常用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

.一． 常用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1．巴塞爾指數(shù)評(píng)定量表項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴1．進(jìn)食1050-2．洗澡50--3．修飾50--4．穿衣1050-自理能力等級(jí) 重度依賴 中度依賴 輕度依賴 無(wú)需依賴5．控制大方便1050-6．控制小便1050-7．入廁1050-8．床椅轉(zhuǎn)移1510509．平行行走15105010．上下樓梯1050-2．自理能力分級(jí)及得分范圍資料..Barthel得分范 小于或等于 40 41-59 60-99 100圍需要護(hù)理程度 完全不能自理，全部需他人照護(hù)3．Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則

部分不能自理，大部分需他人照護(hù)

極少部分不能 完全能自理，自理，部分需 無(wú)需他人照護(hù)他人照護(hù)1．進(jìn)食（用合適餐具自主進(jìn)食，包括咀嚼、 10=可獨(dú)立進(jìn)食； 5=需部分幫助（如協(xié)助夾吞咽） 菜等）；0=需極大幫助或完全依賴他人2．洗澡（含進(jìn)出浴室、洗澡，淋浴 /盆浴均 5=準(zhǔn)備好洗澡水后可自己獨(dú)立完成； 0=在洗可） 澡過(guò)程中需他人幫助3．修飾（包括洗臉 /刷牙、梳頭、刮臉、化 5=可自己獨(dú)立完成； 0=需他人幫助妝等）4．穿衣（包括穿 /脫衣服、系扣子、拉拉鏈、穿/脫襪子、系鞋帶等）5．控制大便（偶爾＜ 1次/周）6.控制大便（偶爾＜次 /天

10=可獨(dú)立完成； 5=需部分幫助（如協(xié)助系鞋帶等）；=需極大幫助或完全依賴他人）10=可控制大便;5=偶人失禁；0=完全失禁10=可控制小便； 5=偶爾失禁； 0=完全失禁（導(dǎo)尿患者能完全獨(dú)立管理尿管也給 10分）7.入廁（包括進(jìn)出、擦凈、整理衣褲、沖水 10=可獨(dú)立完成； 5=需部分幫助（如協(xié)助整資料..等過(guò)程）理衣褲等）；0=需極大幫助或完全依賴他人）8.床-倚轉(zhuǎn)移（從床轉(zhuǎn)移到椅子上坐下）15=可獨(dú)立完成；10=需部分幫助（1人協(xié)助）；5=需極大幫助（2人協(xié)助）；0=完全依賴（不能坐）9.平地行走15=平地上行走＞45米（用或不用無(wú)輪子的輔助工具）；10=需部分幫助（他人攙扶或口頭教導(dǎo)下行走＞45米）；5=需極大幫助（不能行走，可獨(dú)立坐輪椅自行移動(dòng)＞米）；0=完全依賴他人上下樓梯（可借助輔助工具抓扶手、手杖）10=可獨(dú)立自上下1層樓（可用輔助工具）；5=需部分幫助（需他人幫助）；0=需極大幫助或完全依賴他人4.墜床/跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)分危險(xiǎn)因子分?jǐn)?shù)最近1年曾有不明原因跌倒經(jīng)歷1意識(shí)障礙1視力障礙（單盲、雙盲、弱視、白內(nèi)障、青1光眼、眼底病、復(fù)視）活動(dòng)障礙、肢體截癱3年齡（≥65歲）1體能虛弱（生活能部分自理，白天過(guò)半時(shí)間3要臥床或坐倚）資料..頭暈、眩暈、體位性低血壓 2服用影響意識(shí)和活動(dòng)的藥物，散瞳劑、鎮(zhèn)靜 1安眠藥、降壓利尿劑、陣攣抗顛藥、麻醉止痛藥住院中無(wú)家人和其他人員陪伴 15.墜床/跌倒傷害程度分類級(jí)別 特征 舉例嚴(yán)重度1度 不需要或只需稍微治療與觀 擦傷、挫傷、不需縫合的皮膚察傷害程度 小撕裂傷嚴(yán)重度2級(jí) 需要冰敷、包扎、縫合或夾板 扭傷、大或深的撕裂傷，或皮等醫(yī)療或護(hù)理的處置 或觀察 膚撕裂、小挫傷等傷害程度嚴(yán)重度3級(jí)需要醫(yī)療處置及會(huì)診的傷害骨折、意識(shí)喪失、精神或身體程度狀態(tài)改變等6.Braden評(píng)分簡(jiǎn)表項(xiàng)目1分2分3分4分感覺(jué)完全受限非常受限輕度受限未受限潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動(dòng)能力臥床不起局限于倚偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)能力完全無(wú)法移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限不受限營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好摩擦力和剪切力已成為問(wèn)題有潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題資料..7．Braden壓瘡危險(xiǎn)預(yù)測(cè)表（詳表）因素 1分 2分 3分 4分 評(píng)分評(píng)分1..感覺(jué) 完全受限 非常受限 輕度受限 未受限機(jī)體對(duì)壓力對(duì)疼痛刺激只對(duì)疼痛刺對(duì)其講話有對(duì)其對(duì)話有所引起的不沒(méi)有反應(yīng)（沒(méi)激又反應(yīng)，能反應(yīng)，但不是反應(yīng)，機(jī)體對(duì)適感的反應(yīng)有呻吟、退縮通過(guò)呻吟和所有時(shí)間都疼痛或者不能力或緊握）或者煩躁的方式能用言語(yǔ)表適的感覺(jué)未絕大部分機(jī)表達(dá)機(jī)體不達(dá)不適感，或缺失體對(duì)疼痛的適，或者機(jī)體者機(jī)體的1-2感覺(jué)受限一半以上的個(gè)機(jī)體對(duì)疼部位對(duì)疼痛痛或不適感或不適感感感覺(jué)障礙覺(jué)障礙2.潮濕持續(xù)潮濕非常潮濕偶爾潮濕極少潮濕皮膚處于潮由于出汗、小皮膚經(jīng)常但每天大概需通常皮膚是濕狀態(tài)的程便等原因皮不是總處于要額外換2干的，只要按度膚一直處于潮濕狀態(tài)；床次床單常規(guī)換床單資料..潮濕狀態(tài)，每 單位每班至 即可當(dāng)移動(dòng)患者 少換1次翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)患者的皮膚是濕的3.活動(dòng)能力 臥床不起 局限于倚 偶爾行走 經(jīng)常行走軀體活動(dòng)的限制在床上行走能力嚴(yán)白天子啊幫每天至少2能力重受限或沒(méi)助或無(wú)需幫次室外行走，有行走能力；助的情況下白天醒著的不能承受自偶爾可以走時(shí)候至少每2身的重量和一段路；每天小時(shí)行走2（或）在幫助大部分時(shí)間次下坐倚或輪在床上或倚椅子上度過(guò)4.移動(dòng)能力完全無(wú)法移嚴(yán)重受限輕度受限不受限動(dòng)改變/控制軀在沒(méi)有幫助偶爾能輕微能經(jīng)常獨(dú)立能獨(dú)立完成體位置的能的情況下不地移動(dòng)軀體地改變軀體經(jīng)常性的大力能完成輕微或四肢，但不或四肢的位幅度的體位的軀體或四能獨(dú)立完成置，但變動(dòng)幅改變肢的位置變經(jīng)常的或顯度不大資料..動(dòng) 著的軀體位置變動(dòng)5.營(yíng)養(yǎng) 非常差 可能不足 足夠 非常好從來(lái)不能吃很少吃完一可攝入供給每餐能攝入完一餐飯，很餐飯，通常只量的一半以絕大部分食平常的食物少能攝入所能攝入所給上，每天4份物，從來(lái)不拒攝入模式給食物量的食物量的蛋白（肉或者絕食物，通常1/3；每天能1/2；每天蛋乳制品）；偶吃4份或更攝入2份或2白攝入量是3爾會(huì)拒絕食多的肉類和份以下的蛋份肉或者乳物，如果供給乳制品，兩餐白量（肉或者制品，偶爾能食物通常會(huì)間偶爾進(jìn)食，乳制品）；很攝入規(guī)定食吃掉，或者管不需要其他少攝入液體；物量，或者可飼或全胃腸補(bǔ)充食物沒(méi)有攝入流攝入略低于道外營(yíng)養(yǎng)質(zhì)飲食，或者理想量的流（TPN）能達(dá)禁食和（或）質(zhì)，或者是管到絕大部分清流質(zhì)或靜飼的營(yíng)養(yǎng)所需脈輸入＞5天資料..6.摩擦力和 已成為問(wèn)題 有潛在問(wèn)題 無(wú)明顯問(wèn)題剪切力移動(dòng)時(shí)需要軀體移動(dòng)乏能獨(dú)立在床中等量到大力，或者需要上或椅子上量的幫助；不一些幫助；在移動(dòng)；具有足可能做到完移動(dòng)過(guò)程中，夠的肌肉力全抬空而不皮膚在一定量，在移動(dòng)時(shí)碰到床單；在程度上會(huì)碰能完全抬空床上或者椅到床單、椅子軀體；在床上子上時(shí)經(jīng)常約束帶或其或椅子上總滑落，需要在他設(shè)施；在床能保持良好大力幫助下上或椅子上的體位重新擺體位；可保持相對(duì)痙攣、攣縮或好的位置，偶躁動(dòng)不安通爾會(huì)滑落下常會(huì)導(dǎo)致摩來(lái)擦備注：1.評(píng)估值：分?jǐn)?shù)23~6分。分?jǐn)?shù)越低越危險(xiǎn)。 輕度危險(xiǎn)：15~18分；重度危險(xiǎn)：13~14分；高度危險(xiǎn)： 10~12分；極度危險(xiǎn)：≤9分。2.申報(bào)對(duì)象：(1)總分≤12分的患者；（2）壓瘡患者。資料..8.2007美國(guó)壓瘡顧問(wèn)小組（ NPUAP）分期 臨床表現(xiàn)可凝的深部組織損傷 1. 局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變，如紫色或褐紅色，或?qū)е鲁溲乃挘慌c周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷；資料..Ⅰ級(jí)1.在骨隆突出的皮膚完整，但伴有壓之不褪色的局部性紅斑；2.與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼；3.此期表示處于“危險(xiǎn)狀態(tài)”Ⅱ級(jí)1.真皮部分缺失；表現(xiàn)淺的開(kāi)放性潰瘍，伴有粉紅色的傷資料..口床；也可表現(xiàn)一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰。2. 無(wú)腐肉或瘀傷Ⅲ級(jí) 全層皮膚組織缺失，可見(jiàn)皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確Ⅳ級(jí) 1. 全層皮膚組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，傷口床的某些部位有腐肉或焦痂；常有潛行或竇道；2. 有可能造成骨髓炎，可以直接看見(jiàn)或觸及骨頭 /肌腱不可分期 1. 全層皮膚組織缺失，但是潰瘍底部有腐肉覆蓋，或者傷口焦痂附著；資料..2. 只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度、確定分期；3. 足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒(méi)有發(fā)紅或者波動(dòng)感）可以作為人體自然地（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除9.壓瘡的護(hù)理及護(hù)理措施1.皮膚護(hù)理(1)使用中性/溫和的清潔劑清潔身體皮膚；(2)使用乳液維持皮膚滋潤(rùn)；（3）使用皮膚保護(hù)膜及保護(hù)粉；（4）保持床單位、衣物的清潔、平整；（5）使用吸收墊或干燥墊控制潮濕，及時(shí)更換；（6）正確擺放管道，預(yù)防管道壓迫2.體位與活動(dòng)(1)定時(shí)翻身或更換體位（至少q2h）;(2)建立翻身卡；（3）坐輪椅至少每15-30分抬豚一次；（4）床頭抬高＜30°（；5）側(cè)臥＜30°；（6）指導(dǎo)/執(zhí)行肢體主動(dòng)/被動(dòng)運(yùn)動(dòng)3.使用輔助用品（1）骨突部位予防護(hù)；（2）足部避免受壓；（3）使用軟枕、翻身墊及其他輔助支托；（4）使用輔助器具（移位板、翻身單）搬運(yùn)患者4.使用輔料（1）使用水膠敷料，如潰瘍貼、安普貼等；資料..（2）使用泡沫類敷料；（3）其他敷料或產(chǎn)品5.患者及家屬健康教育 （1）指導(dǎo)壓瘡防護(hù)目的及方法； （2）指導(dǎo)翻身、肢體活動(dòng)及防護(hù)用品的使用方法； （注意營(yíng)養(yǎng)攝入早期預(yù)警評(píng)分3210123呼吸頻率≥3631-3521-309-20（次/分）SPO2(﹪)＜8585-8990-92≥93體溫（℃）≥3938-38.936-37.935-35.934-34.9≤33.9收縮壓≥200100-19980-9970-79≤69（mmHg）心率(次/≥130110-129100-10950-9940-4930-39≤29分)意識(shí)反應(yīng)（AVPU）正常對(duì)聲音對(duì)疼痛無(wú)反應(yīng)有反應(yīng)有反應(yīng)備注：A＝正常；V＝對(duì)聲音有反應(yīng)； P＝對(duì)疼痛有反應(yīng)； U＝無(wú)反應(yīng)二、創(chuàng)傷評(píng)估1.CRAMS 創(chuàng)傷評(píng)分法資料..項(xiàng)目程度評(píng)分循環(huán)毛細(xì)血管再充盈正常，收縮壓2＞100mmHg毛細(xì)血管再充盈延遲，或收縮1壓力為85-100mmHg毛細(xì)血管無(wú)再充盈，或收縮壓0＜85mmg呼吸正常呼吸費(fèi)力、表淺或呼吸頻率＞35次/分無(wú)自主呼吸胸腹部均無(wú)腹痛2胸或腹有壓痛1連痂胸、板狀腹或深的胸腹穿0透?jìng)\(yùn)動(dòng)正常2對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，但菲去大1腦強(qiáng)直對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)，或去大腦0強(qiáng)直語(yǔ)言正常（對(duì)大切題）2語(yǔ)言錯(cuò)亂、語(yǔ)無(wú)倫次1資料..發(fā)音聽(tīng)不懂或不能發(fā)音 0附：5個(gè)項(xiàng)目的得分相加，以總分（ 10）區(qū)別創(chuàng)傷輕重：＜ 7分為重傷，≥7分為輕傷。2.修正創(chuàng)傷計(jì)分（ RTS）呼吸頻率（次計(jì)分收縮壓計(jì)分昏迷評(píng)分)計(jì)分/分）（R）(mmHg)(SB（GCS）P)10-294＞89413-154＞29376-8939-1236-9250-7526-821-511-4914-51000030RTS=GCS+SBP+RRTS 為生理指標(biāo)評(píng)分