工傷認定申請表填表范本

.適用文檔.工傷認定申請表填表范本編號：工傷認定申請表申請人〔單位〕：XXXXX公司〔單位蓋印〕或XX〔個人〕受損害員工：XXX申請人與受損害員工關(guān)系：勞動關(guān)系申請人地址：XX路XXX街道XX號XX樓郵政編碼：55XXX聯(lián)系：13XXXXXXXX填表日期：20XX年X月XX日勞動和社會保障部制..適用文檔.填表說明用鋼筆或署名筆填寫，字體工整清楚。申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。事業(yè)單位員工填寫職業(yè)類型，公司員工填寫工作崗位(或工種)類型。損害部位一欄填寫受傷的詳細部位。診療時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。職業(yè)病名稱依據(jù)職業(yè)病診療證明書或許職業(yè)病診療判定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實質(zhì)接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。受損害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地址，當(dāng)時所從事的工作，受損害的原由以及損害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。屬于以下狀況應(yīng)供給有關(guān)的證明資料：因執(zhí)行工作職責(zé)遇到暴力損害的，提交公安機關(guān)或人民法院的裁決書或其余有效證明；因為靈活車事故惹起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認定書或其余有效證明；因工出門時期，因為工作原由遇到損害的，提交公安部門證明或其余證明；發(fā)惹禍故著落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣布死亡的結(jié)論；在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或許在48小時以內(nèi)經(jīng)急救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的急救和死亡證明；屬于搶險救災(zāi)等保護國家利益、民眾利益活動中遇到損害的，依據(jù)法律法例規(guī)定，提交有效證明；屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交?革命傷殘軍證人?及醫(yī)療機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診療證明；對因特別狀況，沒法供給有關(guān)證明資料的，應(yīng)書面說明狀況。受損害員工或家屬建議欄應(yīng)寫明能否贊同申請工傷認定，以上所填內(nèi)容能否真切。用人單位建議欄，單位應(yīng)簽訂能否贊同申請工傷，所填狀況能否真實，法定代表人署名并加蓋單位公章。勞動和社會保障行政部門審察資料和受理建議欄應(yīng)填寫補正資料的狀況，能否受理的建議。..適用文檔.被認定人XXX性別男出生年代日19XX年X姓名月XX日身份證號碼522422XXXXXXXXXX工作單位XXXXX聯(lián)系139XXXXXXX聯(lián)系人XXX職業(yè)、工種XX工參加工作19XX年X申請工傷或申請工傷或工作崗位時間月視同工傷事故時間診療時間損害部位手部XX或疾病名稱接觸職業(yè)病199X.10接觸職業(yè)病煉鋼工職業(yè)病名稱矽肺危害時間月危害崗位家庭詳盡XX路XXX街道XX號XX樓地址受損害經(jīng)過簡述(可附頁)：20XX年12月15日上午10：20分左右，XXXXX公司體制車間員工XXX，在車間工作臺維修XX機時，因為地面有油，不慎滑倒在工作臺，肘部受傷，當(dāng)時送往XX醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)院診療為：左肘部受傷。..適用文檔.受損害員工或家屬建議：贊同申請工傷認定，以上所填內(nèi)容真切署名：XXX年代日用人單位建議：