出現(xiàn)血栓,導(dǎo)管還能使用嗎

出現(xiàn)血栓，導(dǎo)管還能使用嗎？隨著社會(huì)的進(jìn)步、科技的發(fā)展，各種輸液工具的選擇在臨床中的應(yīng)用日益增多，我院對于（中）長期靜脈輸液，輸注刺激性或高滲性藥物的患者越來越多的選用中長導(dǎo)管，導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)管阻塞、靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性血栓等并發(fā)癥也相對增加，在使用中長導(dǎo)管時(shí)，超聲提示存在靜脈血栓時(shí)，該導(dǎo)管還能繼續(xù)使用嗎？下面分享一例PICC置管后出現(xiàn)靜脈血栓的案例。案例介紹患者老年女性，間斷腹脹、腹痛伴停止排氣2月余，可排稀便，無下腹墜脹感，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無心慌、頭暈、乏力，無口渴，行腹部平片檢查示腸梗阻征象；給予“嗎丁啉”等口服藥物治療，具體不詳，效果欠佳。于2020.9.22以"腸梗阻"收入院?；颊呒韧?015-03-17曾因子宮內(nèi)膜癌行腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌分期術(shù)（全子宮+雙附件+粘連分離術(shù)），術(shù)后病理提示：子宮高分化子宮內(nèi)膜癌；于2015-06-02至2016-06-14完善放療治療6次。2019-02-26再次行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（盆腔、骶前及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)及腫瘤切除術(shù)+乙狀結(jié)腸漿肌層修補(bǔ)術(shù)+粘連分解術(shù)），術(shù)后完善化療治療。患者入院后完善檢查，給予補(bǔ)液、抗炎、抑酸、抑酶、營養(yǎng)支持及持續(xù)胃腸減壓、灌腸等對癥治療。患者因進(jìn)行腸外營養(yǎng)，7.25于右貴要靜脈置入PICC導(dǎo)管。7.28患者超聲報(bào)告，右側(cè)貴要靜脈局部置管周圍低回聲（考慮血栓形成）。治療與轉(zhuǎn)歸：7.28請血管外科醫(yī)師會(huì)診，遵醫(yī)囑依諾肝素注射液6000uihq12h。7.28囑患者禁止在右上肢按摩、熱敷、測量血壓等操作，同時(shí)抬高右上肢，日?？奢p微做握拳動(dòng)作，以促進(jìn)靜脈回流。PICC導(dǎo)管回血通暢，正常維護(hù)使用。每日定時(shí)觀察右上肢皮溫、皮膚顏色、臂圍等情況，定期復(fù)查超聲。8.6復(fù)查超聲，結(jié)果未見異常，給予拔除導(dǎo)。思考1：1.什么是導(dǎo)管相關(guān)性血栓？導(dǎo)管相關(guān)性血栓［1］是指導(dǎo)管外壁或血管內(nèi)壁血凝塊的形成，作為血管內(nèi)異物，會(huì)直接引起血管內(nèi)膜損傷，從而誘發(fā)血栓形成，導(dǎo)管相關(guān)性血栓好發(fā)于貴要靜脈、頭靜脈、肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈等上肢靜脈。一旦發(fā)生血栓，在急性期如未能及時(shí)診斷和處理，血栓發(fā)生脫落可導(dǎo)致肺栓塞或肺梗死。導(dǎo)管相關(guān)性血栓根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)［2］可分為①深靜脈血栓形成（DVT）:置管側(cè)肢體、頸、肩、胸和/或顏面部有水腫癥狀或體征，超聲提示DVT，伴或不伴淺靜脈、頭臂靜脈及上/下腔靜脈血栓形成，伴或不伴受累部位疼痛、皮溫升高、淺表靜脈顯露、頸部或肢體運(yùn)動(dòng)障礙。肢體紅斑或麻木感等表現(xiàn)。②血栓性淺靜脈炎沿置管血管走行方向區(qū)域出現(xiàn)的皮膚紅腫、疼痛，伴或不伴皮溫升高，可觸及條索狀硬結(jié)，和/或超聲提示有血管血栓形成。③無癥狀血栓：單純影像學(xué)發(fā)現(xiàn)血栓，但患者無任何主訴癥狀及客觀體征。④血栓性導(dǎo)管失功：由于纖維蛋白鞘導(dǎo)管內(nèi)血栓形成或?qū)Ч芗舛搜ㄐ纬蓪?dǎo)致的經(jīng)導(dǎo)管輸液不暢或完全堵塞。該患者導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生原因1.患者高齡、腫瘤病史，屬于VTE極高危患者，惡性腫瘤患者發(fā)生血栓的危象比普通人高7倍，該患者接受化療和放療，存在多重危險(xiǎn)因素疊加［3］；2.血管內(nèi)膜損傷完整血管內(nèi)膜是防止血栓形成的前提，血管內(nèi)膜的損傷是血栓形成最重要和最常見的原因［4］，該患者輸入高滲性液體損傷血管內(nèi)膜，內(nèi)皮損傷導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，平滑肌細(xì)胞收縮和促凝血物質(zhì)表達(dá)等促進(jìn)血栓形成；3.血流瘀滯患者臥床，化療治療造成血流瘀滯；4.血液高凝狀態(tài)患者高齡，肢體活動(dòng)性下降，導(dǎo)管置入致血流緩慢造成血液高凝狀態(tài)；5.研究表明：聚氨酯和硅膠材料導(dǎo)致血管損傷和繼發(fā)感染的比例明顯低于聚氯乙烯、聚乙烯材料。思考2：患者靜脈血栓形成，是拔管是繼續(xù)使用？檢索文獻(xiàn)與指南［2.5.6］可以得到：1對于深靜脈血栓形成，可以給予抗凝和消腫治療，若不能緩解，可以給予數(shù)字血管造影DSA或腔內(nèi)治療，血栓性淺靜脈炎以緩解炎癥刺激癥狀為主；血栓性導(dǎo)管失功，部分溶栓后可以再通；對于無癥狀的血栓可以觀察隨訪?，F(xiàn)有指南均不推薦常規(guī)拔除導(dǎo)管。如果病人治療仍需要該導(dǎo)管通路，可在抗凝治療下繼續(xù)保留并正常用于臨床治療。當(dāng)合并抗凝禁忌癥或在規(guī)范抗凝治療下癥狀仍繼續(xù)進(jìn)展，則考慮拔管。該患者無抗凝禁忌癥，所以筆者認(rèn)為，該導(dǎo)管可以繼續(xù)臨床應(yīng)用。思考3：出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血栓后如何處理？導(dǎo)管相關(guān)性血栓的治療和處理1一般治療：囑患者臥床休息，患肢制動(dòng)，抬高患肢，高于心臟20-30cm，利于血液回流。禁止在患肢按摩、熱敷、量血壓、靜注藥物等，以免栓子脫落。囑患者穿寬松、質(zhì)地柔軟的內(nèi)衣、注意保暖；適當(dāng)做握拳動(dòng)作，以促進(jìn)靜脈血液回流，減輕肢體腫脹；保持大便通暢，避免用力排便，以防血栓脫落造成肺栓塞而死亡。溶栓前后觀察記錄患肢皮溫、皮膚顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)、臂圍，以便于判斷療效，同時(shí)密切觀察患者有無出血征象。密切觀察患者有無突發(fā)性心悸、氣促、呼吸困難、胸痛、咯血等情況，做好記錄，預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。上肢靜脈血栓治療選擇：抗凝、導(dǎo)管溶栓、血管成形、靜脈支架、外科取栓、上腔靜脈濾器（并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高）等?？鼓委煟孩俑嗡厥桥R床中最常使用、最有效的抗凝藥物。低分子肝素具有抗凝血因子Xa活性,可抑制體內(nèi)外血栓及動(dòng)靜脈血栓的形成,不影響血小板聚集和纖維蛋白原與血小板的結(jié)合。②華法林是一種間接作用的抗凝血藥能在肝臟內(nèi)與維生素K競爭結(jié)合，滅活維生素K，抑制依賴維生素K的凝血因子的合成，從而產(chǎn)生抗凝作用。華法林為口服給藥，胃腸吸收快，可用于導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的治療。導(dǎo)管溶栓：在超聲引導(dǎo)下置入導(dǎo)管并做靜脈造影，確定導(dǎo)管在靜脈腔內(nèi)的位置。根據(jù)患者情況、穿刺部位選擇不同口徑和長度的溶栓導(dǎo)管。經(jīng)導(dǎo)管直接將溶栓藥物灌注入血栓中，也可經(jīng)導(dǎo)管抽吸部分血栓，再經(jīng)導(dǎo)管注入溶栓藥物。除非病人急性血栓形成（癥狀出現(xiàn)時(shí)間小于14h）癥狀極為嚴(yán)重且經(jīng)評估后出血風(fēng)險(xiǎn)較低，不推薦常規(guī)采用溶栓治療。思考4：如何預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血栓？導(dǎo)管相關(guān)性血栓的預(yù)防措施1全面評估，評估患者的性別、年齡，疾病的臨床診斷及病理特征；化驗(yàn)指標(biāo)，如D-二聚體、凝血指標(biāo)；置管情況，導(dǎo)管的直徑、血管的選擇及導(dǎo)管末端位置情況；對容易發(fā)生血栓的患者應(yīng)慎重，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。如有血栓病史則為置管相對禁忌證，高凝狀態(tài)的患者應(yīng)慎用；偏癱患者應(yīng)選擇健側(cè)置管，防止因血液黏稠度高、血流緩慢導(dǎo)致循環(huán)障礙形成血栓。2穿刺方法的優(yōu)化：首選貴要靜脈，肘上穿刺，提高穿刺一次成功率，避免多次穿刺及送管不順利或粗暴送導(dǎo)絲、導(dǎo)管引起的血管內(nèi)膜損傷。3正確維護(hù)：置管后嚴(yán)密觀察穿刺側(cè)手臂有無紅腫、疼痛等；囑患者置管肢體可正?；顒?dòng)，輸液及睡眠時(shí)避免長時(shí)間壓迫置管側(cè)肢體；每周進(jìn)行導(dǎo)管的沖洗換藥，并測量臂圍；正確沖封導(dǎo)管，采用脈沖式?jīng)_管，實(shí)行正壓封管；在整個(gè)置管及維護(hù)過程中嚴(yán)格無菌操作，遵守操作規(guī)程，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染誘發(fā)血栓。4健康教育：在條件允許時(shí)，鼓勵(lì)使用非藥物措施預(yù)防血栓，包括