下肢骨折合并深靜脈血栓形成的診治

靜脈滴注10~14天，穩(wěn)定后改華法林3mg/d口服，并定期檢查凝血功能，調(diào)整治療方案。預(yù)防：對于髖、膝部老年性骨折或多發(fā)性骨折者，尤其既往有靜脈疾病者，鼓勵(lì)病人及早進(jìn)行肢體肌肉的主動(dòng)舒縮活動(dòng)，以及口服阿斯匹林。1.3結(jié)果：本組病人經(jīng)過上述及時(shí)處理，肢體腫脹減輕或消褪，經(jīng)采色多普勒復(fù)查,2例深靜脈部分再通,7例全部再通，所有病例無1例發(fā)生肺栓塞。2討論2.1DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素：靜脈血栓形成的機(jī)制包括高凝、血液滯緩和血管損傷。故應(yīng)早期警惕以下高危因素，降低DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：①既往有血栓發(fā)生的病史；②有靜脈手術(shù)史或靜脈曲張者；③既往有矯形手術(shù)者；④年齡較大者；⑤有惡性腫瘤者；⑥有血管阻塞性心臟病或長期下肢腫脹者；⑦肢體長期制動(dòng)者。⑧糖尿病患者；⑨口服激素者；⑩過度血液喪失或輸血者。以上高危因素已得到公認(rèn)，患者體重、吸煙史以及手術(shù)徑路為不肯定的危險(xiǎn)因素。臨床診斷：骨折術(shù)后臥床病人突然患肢疼痛，單側(cè)肢體腫脹，肢體肌張力較高，擠壓小腿后側(cè)肌肉疼痛，Homann氏征或Neuhof氏征陽性，部分病人肢體表面皮膚有紅斑形成，并有低熱、脈搏加快。但有50%病人具有隱蔽性，臨床表現(xiàn)不明顯。需排除急性動(dòng)脈栓塞和淋巴水腫，蜂窩織炎等。實(shí)驗(yàn)診斷：由于相當(dāng)部分病人無特異臨床癥狀［1］，診斷難度較大，而且由于顧慮不良反應(yīng)、治療費(fèi)用高和缺乏對術(shù)后深靜脈血栓形成的高發(fā)生率的認(rèn)識(shí)，栓塞預(yù)防性治療未能廣泛應(yīng)用。對于無特異臨床病狀的病人，如何早期診斷出下肢深靜脈血栓，實(shí)現(xiàn)臨床上的預(yù)防和早期治療，是大家共同面臨的課題。因此，運(yùn)用實(shí)驗(yàn)診斷方法進(jìn)行早期診斷，就很有意義。彩色多普勒超聲以其無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，對下肢骨折后深靜脈血栓形成的診斷具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。它不僅能檢測下肢骨折后深靜脈血栓是否存在，還可診斷出血栓部位、大小和血流狀態(tài)，為臨床制定診斷方案、評價(jià)藥物、介入和手術(shù)療效提供重要的客觀依據(jù)［2，3］。彩色多普勒顯像技術(shù)對急性血栓檢出率敏感性100%，特異性75%［4］。因此對下肢骨折患者，特別是高危因素患者應(yīng)常規(guī)做彩色多普勒檢查，它是下肢深靜脈血栓實(shí)驗(yàn)診斷的一種常用方法。纖維蛋白原是由肝臟合成的一種蛋白，是對血液粘度影響最大的血漿蛋白，血液粘度增加無疑使下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)度增加。有學(xué)者觀察到骨折患者血中纖維蛋白原水平升高，并提出其可作為預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞的檢測指標(biāo)［5］。Munster［6］提出高纖維蛋白血癥可做為下肢靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這說明，纖維蛋白的檢測也是下肢深靜脈血栓實(shí)驗(yàn)診斷的一種方法。血漿D—二聚體是特異性交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，其水平增高反映凝血酶增多或繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)，是血管內(nèi)最常用血清學(xué)標(biāo)記物。正常情況下血栓形成后立即有異常反應(yīng)，纖溶酶的作用是使纖維蛋白降解產(chǎn)物（主要含D—二聚體）釋放入血循環(huán)。因此檢測D—二聚體陰性可用于排除深靜脈血栓形成的診斷。目前它已廣泛用作對可疑靜脈血栓栓塞癥的排除試驗(yàn)。應(yīng)用膠體金免疫滲透試驗(yàn)（GIA）測定D一二聚體含量還可用于下肢深靜脈栓塞急性期的臨床診斷［7］。而且D一二聚體的升高很可能表明已形成不易辯認(rèn)的微血栓［8］，增高程度增加，發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)性也增高［9］。Anderson［10］認(rèn)為,僅有4%患者在血漿D—二聚體濃度正常下，發(fā)生肺栓塞或深靜脈血栓。因此，測定D一二聚體含量又是下肢深靜脈血栓實(shí)驗(yàn)診斷的另一種方法。2.4治療：深靜脈血栓的治療是綜合性的，以內(nèi)科治療為主,目前主要從以下方面進(jìn)行處理：①抑制凝血；②溶解栓子；③效果不明顯時(shí)，可采用介入治療。低分子肝素是從普通肝素解聚而來，其出血的副作用少，生物利用度高，個(gè)體間差異小，近年來已成為預(yù)防及治療DVT的首選藥［11］。HakDJ［12］認(rèn)為，對于年齡大損壞嚴(yán)重,因需長期制動(dòng)容易發(fā)生DVT者，應(yīng)積極采用低分子肝素預(yù)防治療。李鋒［13］通過研究顯示，低分子肝素能有效治療DVT，但出血并發(fā)癥并沒有發(fā)生，血小板計(jì)數(shù)用藥前后無顯著性差異。本組病例再一次證明了它的：實(shí)用性和療效性。2.5預(yù)防：下肢早期主動(dòng)功能鍛煉是預(yù)防深靜脈血栓形成的良好方法，體外肢體向心性按摩對防止深靜脈血栓形成也有一定的預(yù)防作用。對有高凝患者，每天口服阿斯匹林，可明顯減少DVT的發(fā)生。這些預(yù)防方法也是十分有效的。參考文獻(xiàn)】GirardP,MussetD,ParentF,etal.HighPrevalenceofdetectabledeepvenousthrombosisinpatientswithacutepulmonaryembolism[J].Chest,1999,116(4)：903-908.王巖,蔣均遠(yuǎn),崔玉清,等.彩色多普勒超聲在診斷下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓形成中的應(yīng)用[J].武警醫(yī)學(xué)，2003,14(1)：30-31.沈素紅,陳柯,張江濤.骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的彩色多普勒超聲診斷[J].中醫(yī)正骨，2003,15(1)：10-11.劉嬉,段云友,鄭海霞.二維及彩色多普勒超聲觀察急性下肢深靜脈血栓形成及其演變[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2001,17(5)：365-366.吳建華,張代民,扈培霞.骨折病人纖維層蛋白原測定及意義[J].中國矯形外科雜志，2000,7(5)：458-459.MunsterAM,IngemannJensenJ,BechB,etal.Activationofbloodcoagulationinpigsfollowinglowerlimbgunshottrauma[J].BloodCoagulFibrinolysis,2001,12(3)：477-485.趙春起,王維亮,黃德祥,等.下肢深靜脈血栓形成時(shí)血漿D一二聚體測定臨床評價(jià)[J].中華普通外科雜志2003,9(2)：556-557.LiuHw,kwongYL,BourkeC,etal.HighincidenceofthrombophiliadetectedinChinesepatientswithvenousthrombosis[J].ThrombosisHaemost,1994,7(2)：426.SchutgensRE,AckermarkP,HaasFT,etal.CombinationofanormalD-dimmerconcentrationandanon-highpretestclinicalprobabilityscoreisasafestrategytoexcludedeepvenousthrombosis[J].Circulation,2003,107(7)：593-597.AndersonDr,kovacsMJ,kovalsG,etal.CombineduseofclinicalassessmentandD-dimertoimprovethemanagementofpatientspresentingtotheemergencydepartmentwithsuspecteddeepveinthrombosis(theEDITDEstudy)[J].JThrombHaemost,2003,133(16)：645-651.謝松林，吳宇黎，周維江，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成[J].中國骨傷，2002,15(12)：712-713.HakD