工傷認(rèn)定申請(qǐng)表填表范本

.適用文檔.工傷認(rèn)定申請(qǐng)表填表范本編號(hào)：工傷認(rèn)定申請(qǐng)表申請(qǐng)人〔單位〕：XXXXX公司〔單位蓋印〕或XX〔個(gè)人〕受損害員工：XXX申請(qǐng)人與受損害員工關(guān)系：勞動(dòng)關(guān)系申請(qǐng)人地址：XX路XXX街道XX號(hào)XX樓郵政編碼：55XXX聯(lián)系：13XXXXXXXX填表日期：20XX年X月XX日勞動(dòng)和社會(huì)保障部制..適用文檔.填表說明用鋼筆或署名筆填寫，字體工整清楚。申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。事業(yè)單位員工填寫職業(yè)類型，公司員工填寫工作崗位(或工種)類型。損害部位一欄填寫受傷的詳細(xì)部位。診療時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。職業(yè)病名稱依據(jù)職業(yè)病診療證明書或許職業(yè)病診療判定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)質(zhì)接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。受損害經(jīng)過簡(jiǎn)述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地址，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受損害的原由以及損害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。屬于以下狀況應(yīng)供給有關(guān)的證明資料：因執(zhí)行工作職責(zé)遇到暴力損害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的裁決書或其余有效證明；因?yàn)殪`活車事故惹起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其余有效證明；因工出門時(shí)期，因?yàn)楣ぷ髟捎龅綋p害的，提交公安部門證明或其余證明；發(fā)惹禍故著落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣布死亡的結(jié)論；在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或許在48小時(shí)以內(nèi)經(jīng)急救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急救和死亡證明；屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等保護(hù)國(guó)家利益、民眾利益活動(dòng)中遇到損害的，依據(jù)法律法例規(guī)定，提交有效證明；屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交?革命傷殘軍證人?及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診療證明；對(duì)因特別狀況，沒法供給有關(guān)證明資料的，應(yīng)書面說明狀況。受損害員工或家屬建議欄應(yīng)寫明能否贊同申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容能否真切。用人單位建議欄，單位應(yīng)簽訂能否贊同申請(qǐng)工傷，所填狀況能否真實(shí)，法定代表人署名并加蓋單位公章。勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審察資料和受理建議欄應(yīng)填寫補(bǔ)正資料的狀況，能否受理的建議。..適用文檔.被認(rèn)定人XXX性別男出生年代日19XX年X姓名月XX日身份證號(hào)碼522422XXXXXXXXXX工作單位XXXXX聯(lián)系139XXXXXXX聯(lián)系人XXX職業(yè)、工種XX工參加工作19XX年X申請(qǐng)工傷或申請(qǐng)工傷或工作崗位時(shí)間月視同工傷事故時(shí)間診療時(shí)間損害部位手部XX或疾病名稱接觸職業(yè)病199X.10接觸職業(yè)病煉鋼工職業(yè)病名稱矽肺危害時(shí)間月危害崗位家庭詳盡XX路XXX街道XX號(hào)XX樓地址受損害經(jīng)過簡(jiǎn)述(可附頁(yè))：20XX年12月15日上午10：20分左右，XXXXX公司體制車間員工XXX，在車間工作臺(tái)維修XX機(jī)時(shí)，因?yàn)榈孛嬗杏?，不慎滑倒在工作臺(tái)，肘部受傷，當(dāng)時(shí)送往XX醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)院診療為：左肘部受傷。..適用文檔.受損害員工或家屬建議：贊同申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容真切署名：XXX年代日用人單位建議：