前住院日（手術(shù)科室填寫）實際指標0指標3天甲級病案率實際核心制度得分實際指標>90%指標100分一類切口抗菌約物使用率（手術(shù)科室填寫）實際住院診斷與病埋診斷符合率實際指標<30%指標>90%有無醫(yī)療糾紛發(fā)生實際指標無

醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因科主任簽字年月日*各科室按照醫(yī)療質(zhì)量管理指標要求填寫既定目標。月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動記錄時間記錄人參加人員活動內(nèi)容上月存在問題整改效果評價本月質(zhì)量與安全存在問題匯總（包括科室自查及職能部分反饋內(nèi)容）

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日月份醫(yī)療質(zhì)量與控制指標匯總門診人次出院人數(shù)開放床位住院大于30天例數(shù)

臨床路徑完成例數(shù)疑難病例討論例數(shù)住院患者平均費用人均藥占比實際約品指標限制類抗菌約物微生物檢出率實際床位使用率實際指標50%指標90-95%抗菌藥物使用強度實際平均住院日實際指標指標三、四級手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫）手術(shù)臺次與出院患者數(shù)比（手術(shù)科室填寫）非計劃手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫）實際平均術(shù)前住院日（手術(shù)科室填寫）實際指標0指標3天甲級病案率實際核心制度得分實際指標>90%指標100分一類切口抗菌約物使用率（手術(shù)科室填寫）實際住院診斷與病埋診斷符合率實際指標<30%指標>90%有無醫(yī)療糾紛發(fā)生實際指標無

醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因科主任簽字年月日*各科室按照醫(yī)療質(zhì)量管理指標要求填寫既定目標。月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動記錄時間記錄人參加人員活動內(nèi)容上月存在問題整改效果評價本月質(zhì)量與安全存在問題匯總（包括科室自查及職能部分反饋內(nèi)容）

半年科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進總結(jié)

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日月份醫(yī)療質(zhì)量與控制指標匯總門診人次出院人數(shù)開放床位住院大于30天例數(shù)

臨床路徑完成例數(shù)疑難病例討論例數(shù)住院患者平均費用人均藥占比實際約品指標限制類抗菌約物微生物檢出率實際床位使用率實際指標50%指標90-95%抗菌藥物使用強度實際平均住院日實際指標指標三、四級手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫）手術(shù)臺次與出院患者數(shù)比（手術(shù)科室填寫）非計劃手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫）實際平均術(shù)前住院日（手術(shù)科室填寫）實際指標0指標3天甲級病案率實際核心制度得分實際指標>90%指標100分一類切口抗菌約物使用率（手術(shù)科室填寫）實際住院診斷與病埋診斷符合率實際指標<30%指標>90%有無醫(yī)療糾紛發(fā)生實際指標無

醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因科主任簽字年月日*各科室按照醫(yī)療質(zhì)量管理指標要求填寫既定目標。月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動記錄時間記錄人參加人員活動內(nèi)容上月存在問題整改效果評價本月質(zhì)量與安全存在問題匯總（包括科室自查及職能部分反饋內(nèi)容）

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日月份醫(yī)療質(zhì)量與控制指標匯總門診人次出院人數(shù)開放床位住院大于30天例數(shù)

臨床路徑完成例數(shù)疑難病例討論例數(shù)住院患者平均費用人均藥占比實際約品指標限制類抗菌約物微生物檢出率實際床位使用率實際指標50%指標90-95%抗菌藥物使用強度實際平均住院日實際指標指標三、四級手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫）手術(shù)臺次與出院患者數(shù)比（手術(shù)科室填寫）非計劃手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫）實際平均術(shù)前住院日（手術(shù)科室填寫）實際指標0指標3天甲級病案率實際核心制度得分實際指標>90%指標100分一類切口抗菌約物使用率（手術(shù)科室填寫）實際住院診斷與病埋診斷符合率實際指標<30%指標>90%有無醫(yī)療糾紛發(fā)生實際指標無

醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因科主任簽字年月日*各科室按照醫(yī)療質(zhì)量管理指標要求填寫既定目標。月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動記錄時間記錄人參加人員活動內(nèi)容上月存在問題整改效果評價本月質(zhì)量與安全存在問題匯總（包括科室自查及職能部分反饋內(nèi)容）

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日月份醫(yī)療質(zhì)量與控制指標匯總門診人次出院人數(shù)開放床位住院大于30天例數(shù)

臨床路徑完成例數(shù)疑難病例討論例數(shù)住院患者平均費用人均藥占比實際約品指標限制類抗菌約物微生物檢出率實際床位使用率實際指標50%指標90-95%抗菌藥物使用強度實際平均住院日實際指標指標三、四級手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫）手術(shù)臺次與出院患者數(shù)比（手術(shù)科室填寫）非計劃手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫）實際平均術(shù)前住院日（手術(shù)科室填寫）實際指標0指標3天甲級病案率實際核心制度得分實際指標>90%指標100分一類切口抗菌約物使用率（手術(shù)科室填寫）實際住院診斷與病埋診斷符合率實際指標<30%指標>90%有無醫(yī)療糾紛發(fā)生實際指標無

醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因科主任簽字年月日*各科室按照醫(yī)療質(zhì)量管理指標要求填寫既定目標。月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動記錄時間記錄人參加人員活動內(nèi)容上月存在問題整改效果評價本月質(zhì)量與安全存在問題匯總（包括科室自查及職能部分反饋內(nèi)容）

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢