多重耐藥菌與抗菌藥物合理使用

多重耐藥菌與抗菌藥物合理使用第一頁，共六十六頁，2022年，8月28日目前細(xì)菌耐藥狀況1抗菌藥物合理應(yīng)用2菌培標(biāo)本送檢與診療3主要內(nèi)容第二頁，共六十六頁，2022年，8月28日一、目前細(xì)菌耐藥狀況第三頁，共六十六頁，2022年，8月28日目前多重耐藥菌對(duì)大環(huán)類脂耐藥的肺炎鏈球菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）耐碳青霉烯銅綠、鮑曼ESBL大腸桿菌、肺克多重耐藥結(jié)核分支桿菌第四頁，共六十六頁，2022年，8月28日NDM-1菌株（大腸、肺克、鮑曼、屎腸球菌）

屎腸球菌鮑曼不動(dòng)衛(wèi)生部辦NDM-1診斷技術(shù)研討會(huì)進(jìn)行NDM-1細(xì)菌的流行狀況調(diào)查第五頁，共六十六頁，2022年，8月28日多重耐藥菌與抗菌藥物附加損害相關(guān)MRSAVRE產(chǎn)ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動(dòng)桿菌難辨梭狀芽孢桿菌四代頭孢菌素(頭孢吡肟)碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南)三代頭孢菌素喹諾酮哌拉西林/他唑巴坦的使用與上述耐藥菌株發(fā)生相關(guān)第六頁，共六十六頁，2022年，8月28日

細(xì)菌耐藥的主要機(jī)制滅活酶產(chǎn)生抗生素靶位點(diǎn)改變孔蛋白改變，細(xì)胞壁/膜通透性改變第七頁，共六十六頁，2022年，8月28日金黃色葡萄球菌

苯唑西林

R

頭孢唑林R

利福平R

左氧氟沙星R

氨芐西林/舒巴坦R

復(fù)方新諾明R

紅霉素R

克林霉素R

慶大霉素R

萬古霉素S

第八頁，共六十六頁，2022年，8月28日大腸埃希菌阿米卡星R

頭孢他啶R

頭孢匹肟R

左氧氟沙星R

哌拉西林/他唑巴坦R

復(fù)方新諾明R

四環(huán)素R

亞胺培南S

第九頁，共六十六頁，2022年，8月28日銅綠假單胞菌阿米卡星R

頭孢他啶R

頭孢匹肟R

左氧氟沙星R

哌拉西林/他唑巴坦R

復(fù)方新諾明R

四環(huán)素R

亞胺培南R

多粘菌素S第十頁，共六十六頁，2022年，8月28日鮑曼不動(dòng)桿菌阿米卡星R

頭孢他啶R

頭孢匹肟R

左氧氟沙星R

哌拉西林/他唑巴坦R

復(fù)方新諾明R

四環(huán)素R

亞胺培南R

多粘菌素S第十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日分離的銅綠假單胞菌對(duì)泰能

和頭孢他啶的耐藥趨勢(shì)第十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日年第十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日銅綠假單胞菌和鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)不同藥物的耐藥率（R％）2010第十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日

耐藥速度快

多重耐藥

廣泛耐藥細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀第十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日

細(xì)菌耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻

對(duì)有效抗菌藥物耐藥難治，患者死亡率高

在ICU病房流行嚴(yán)重存在醫(yī)院環(huán)境、社區(qū)

第十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日衛(wèi)生部高度重視衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]130號(hào)文件

關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2009]38號(hào)文件（170三甲醫(yī)院哨點(diǎn)）要求開展臨床微生物檢測(cè)和細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)《產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染診療指南》

（2010、10試行版）《衛(wèi)生部關(guān)于開展產(chǎn)NDM-1泛耐藥菌流行狀況調(diào)查的通知》

第十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定《抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

【2004】《抗菌藥物指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則》《處方管理暫行規(guī)定》（省【2007】112號(hào)）《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)藥品管理的實(shí)施方案》《關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)合理使用抗菌藥物的管理規(guī)定》（省醫(yī)行【2009】14號(hào)）第十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日世界衛(wèi)生日主題

“抵御耐藥性----今天不采取行動(dòng)，明天就無藥可用”第十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日二、抗菌藥物合理應(yīng)用第二十頁，共六十六頁，2022年，8月28日我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用狀況2002年對(duì)178家醫(yī)院住院病人抗菌藥物橫斷面調(diào)查，使用率為56.93%。國外發(fā)達(dá)國家醫(yī)院的報(bào)道25%-40%WHO調(diào)查結(jié)果顯示國際平均值約為30％第二十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日我國抗菌藥物使用強(qiáng)度情況WHO推薦藥物應(yīng)用日處方協(xié)定劑量計(jì)算：（defineddailydoses,DDD）

2007年我國121家醫(yī)院76DDD/100人/天（平均每天100名住院患者消耗76份抗菌藥）

近幾年最大167.3DDD，最小24.6DDD歐洲15個(gè)國家2002年21DDD/100人/天第二十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日年度醫(yī)院數(shù)中位值

DDD/100人天使用抗菌藥物品種數(shù)2005年度83家86.01532006年度116家72.11412007年度121家76.0149

各年度抗菌藥物使用強(qiáng)度比（全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)）第二十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日原因不明

治療失敗過度使用抗菌藥物

細(xì)菌耐藥率增加，導(dǎo)致治療失敗、病死率上升抗菌藥無針對(duì)性療效不佳或無效菌群失調(diào)不良反應(yīng)致殘致死痛苦抗菌藥物不合理應(yīng)用與危害第二十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日控制抗菌藥物不合理使用的對(duì)策控制源頭：加強(qiáng)藥品研發(fā)和生產(chǎn)環(huán)節(jié)管理控制流通：流通環(huán)節(jié)處方與非處方藥品管理控制應(yīng)用：醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理加強(qiáng)農(nóng)業(yè)、養(yǎng)殖業(yè)管理第二十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則

1）有無指征應(yīng)用抗菌藥物

2）正確選藥品種給藥方案第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理

1）分級(jí)管理原則

2）病原微生物監(jiān)測(cè)

3）管理與監(jiān)督第二十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日第三部分各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)

第四部分各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療第二十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理通知》加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理加強(qiáng)對(duì)氟喹諾酮藥物臨床應(yīng)用的管理嚴(yán)格按照抗菌藥物分級(jí)管理制度規(guī)定，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的應(yīng)用指導(dǎo)和監(jiān)督第二十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》

嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理嚴(yán)格控制氟喹諾酮藥物臨床應(yīng)用的管理嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度加強(qiáng)臨床微生物監(jiān)測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制第二十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日

圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用規(guī)定切口術(shù)前術(shù)中術(shù)后Ⅰ類切口術(shù)前30分鐘或術(shù)前2小時(shí)，初次使用抗菌藥物手術(shù)時(shí)間＞3小時(shí)或術(shù)中出血量＞1500ml不使用抗菌藥物或24小時(shí)內(nèi)停藥Ⅱ類切口48小時(shí)內(nèi)停藥Ⅲ類切口3-7天內(nèi)停藥第三十頁，共六十六頁，2022年，8月28日常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素+甲硝唑心臟手術(shù)第一、二代頭孢菌素神經(jīng)外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松血管外科手術(shù)第一代頭孢菌素乳房手術(shù)第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)第一、二代頭孢菌素骨科手術(shù)(包括用螺釘、鋼板、金屬、關(guān)節(jié)置換)第一、二代頭孢菌素手術(shù)部位抗菌藥物選擇胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松胃十二指腸手術(shù)第二代頭孢菌素膽道手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢哌酮／舒巴坦闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；+甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手術(shù)第二代頭孢菌素；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑第三十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日

《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》

嚴(yán)格控制氟喹諾酮藥物臨床應(yīng)用的管理

第三十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理嚴(yán)格控制臨床應(yīng)用指征，控制使用品種數(shù)量消化系統(tǒng)感染，社區(qū)獲得性呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染藥物試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)選用控制氟喹諾酮類作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥第三十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日

《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》

嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度

第三十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日抗菌藥物分級(jí)管理制度第一線藥物（非限制使用）安全、有效、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小、價(jià)格便宜第二線藥物（限制使用）療效、安全性、價(jià)格有局限性，細(xì)菌易耐藥第三線藥物（特殊使用）不良反應(yīng)明顯，臨床需要倍加保護(hù)，避免細(xì)菌過產(chǎn)生耐藥；新上市的；療效或安全性臨床資少，價(jià)格較貴第三十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日38號(hào)文件規(guī)定特殊使用類別的抗菌藥物分類三線抗菌藥物（特殊使用）第四代頭孢菌素頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等碳青霉稀類亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等多肽類萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧抗真菌類卡泊芬凈、米卡芬凈、伊曲康唑、伏立康唑、兩性霉素B含脂制劑第三十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日抗菌藥物分級(jí)管理制度實(shí)施第一線藥物（非限制使用）

病房臨床醫(yī)師處方第二線藥物（限制使用）

主治及以上職稱處方第三線藥物（特殊使用）

高級(jí)職稱醫(yī)師處方第三十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日

使用特殊級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，指定人員會(huì)診同意后，有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方

門診醫(yī)師不得開具特殊抗菌藥物處方

會(huì)診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等具有高級(jí)技術(shù)職稱醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師擔(dān)任第三十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日掌握聯(lián)合應(yīng)用指征聯(lián)合應(yīng)用指征：一線醫(yī)師：?jiǎn)我豢股仡愃幬锒€醫(yī)師：二聯(lián)抗生素類藥物，科主任：三聯(lián)以上抗生素類藥物

使用二聯(lián)及二聯(lián)以上抗生素或三線抗生藥物必須將用藥理學(xué)依據(jù)詳細(xì)記入病程第三十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日急、住、進(jìn)修生：用非限制類抗生素?？茖＜议T診：一、二線抗菌藥物，普通門急診：?jiǎn)我豢股厮幬?，專家門診：用兩聯(lián)，不用三聯(lián)以上門診處方不得使用三線抗菌藥物。第四十頁，共六十六頁，2022年，8月28日

專項(xiàng)整治實(shí)施方案住院患者抗菌藥物使用率＜60%門診患者抗菌藥物使用率＜20%抗菌藥物使用強(qiáng)度40DDD以下Ⅰ類切口患者預(yù)防用藥＜30%第四十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》

加強(qiáng)臨床微生物監(jiān)測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制第四十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日2010年共送檢標(biāo)本>46000份標(biāo)本病原菌血凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌尿大腸埃希菌、腸球菌、棒狀桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、念珠菌、等痰銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、念珠菌等。大便念珠菌等感染患者標(biāo)本送檢率＞50%使用抗菌素患者標(biāo)本送檢率＞30%第四十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日病原菌分布第四十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日銅綠假單胞菌耐藥趨勢(shì)（全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)）耐亞胺培南比例在30％以上，歐洲在10％左右。第四十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日2005-2010年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)肺炎克雷伯菌

對(duì)碳青霉烯類的耐藥率（%）第四十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日10409株金黃色葡萄球菌對(duì)常用

抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)萬古霉素替考拉寧利福平苯唑西林頭孢曲松左氧沙星頭孢西丁頭孢呋辛頭孢唑啉慶大霉素克林霉素紅霉素第四十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日定期統(tǒng)計(jì)分析

多重耐藥菌監(jiān)測(cè)情況多重耐藥菌耐藥趨勢(shì)第四十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日細(xì)菌耐藥趨勢(shì)發(fā)出用藥預(yù)警信息主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%預(yù)警主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%慎重主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%藥敏主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%暫停追蹤細(xì)菌耐藥狀況

第四十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日藥敏試驗(yàn)的抗菌素品種>50%臨床使用前20種抗菌素，藥敏報(bào)告藥物>10種報(bào)告相同抗菌藥物如：藥敏報(bào)告亞胺培南培是臨床正在使用亞胺培南報(bào)告同類或等效抗菌藥物如：大腸桿菌：頭孢噻肟和頭孢曲松（等效互推）

鮑曼不動(dòng)：四環(huán)素敏感，替加環(huán)素敏感糞腸球菌：氨芐西林S，阿莫西林敏感第五十頁，共六十六頁，2022年，8月28日藥敏試驗(yàn)的抗菌素品種>50%

頭孢替坦頭孢美唑（同類耐藥機(jī)制相同互推）頭孢噻肟拉氧頭孢（同類耐藥機(jī)制相同互推）青霉素s磺芐西林（青霉素敏感時(shí)等效互推）頭孢替坦頭孢西丁（同類耐藥機(jī)制相同互推）頭孢噻肟頭孢地尼（同類耐藥機(jī)制相同互推）美國實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所CLSI第五十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》

醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)法規(guī)培訓(xùn)考核合格,獲得抗菌藥物處方權(quán)

藥師經(jīng)培訓(xùn)考核合格，獲得抗菌藥物調(diào)劑資格

中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師，考核合格，授予使用限制抗菌藥物處方權(quán)

高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師，培訓(xùn)考核合格，授予使用特殊抗菌藥物處方權(quán)

緊急情況下，醫(yī)師越級(jí)使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于1天用量第五十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日

抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由，取消抗菌藥物處方權(quán)第五十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日以下情況者取消抗菌藥物處方權(quán)：（一）抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的（二）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果（三）未按照規(guī)定使用抗菌藥物致嚴(yán)重后果（四）開具抗菌藥物處方牟取私利的

第五十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日