慢性膿胸相關(guān)知識

慢性膿胸相關(guān)知識【概述】急性膿胸治療不徹底，病程超過6周，膿液粘稠并有大量纖維素，這些纖維素沉積在臟壁兩層胸膜上，形成很厚的胸膜纖維板，限制肺組織的膨脹，膿腔不能進(jìn)一步縮小，即形成慢性膿胸。【診斷】根據(jù)病史體征，可作出初步判斷。X線：患側(cè)胸膜肥厚，肋間隙窄，大片密度增高的毛下班樣模糊陰影?？v隔向患側(cè)移位，橫膈升高。高電壓片或體層片可顯示肥厚的胸膜、膿腔和肺組織的情況。如有液平面，表示曾有肺漏氣，或仍有支氣管胸膜痿。結(jié)合正側(cè)位胸片可明確膿腔的大小，部位。當(dāng)有液平存在時，應(yīng)用健側(cè)臥位水平投照可顯示膿腔底部的位置。CT檢查：能進(jìn)一步明確肺組織是否有病變，如結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、囊腫或膿腫，對制定手術(shù)方案有極大幫助。如有肺內(nèi)病變常需作胸剝脫加肺葉甚至全肺切除，或加胸廓成形術(shù)。B型超聲檢查：在胸腔積液的液性暗茫茫然中因為液體內(nèi)細(xì)胞成分多，?；ハ嗑奂?，形成絮狀物，故聲像圖上見有強弱不等、分部不均的細(xì)小回聲，并稍有浮動現(xiàn)象。如患者迅速移動體，則見液體仙回聲浮動增強，甚至上下翻滾，極易識別。膿胸與單純胸膜肥厚的超聲檢查所見不同之處是，提高增益后液性暗區(qū)內(nèi)仍無回聲，而胸膜肥厚區(qū)則回聲增強，呈現(xiàn)實質(zhì)性組織的特征。慢性膿胸如未作過胸穿或胸腔閉式引流，應(yīng)該作胸穿，抽取膿液確定診斷，并作細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，以便明確致病菌及選擇有效抗生素。慢性膿胸的診斷并不困難，根據(jù)癥狀、體征、X線表現(xiàn)、B型超聲，特別是胸穿結(jié)果，均能明確診斷?！局委煷胧浚ㄒ唬┞阅撔囟嘈枋中g(shù)治療清除異物，消滅膿腔，盡可能多的保存和恢復(fù)肺功能。術(shù)前應(yīng)適當(dāng)補充營養(yǎng)，糾正低蛋白和貧血，少量多次輸血，增強肌體抵抗力，選用有效抗生素，控制感染。（二）高速引流管，充分引流膿液待全身中毒癥狀減輕，肺恢復(fù)膨脹，膿腔縮小或閉合，膿胸可痊愈。如膿腔不能閉合消失，充分引流也是手術(shù)根治的必要準(zhǔn)備。慢性膿胸膿液極少時，可將閉式引流管剪短，改為開放引流。開放引流后，引流管要用安全別針固定，以免落入膿腔，在逐漸將引流管退出的同時更換較細(xì)的引流管，以利于膿腔閉合。（三）慢性膿胸的膿腔引流要求位置要合適要選在膿腔的詢問，但又不能過低，以免膿腔稍縮小就將引流管堵塞，影響進(jìn)一步引流。引流管的徑要足夠大內(nèi)徑要達(dá)到1?1.5cm，深入膿腔約2?3cm，引流管須有側(cè)孔，以利引流。慢性膿胸時肋間隙已縮窄，因此，用前述方法安入引流管有一定困難。需采用肋床切開法行胸腔閉式引流，即安放引流管時切開約5cm,切開筋膜及各層肌肉，并切除一段肋骨，再切開肋床，切下一小塊胸壁組織，作病理檢查，然后穿過胸膜纖維板將引流管插入膿腔，調(diào)整合適位置后，逐層縫合胸壁切。這樣才能保證引流管不被肋骨壓癟，保持引流通暢，也不致因引流管刺激，而引起過重的疼痛。（四）胸膜纖維板剝脫術(shù)是剝脫壁層及臟層胸膜增厚的纖維板使肺組織從纖維板的束縛下游離出來，重新復(fù)張，胸壁恢復(fù)呼吸運動，消滅膿腔，保持胸廓的正常形態(tài)的手術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證慢性膿胸膿液已經(jīng)得到基本控制，每天膿液量在50ml以內(nèi)，但膿腔依然在下，膿液持續(xù)不斷；肺內(nèi)無廣泛病變，無廣泛纖維化改變，無空洞，無支氣管擴(kuò)張及狹窄，無大的支氣管胸膜痿的慢性膿胸可以行胸膜纖維板剝脫術(shù)。手術(shù)方法手術(shù)全麻氣管內(nèi)插管下進(jìn)行，取后外側(cè)切，切開皮膚、皮下、肌肉后，切開骨膜，去除第5或第6肋骨，切開肋骨床，沿胸膜外間隙鈍性剝離胸膜纖維板，剝開一定范圍以后，用胸廓牽開器撐開切及肋間隙，地一步剝離胸膜纖維板，直到將全部胸膜纖維板剝除，臟壁兩層胸膜纖維板反折部位有時不易辨認(rèn)，可以把膿腔切開，將膿液及纖維素等清除，再仔細(xì)將臟層纖維板剝除，臟層纖維板的剝除往往比較困難，原發(fā)病灶部位剝離最為困難，為避免損傷肺組織可將部分纖維板剩下后，僅用刀刃將其余部分縱橫劃開呈網(wǎng)格狀，減少對肺組織的束縛，以利且肺的膨脹。手術(shù)中應(yīng)仔細(xì)止血并縫合較大的肺漏氣部位。手術(shù)失敗的主要原因往往是血胸和肺漏氣嚴(yán)重。術(shù)后放置兩根粗大的引流管，一上一下，保持引流通暢，必要時術(shù)后引流管加負(fù)壓吸引，可有效地預(yù)防或減少并發(fā)癥的發(fā)生。（五）胸廓成形術(shù)胸廓成形術(shù)是將部分肋骨切除，使胸廓塌陷，壓縮消滅膿腔的手術(shù)。治療膿胸用的是胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)，去除肋骨也切開胸用的是胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)，去除肋骨也切開胸腔。手術(shù)適應(yīng)證胸廓成形術(shù)適用于肺內(nèi)有病變，如嚴(yán)重的肺纖維化改變、結(jié)核病變、支氣管擴(kuò)張等，以及有支氣管胸膜痿的患者。手術(shù)方法手術(shù)在全麻氣管內(nèi)插管下進(jìn)行，如果有支氣管朊膜痿，應(yīng)該插雙腔插管，緊避免術(shù)中血液經(jīng)痿進(jìn)入支氣管引起病變播散。手術(shù)切根據(jù)膿胸范圍和部位來確定，全膿胸時一般先切除第5或第6肋，經(jīng)肋骨床切開增厚的胸膜纖維板進(jìn)入膿腔，吸除膿液及壞死組織，根據(jù)膿腔的大小再去除相應(yīng)的肋骨及壁層胸膜纖維板，刮掉臟層胸膜纖維板上的肉芽組織，仔細(xì)止血并沖洗干凈，根據(jù)膿腔大小安放1?2根甚至可放多根引流管，以利充分引流。松松地間斷縫合切肌肉和皮膚，然后用棉墊和多頭胸帶加壓包扎，使胸壁的肌肉及肋間?。òɡ吖枪悄ぜ袄唛g神經(jīng)血管）一起與臟層胸膜纖維板緊密貼合不留任何殘腔。術(shù)后加強抗生素治療，引流管要多放幾天，至完全沒有滲液外溢時再拔除，一般約在術(shù)后兩周左右。加壓包扎一般要求5周左右。過早解除包扎會使胸壁軟組織浮起，而出現(xiàn)殘腔，導(dǎo)致手術(shù)失敗。這種改良的手術(shù)方法較原來的胸膜外胸廓成形術(shù)將胸壁肌肉、肋間肌及肋間神經(jīng)血管一并切除的方法創(chuàng)傷小，術(shù)后仍有神經(jīng)支配和血液供應(yīng)，避免了術(shù)后胸壁麻木及畸形過于嚴(yán)重的缺點。由于胸膜外胸廓成形術(shù)不去除壁層胸膜纖維板，常常不能徹底消滅膿腔而使手術(shù)失敗，已很少采用。胸廓成形術(shù)一般要求切除膿腔范圍以外上下各一根肋骨，長度要求超過膿腔范圍2?3cm，如果膿腔大，手術(shù)可分期進(jìn)行，第一次手術(shù)只去除第2至第6肋，二期手術(shù)時再去除第7至第10肋，以免一次手術(shù)創(chuàng)傷過大，患者術(shù)后恢復(fù)困難。（六）胸膜全肺切除術(shù)慢性膿胸合并廣泛肺內(nèi)疾病如結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張或支氣管狹窄等時，胸膜剝脫術(shù)、胸廓成形術(shù)均不適用，反而會使肺內(nèi)疾病惡化，此時如果健側(cè)肺組織健康沒有病變，則可施行胸膜全肺切除術(shù)。即把全肺及膿胸整塊切除，一般不必先行胸膜剝脫，為了手術(shù)操作方便，也可先切除部分纖維板，仔細(xì)解剖游離肺門結(jié)構(gòu)，注意勿損傷食管、上腔靜脈等重要臟器，必要時可以打開心包，在心包內(nèi)處理大血管。胸膜全肺切除手術(shù)技術(shù)復(fù)雜，出血較多，手術(shù)危險性大，需要較豐富的經(jīng)驗，因此，手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)該嚴(yán)格掌握，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)當(dāng)中也需非常仔細(xì)，嚴(yán)密止血，充分估計各個臟器受牽拉移位的可能性，避免手術(shù)意外。肺及胸膜纖維板切除后，要充分徹底地沖洗胸腔，術(shù)后還要加強抗生素治療，術(shù)后胸腔感染是手術(shù)失敗的主要原因，很難控制，常常需追加胸廓成形術(shù)，甚至開放換藥，病期持久，患者極為痛苦。（七）帶蒂大網(wǎng)膜填充術(shù)近年來一些胸科醫(yī)生用帶血管蒂的大網(wǎng)膜填充到胸腔，治療慢性膿胸和支氣管胸膜痿，效果很好。大網(wǎng)膜血液循環(huán)豐富，再生能力強，又具有吸收功能，極易與周圍組織粘連并形成廣泛側(cè)支循環(huán)，因而能使手術(shù)獲得成功。帶蒂大網(wǎng)膜填充胸腔適用于治療各種慢性膿胸，甚至是體質(zhì)很差不適宜行胸廓成形術(shù)的患者，以及難以用其他方法治愈的膿胸，如兩側(cè)均有肺內(nèi)病變的慢性膿胸。但曾經(jīng)做過腹部手術(shù)或患過腹膜炎的患者，由于大網(wǎng)膜粘連較重不能游離，不適宜做此手術(shù)。過度消耗，大網(wǎng)膜菲薄的患者，手術(shù)較困難。手術(shù)方法是切除壁層胸膜纖維板后，刮除膿腔內(nèi)的肉芽組織及壞死組織，反復(fù)沖洗膿腔，骨膜下切除前中段變形肋骨2?3根，經(jīng)左側(cè)肋膈角或者右側(cè)皮下，將帶血管蒂的大網(wǎng)膜上提至膿腔，有支氣管胸膜痿者，將痿周圍清除干凈后用大網(wǎng)膜將痿堵塞并縫合固定，剩余空腔用肋間肌及胸壁肌肉組織填塞，一般不放引流管，只在傷內(nèi)放兩條橡皮引流條，縫合胸壁加壓包扎。帶血管蒂大網(wǎng)膜胸腔移植術(shù)的胸部變形較小，損傷少，有利于恢復(fù)，是其最大的優(yōu)點?！静∫?qū)W】（一）急性膿胸治療不及時或處理不適當(dāng)急性膿胸期間選用抗生素不恰當(dāng)，或治療過程中未能及時調(diào)整劑量及更換敏感抗生素，膿液生成仍較多，如果此時引流管的位置高低，深淺不合適，管徑過細(xì)。或者引流管有扭曲及堵塞，引流不暢，均可形成慢性膿胸。（二）胸腔內(nèi)異物殘留外傷后如果有異物，如金屬碎片、骨片、衣服碎條等殘留在胸腔內(nèi)，或手術(shù)后異物等殘留，則膿胸很難治愈，即使引流通暢徹底也因異物殘留而不能清除致病菌的來源而不能治愈。（三）引起膿胸的原發(fā)疾病未能治愈如果膿胸是繼發(fā)于肺膿腫、支氣管痿、食管痿、肝膿腫、膈下膿腫、脊椎骨髓炎等疾病，在原發(fā)病變未治愈之前，膿胸也很難治愈，形成慢性膿胸。（四）特異性感染結(jié)核性感染、霉菌性感染、阿米巴性膿胸均容易形成慢性膿胸?！静±砀淖儭柯阅撔貢r由于長期積膿，大量纖維素沉積并逐漸機(jī)化，可形成2cm厚度，甚至更厚的纖維板，因而胸壁內(nèi)陷，肋骨聚攏，肋間隙變窄，肋骨本身呈三角形改變，脊柱向健側(cè)側(cè)彎，膈肌也因增厚的胸膜纖維板的限制而被固定，因此呼吸運動受到極大的影響，嚴(yán)重減弱，同時因纖維板收縮的影響，縱隔被牽向患側(cè)，影響血液循環(huán)患者可因長期缺氧而出現(xiàn)杵狀指（趾）。慢性膿胸患者由于長期慢性感染，肝、腎、脾大、腎功能障礙。部分膿胸可侵犯肺，形成支氣管胸膜痿，亦可直接穿破