中醫(yī)病歷模板匯總

上猶縣陡水鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷姓名廖開桂病區(qū)中醫(yī)科床號(hào)12床住院號(hào)201407025上猶縣陡水鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷姓名廖開桂病區(qū)中醫(yī)科床號(hào)12床住院號(hào)201407025陡水鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷第陡水鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷第頁(yè)2、囑患者平臥硬板床，注意休息。3、辨證施膳施護(hù)。4、針灸治療當(dāng)以活血化瘀，通絡(luò)止痛為法，以足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)穴為主。處方如下：腎俞氣海俞大腸俞關(guān)元俞環(huán)跳承扶委中承山昆侖陽(yáng)陵泉足三里太沖血海梁丘取雙側(cè)5、中藥湯劑以活血化瘀，通絡(luò)止痛為治，予身痛逐瘀湯加減，方藥如下：當(dāng)歸10g川芎10g桃仁10g紅花10g沒藥15g五靈脂10g香附15g牛膝15g青皮9g3付，水煎溫服，3次/日，150ml/次，一日一劑6、予拔罐，灸法、神燈溫經(jīng)通絡(luò)等治療。7、予中頻治療舒筋通絡(luò)治療。8、完善三大常規(guī)、肝功、腎功、血脂、乙肝五項(xiàng)、HIV抗體、血糖等檢查。9、避風(fēng)寒，暢情志，食清淡。醫(yī)師簽名：2014-07-22-09:30蔡昌鑫院長(zhǎng)查房記錄今日查房，患者訴腰部刺痛減輕，痛有定處，轉(zhuǎn)側(cè)不利，按之痛甚，活動(dòng)受限，雙下肢麻木疼痛，腹脹、納呆，精神、睡眠欠佳，二便調(diào)，舌質(zhì)暗、苔薄黃、脈澀。查體：T36.8℃，P76次/分，R20次/分，BP120/80mmHg雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心尖搏動(dòng)在左側(cè)第五肋鎖骨中線內(nèi)側(cè)2cm處最強(qiáng)，心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫，心界無(wú)擴(kuò)大，心率76次/分，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁壓痛，彎腰行走活動(dòng)受限，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)（+），直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（+），雙下肢淺深感覺正常，各肌群肌力、肌張力、腱反射正常。輔助檢查：腰部CT示：1、L3-4、L4-5、L5-S1椎間盤膨出；L4-5、L5-S1椎間盤突出；2、腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病。蔡昌鑫院長(zhǎng)查房后指示：一、病例特點(diǎn)：1、患者中年男性，有外傷史，病程長(zhǎng)。2、因“腰部疼痛1+年，復(fù)發(fā)加重伴雙下肢麻木疼痛3天”入院。3、查體：腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁壓痛，彎腰行走活動(dòng)受限，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)（+），直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（+），雙下肢淺深感覺正常，各肌群肌力、肌張力、腱反射正常。4、腰部CT示：1、L3-4、L4-5、L5-S1椎間盤膨出；L4-5、L5-S1椎間盤突出；2、腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病。二、診斷及鑒別診斷：1、中醫(yī)診斷及鑒別診斷：患者以腰部疼痛伴雙下肢麻木疼痛為主，故診斷為“腰痛”。患者中年男性，搬運(yùn)重物后瘀血阻滯經(jīng)脈，氣血不通，以致血瘀氣滯，瘀血阻滯于腰部，不通則痛，故見腰部刺痛，痛處定處，按之痛甚，轉(zhuǎn)側(cè)不利，活動(dòng)受限。氣血不通，阻滯下肢經(jīng)脈，故雙下肢麻木疼痛。舌質(zhì)暗、苔薄黃、脈澀為血瘀氣滯之象。綜觀舌脈證，當(dāng)辨為“腰痛”，證屬血瘀氣滯，病位在腰部，病性屬實(shí)。本病除與腰軟鑒別外還需與腎痹相鑒別：腰痛是以腰部疼痛為主；腎痹是指腰背強(qiáng)直彎曲，不能屈伸，行動(dòng)困難，多由骨痹日久發(fā)展而成。二者容易鑒別。2、西醫(yī)診斷及鑒別診斷：根據(jù)患者有外傷史，結(jié)合患者CT結(jié)果，病史、癥狀與體征，可診斷為1、腰椎間盤突出癥；2、腰椎骨性關(guān)節(jié)炎。

除與骶骼關(guān)節(jié)結(jié)核鑒別還需與腰椎結(jié)核相鑒別：腰椎結(jié)核起病緩慢，持續(xù)疼痛，局部腫脹壓痛，休息后減輕，活動(dòng)、咳嗽加重，晚期可出現(xiàn)寒性膿腫，X線及CT可幫助診斷。治療：1、針刺治療以活血化瘀，通絡(luò)止痛為法。針刺手法宜用瀉法。阿是穴和次髎以疏調(diào)足太陽(yáng)腰部經(jīng)氣，舒緩筋脈。水溝可疏通督脈經(jīng)氣。環(huán)跳為足少陽(yáng)與足太陽(yáng)之會(huì)穴，可通調(diào)兩經(jīng)經(jīng)氣。腎俞、腰陽(yáng)關(guān)疏通足太陽(yáng)經(jīng)氣，筋會(huì)陽(yáng)陵泉配血郄委中、腰夾脊，共奏舒筋通絡(luò)、活血化瘀之功。針刺取穴可加血會(huì)膈俞及足少陰交會(huì)穴三陰交以活血化瘀。取穴如下：阿是穴水溝腎俞腰夾脊環(huán)跳委中陽(yáng)陵泉次髎膈俞三陰交2、中藥湯劑以活血化瘀、理氣止痛為治，予身痛逐瘀湯加減治療。方中當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花活血祛瘀；沒藥、五靈脂消腫定痛并增強(qiáng)祛瘀作用，香附行氣活血，牛膝引瘀血下行；地龍、秦艽通絡(luò)祛瘀；甘草調(diào)和諸藥。還可加土鱉蟲活血化瘀之功，烏藥加強(qiáng)行氣之力。加山楂消食和胃。擬方如下：當(dāng)歸10g川芎10g桃仁10g紅花10g沒藥15g五靈脂10g香附15g牛膝15g青皮9g地龍15g土鱉蟲12g烏藥10g山楂10g雞血藤10g3付，水煎服，3付，水煎服，3次/日，150ml/次一日一劑。3、其他治療予灸法溫經(jīng)通絡(luò)，拔罐、中頻舒筋通絡(luò)治療。上級(jí)醫(yī)師查房意見，已遵執(zhí)！醫(yī)師簽名：2014-07-23-09:00今日查房，患者訴腰部刺痛減輕，痛有定處，轉(zhuǎn)側(cè)不利，按之痛甚，活動(dòng)受限，雙下肢麻木疼痛，精神、睡眠欠佳，二便調(diào)，舌質(zhì)暗、苔薄黃、脈澀。查體：生命征平穩(wěn)，心肺腹（-），腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁壓痛，彎腰行走活動(dòng)受限，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)（+），直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（+），雙下肢淺深感覺正常，各肌群肌力、肌張力、腱反射正常。治療同前，密觀病情變化。醫(yī)師簽名：2014-07-24-09:00今日查房，患者訴腰部刺痛減輕，活動(dòng)較前靈活，雙下肢麻木疼痛，精神、睡眠欠佳，二便調(diào)，舌質(zhì)暗、苔薄黃、脈澀。查體：生命征平穩(wěn)，心肺腹（-），腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁壓痛，彎腰行走活動(dòng)受限，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)（+），直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（+），雙下肢淺深感覺正常，各肌群肌力、肌張力、腱反射正常。為協(xié)助治療，繼續(xù)予中藥內(nèi)服，蔡昌鑫院長(zhǎng)查看病人后，擬方如下：獨(dú)活15g威靈仙20g土別蟲20g骨碎補(bǔ)15g續(xù)斷10g懷牛膝15g血竭6g紅花10g桃仁10g海風(fēng)藤15g皂角刺20g赤芍20g3付，水煎服，3次/日150ml/次，劑/日醫(yī)師簽名：2014-07-26-09:00今日查房，患者訴腰部刺痛及雙下肢麻木疼痛減輕，腹脹、納呆等癥較前緩解，精神、睡眠欠佳，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅、苔薄黃、脈澀。查體：生命征平穩(wěn)，心肺腹（-），腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁壓痛，彎腰行走活動(dòng)受限，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)（+），直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（+），雙下肢淺深感覺正常，各肌群肌力、肌張力、腱反射正常。治療同前，密觀病情變化。醫(yī)師簽名：

2014-07-27-11:00今日查房，患者訴腰部刺痛及雙下肢麻木疼痛減輕，腹脹、納呆等癥較前緩解，精神、納眠尚可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅、苔薄黃、脈澀。查體：生命征平穩(wěn)，心肺腹（-），腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁壓痛，彎腰行走活動(dòng)受限，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)（+），直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（+），雙下肢淺深感覺正常，各肌群肌力、肌張力、骨碎補(bǔ)15g骨碎補(bǔ)15g紅花10g桑寄生20g獨(dú)活15g威靈仙20g土別蟲20g續(xù)斷10g懷牛膝15g血竭6g桃仁10g海風(fēng)藤15g皂角刺20g赤芍30g3付，水煎服，3次/日，150ml/次，劑/日醫(yī)師簽名：2014-07-28-16:00出院小結(jié)2014-07-28-16:00出院小結(jié)患者廖開桂，男性，47歲，因“腰部疼痛1+年，復(fù)發(fā)加重伴雙下肢麻木疼痛3天”于2014.07.21.09:30由門診以“腰痛”收入我科。入院癥見：腰部刺痛，痛有定處，轉(zhuǎn)側(cè)不利，按之痛甚，活動(dòng)受限，雙下肢麻木疼痛，腹脹、納呆，精神、睡眠欠佳，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅、苔薄黃、脈澀。查體：T36.8℃,P76次/分，R20次/分，BP124/68mmHg雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心尖搏動(dòng)在左側(cè)第五肋鎖骨中線內(nèi)側(cè)2cm處最強(qiáng)，心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫，心界無(wú)擴(kuò)大，心率76次/分，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音腹平坦，腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁壓痛，彎腰行走活動(dòng)受限，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)（+），直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（+），雙下肢淺深感覺正常，各肌群肌力、肌張力、腱反射正常。輔助檢查：腰部CT示：1、L3-4、L4-5、L5-S1椎間盤膨出；L4-5、L5-S1椎間盤突出；2、腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病。入院診斷：中醫(yī)診斷：腰痛（血瘀氣滯）。西醫(yī)診斷：1、腰椎間盤突出。2、上猶縣陡水鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷姓名廖開桂病區(qū)中醫(yī)科床號(hào)12床住院號(hào)201407025上猶縣陡水鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷姓名廖開桂病區(qū)中醫(yī)科床號(hào)12床住院號(hào)201407025陡水鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷第陡水鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷第ii頁(yè)腰椎骨性關(guān)節(jié)炎。針灸治療以活血化瘀，通絡(luò)止