質(zhì)量管理工具(上)

經(jīng)驗(yàn)管理

走向科學(xué)管理

CTPM華天謀樊江波

2015.01.14

學(xué)習(xí)新理念轉(zhuǎn)變舊觀念

學(xué)習(xí)尋找問(wèn)題的方法

今天

學(xué)習(xí)管理工具解決問(wèn)題

從經(jīng)驗(yàn)管理走向科學(xué)管理

目錄一、依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)習(xí)工具二、運(yùn)用工具，解決問(wèn)題三、學(xué)會(huì)方法，有效組織

一、依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)

學(xué)習(xí)工具

2011年相繼下發(fā)全國(guó)：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》《三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》《三級(jí)兒童病醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2011年版）》《三級(jí)心血管病醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2011年版）》《三級(jí)精神病病醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2011年版）》《三級(jí)腫瘤病醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2011年版）》《三級(jí)眼科病病醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2011年版）》《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》標(biāo)準(zhǔn)的制定共依據(jù)383件法律規(guī)范等文件召開(kāi)各類相關(guān)研討會(huì)、審核會(huì)、修訂會(huì)60余次參與專家500余人次

4．2．5．1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作?！荆谩?．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。2．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具?！荆隆糠稀埃谩?，并醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門能將管理工具運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動(dòng)，有案例說(shuō)明。【Ａ】符合“Ｂ”，并對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，醫(yī)院管理工作有持續(xù)改進(jìn)。

4．1．1．3科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。

【Ｃ】1．有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。2．有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。3．有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)。4．有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄?！荆隆糠稀埃谩保?．對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開(kāi)會(huì)議，提出改進(jìn)措施。2．對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。3．能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。【Ａ】符合“Ｂ”，并科室質(zhì)量與安全水平持續(xù)改進(jìn)，成效明顯。

4．8．6．1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開(kāi)展工作的記錄。【Ｃ】1．由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。2．有各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3．急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并對(duì)各項(xiàng)規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓(xùn)、試用、再完善的程序。【Ａ】符合“Ｂ”，并能運(yùn)用管理工具開(kāi)展質(zhì)量管理工作，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。急診科管理與持續(xù)改進(jìn)

重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)4．9．5．1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理?！荆谩?．由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2．有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。3．有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范?！荆隆糠稀埃谩?，并1．質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、整改。2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋?！荆痢糠稀埃隆?，并科室能運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。

中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)

4．11．4．1科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)特色，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)?！荆谩?．有由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作。2．有中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)、方案與評(píng)價(jià)考核制度。3．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并有質(zhì)量改進(jìn)措施，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。【Ａ】符合“Ｂ”，并中醫(yī)臨床科室病床使用率≥85%，病房中醫(yī)治療率≥70%，甲級(jí)病案率≥90%。

康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

4．12．5．1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開(kāi)展質(zhì)量與安全管理。

【Ｃ】1．由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。2．有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。3．有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。4．有康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療活動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析，有整改措施。2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、反饋?！荆痢糠稀埃隆?，并運(yùn)用管理工具開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，有完整的質(zhì)量與安全管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)有成效。

精神科疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

4．14．6．2運(yùn)用質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，加強(qiáng)診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理?！荆谩?．有醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，至少包括：（1）住院患者使用物理約束的總小時(shí)數(shù)；（2）患者使用隔離的總小時(shí)數(shù)；（3）出院時(shí)患者仍二種及以上抗精神病藥聯(lián)合應(yīng)用的比重；（4）住院患者發(fā)生壓瘡的例數(shù)；（5）墜床等意外傷害的例數(shù)?！荆隆糠稀埃谩?，并科室定期對(duì)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，開(kāi)展評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀質(zhì)量變化趨勢(shì)，改進(jìn)質(zhì)量管理。【Ａ】符合“Ｂ”，并科室運(yùn)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展全面質(zhì)量與安全管理，有持續(xù)改進(jìn)的成效。

藥事與藥物管理與持續(xù)改進(jìn)4．15．8．1由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理工作。

【Ｃ】1．由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)藥學(xué)部的質(zhì)量和安全管理。2．定期召開(kāi)質(zhì)量與安全管理會(huì)議，對(duì)本部門的質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢討，對(duì)全院的藥學(xué)質(zhì)量與安全進(jìn)行總結(jié)分析，每季度至少一次。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對(duì)從事質(zhì)量和安全管理的員工有質(zhì)量管理基本知識(shí)和基本技能培訓(xùn)教育。2．定期向臨床科室通報(bào)醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測(cè)結(jié)果，提出整改建議?！荆痢糠稀埃隆?，并運(yùn)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展藥事質(zhì)量管理改進(jìn)工作。

醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

4．18．5．1有科室質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量。

【Ｃ】1．有科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組。2．有科室質(zhì)量管理員，負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。3．有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓(xùn)計(jì)劃，質(zhì)量與安全指標(biāo)。4．有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。5．有醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告。6．有醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施與報(bào)告、檢查、處置規(guī)范和流程?！荆隆糠稀埃谩?，并1．根據(jù)工作方案，開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，落實(shí)相關(guān)措施，有完整工作資料。2．有大型影像設(shè)備檢查陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)與分析，大型Ｘ線設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽(yáng)性率≥60%，3．有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥90%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．科室質(zhì)量與安全管理小組能運(yùn)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。2．質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果應(yīng)用于科室和個(gè)人考核。輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

4．19．2．1有獨(dú)立建制的輸血科，職責(zé)明確并執(zhí)行到位，開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)輸血工作。

【Ｃ】1．根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置獨(dú)立建制輸血科，與臨床科室診療需求相稱。2．輸血科工作職責(zé)明確，建立相應(yīng)的工作制度與崗位職責(zé)，相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程。3．由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。4．建立輸血科質(zhì)量管理體系。5．科室有明確的質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和目標(biāo)，并組織實(shí)施。6．參與疑難輸血病例的診斷、會(huì)診與治療，配合臨床用血事件及輸血不良反應(yīng)的調(diào)查。7．指導(dǎo)臨床合理用血?！荆隆糠稀埃谩保?．科室人員熟悉本職相關(guān)制度、崗位職責(zé)、質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，熟練掌握相關(guān)規(guī)范和規(guī)程。2．主動(dòng)征求臨床對(duì)輸血管理工作的意見(jiàn)和建議，定期對(duì)科室質(zhì)量與安全管理進(jìn)行總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)管理工作?！荆痢糠稀埃隆?，并運(yùn)用質(zhì)量管理工具，開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量與安全管理，確保建立的輸血質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行。

介入管理與持續(xù)改進(jìn)

4．21．6．2有質(zhì)量與安全指標(biāo)，定期開(kāi)展評(píng)價(jià)。

【Ｃ】1．有質(zhì)量與安全指標(biāo)。2．科室定期開(kāi)展評(píng)價(jià)活動(dòng)，有記錄。3．相關(guān)人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全指標(biāo)要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．本科/室/組能夠開(kāi)展全面質(zhì)量管理活動(dòng)，定期統(tǒng)計(jì)與分析質(zhì)量與安全指標(biāo)，評(píng)價(jià)有記錄。2．院科兩級(jí)對(duì)監(jiān)督檢查的結(jié)果有評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．科室能運(yùn)用質(zhì)量管理工具，開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)有成效。2．主要技術(shù)安全指標(biāo)達(dá)到：（1）無(wú)手術(shù)事故，無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)。（2）血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥≤0.5%。（3）介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率≤0.5%。

血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

4．22．7．2建立與完善運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫(kù)，做到實(shí)時(shí)記錄，有質(zhì)量與安全管理指標(biāo)。

【Ｃ】1．血液透析室有運(yùn)行數(shù)據(jù)收集的流程。2．有運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫(kù)，做到實(shí)時(shí)記錄。（1）質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)?血液透析機(jī)臺(tái)數(shù)/專職醫(yī)師/專職護(hù)理人員。?年度血液透析（簡(jiǎn)稱“血透”）總例數(shù)。?年度血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過(guò)、血液濾過(guò)、單純超濾例次）。??年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、年度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。?年度血透中嚴(yán)重（可能嚴(yán)重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次。?年度可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。?年度血透患者乙肝病毒表面抗原或Ｅ抗原轉(zhuǎn)陽(yáng)病例數(shù)。?年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)病例數(shù)。??年度血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。（2）維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)?維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。?年度溶質(zhì)清除（尿素下降率ＵＲＲ>65%）例數(shù)。?年度腎性貧血的糾正（血紅蛋白≥110ｇ/Ｌ）例數(shù)。?年度鈣磷代謝（鈣磷乘積<55ｍｇ2/ｄｌ2）例數(shù)。?年度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)[血清甲狀旁腺素（ｉＰＴＨ）100～300ｎｇ/ｄｌ]例數(shù)。?年度血管通路類別：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導(dǎo)管、動(dòng)靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。?年度血壓控制（透析間期血壓90/60～150/90ｍｍＨｇ）例數(shù)。??年度平均每名患者透析時(shí)間例數(shù)。??年度患者主觀舒適度評(píng)價(jià)。?年度腹膜透析例次。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．定期對(duì)質(zhì)量管理指標(biāo)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。2．主管部門有監(jiān)管，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷的改進(jìn)情況有評(píng)價(jià)。【Ａ】符合“Ｂ”，并科室運(yùn)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，用質(zhì)量指標(biāo)與同行比較，追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。

臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)

4．23．5．1科室有質(zhì)量管理小組或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)質(zhì)量管理，開(kāi)展質(zhì)量與安全管理。

【Ｃ】1．科室有質(zhì)量管理小組或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)質(zhì)量管理，開(kāi)展質(zhì)量與安全管理。2．有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)?！荆隆糠稀埃谩?，并科室能運(yùn)用適宜的評(píng)價(jià)方式與質(zhì)量管理工具，定期評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)管理工作，對(duì)重點(diǎn)患者全程營(yíng)養(yǎng)診療服務(wù)進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)。【Ａ】符合“Ｂ”，并根據(jù)評(píng)價(jià)情況，持續(xù)改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)管理，各科室和患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)工作滿意度高。

醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)

4．24．6．3定期開(kāi)展高壓氧治療質(zhì)量評(píng)價(jià)。

【Ｃ】1．定期開(kāi)展高壓氧治療質(zhì)量評(píng)價(jià)。2．有適宜的評(píng)價(jià)方式與質(zhì)量管理工具?！荆隆糠稀埃谩?，并有主管部門的監(jiān)管記錄?！荆痢糠稀埃隆保⒙毮懿块T對(duì)問(wèn)題與缺陷的改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤，質(zhì)量改進(jìn)有成效。4．26．6．1科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組或由專人負(fù)責(zé)，開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，有明確的質(zhì)量與安全管理指標(biāo)。

【Ｃ】1．科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量管理小組或由專人負(fù)責(zé)，開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。2．有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)制度，至少應(yīng)有：（1）核心制度、崗位職責(zé)及繼續(xù)教育制度。（2）診療規(guī)范與操作常規(guī)，相關(guān)適應(yīng)證、禁忌證以及診療報(bào)告規(guī)范。（3）應(yīng)急預(yù)案，包括處置流程與措施。（4）儀器管理、使用、維修制度。（5）醫(yī)院感染管理、安全防護(hù)管理等相關(guān)制度。3．有明確的質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和指標(biāo)。4．有質(zhì)量與安全培訓(xùn)，對(duì)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、護(hù)士培訓(xùn)后上崗。5．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．科室落實(shí)質(zhì)量與安全計(jì)劃，定期開(kāi)展質(zhì)量與安全管理檢查，對(duì)質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行解讀與評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷及時(shí)整改。2．根據(jù)有關(guān)要求對(duì)有關(guān)制度、規(guī)范進(jìn)行修訂，并組織再培訓(xùn)。3．主管部門對(duì)科室質(zhì)量與安全管理監(jiān)督指導(dǎo)，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷提出整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并科室能運(yùn)用質(zhì)量管理工具，開(kāi)展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。其它特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)

二、運(yùn)用工具

解決問(wèn)題

22

（一）問(wèn)題找到

用什么方法解決

醫(yī)療糾紛

受理

調(diào)解

無(wú)賠償有賠償扣獎(jiǎng)金

不良事件

無(wú)懲罰上報(bào)工作目標(biāo)是？

登記從管理系統(tǒng)上預(yù)防錯(cuò)誤的發(fā)生從管理上給予制度的保障從工作流程設(shè)計(jì)上預(yù)防錯(cuò)誤的發(fā)生懲罰為主

點(diǎn)名批評(píng)

扣發(fā)獎(jiǎng)金+PDCA圖1PDCA循環(huán)示意圖理論模型將簡(jiǎn)單的各種批評(píng)懲罰加PDCAPDCA應(yīng)用——日常管理（7種工具）1.

檢查表（Worksheet)2.

魚(yú)骨圖（因果圖Cause-Effectdiagram)3.

控制圖（ControlChart）4.

排列圖（Pareto)5.

散點(diǎn)圖(Scatter)6.

直方圖（Histogram)7.層別法

(Stratification)

案例題目1：運(yùn)用PDCA循環(huán)法進(jìn)行醫(yī)院重點(diǎn)病種死亡率管理案例題目2：運(yùn)用PDCA循環(huán)法改進(jìn)醫(yī)院麻醉藥品管理案例題目3：運(yùn)用PDCA循環(huán)法提高手術(shù)安全核查工作的落實(shí)項(xiàng)目案例題目4：運(yùn)用PDCA循環(huán)減少住院患者深部靜脈血栓形成項(xiàng)目案例題目5：運(yùn)用PDCA循環(huán)進(jìn)行跌倒事件管理改進(jìn)項(xiàng)目案例題目6：運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院高危藥品管理案例

（二）PDCA實(shí)踐程序

PDCA循環(huán)的4個(gè)階段

FOCUS-PDCA循環(huán)的9個(gè)階段

“F”階段

（Findaprocesstoimprove）

—發(fā)現(xiàn)問(wèn)題階段依據(jù)什么發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

⒈

標(biāo)桿分析法

菲利普·科特勒解釋說(shuō)：“一個(gè)普通的企業(yè)和世界級(jí)的企業(yè)相比，在質(zhì)量、速度和成本績(jī)效上的差距高達(dá)10倍之多。標(biāo)桿分析法是尋找在企業(yè)執(zhí)行任務(wù)時(shí)如何比其他公司更出色的一門藝術(shù)。”

2.檢查表（調(diào)查表）

3.趨勢(shì)圖(繪制折線圖）

4.直方圖

5.其它

檢查表某科室2014年上半年拔管例數(shù)檢查表

項(xiàng)目

月份胃管氣管插管引流管其他合計(jì)1月302052月114173月501064月301045月202046月41016237年份新生兒患者出院人次住院死亡人數(shù)新生兒住院死亡率（%）2011年305390.292012年344160.172013年3430120.35合計(jì)9924270.27-新生兒死亡率調(diào)查表首臺(tái)手術(shù)開(kāi)臺(tái)延遲的影響月份手術(shù)科室醫(yī)務(wù)人員按時(shí)下班率手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員按時(shí)下班率醫(yī)療廢物收集人員按時(shí)下班率患者投訴情況不必要的能耗1月90%（平均延誤2h）89%（平均延誤2h）92%（平均延誤2h）0297元2月89%（平均延誤3h）88%（平均延誤3h）91%（平均延誤3h）1309元3月88%（平均延誤3.5h）87%（平均延誤3.5h）90（平均延誤3.5h）3340元合計(jì)89%（平均延誤2.8h）88%（平均延誤2.8h）91%（平均延誤2.8h）4946

“O”階段

（Organizeateamthatknowstheprocess）—成立CQI小組

CQI

—ContinuousQualityImprovement

CQI

小組成員：一般有6-10人組成

為涉及有關(guān)問(wèn)題的

醫(yī)院的不同層面的部門和科室的代表；

小組任務(wù)：主要圍繞發(fā)現(xiàn)的某一問(wèn)題

運(yùn)用質(zhì)量管理理論和方法

達(dá)到改進(jìn)醫(yī)院管理質(zhì)量、降低消耗

提高醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)

確?；颊甙踩哪康?/p>

通過(guò)CQI小組改變

各管各的事

各進(jìn)各的門

孤立煙囪

打破壁壘大家在一個(gè)平臺(tái)上研究解決問(wèn)題

“C”階段（Clarifythecurrentknowledgeoftheprocess）

—明確現(xiàn)行流程和規(guī)范

查找最新知識(shí)和有用的信息

識(shí)別該流程所涉及的

人員、制度、方法、環(huán)境等信息

找出關(guān)鍵質(zhì)量特性

流程最后一步是什么

明確目標(biāo)

“U”階段

（Understandthecausesofprocessvariation）

——問(wèn)題的根本原因分析

⒈

魚(yú)骨圖：頭腦風(fēng)暴法

找出許多許多問(wèn)題

⒉

排列圖（“巴雷特圖”或“柏拉圖”）運(yùn)用28法則，找出根本原因

3、散點(diǎn)圖：

因果圖問(wèn)題

“S”階段

（Selecttheprocessimprovement）

——選擇改進(jìn)的方案

也可用頭腦風(fēng)暴法

由美國(guó)創(chuàng)造學(xué)家A·擇流奧斯本

于1939年首次提出

于1953年正式發(fā)表

一種激發(fā)性思維的方法

結(jié)構(gòu)化頭腦風(fēng)暴

非結(jié)構(gòu)化（或自由式）頭腦風(fēng)暴法

沉默頭腦風(fēng)暴法

“P”階段

（Plantheimprovementandcontinueddatacollection）

——計(jì)劃階段

甘特圖

在管理工作的計(jì)劃階段被廣泛利用

是20世紀(jì)初由亨利·甘特開(kāi)發(fā)的

5W1H

更加具體

需要將方案步驟具體化“5W1H”即Why?What?方案的具體實(shí)施步驟

Where?Who?

When?

How?

52對(duì)策擬訂（Plan）WhatWhyHowWhoWhenWhere

主題重要原因?qū)Σ哓?zé)任部門實(shí)施時(shí)間地點(diǎn)降低職業(yè)暴露發(fā)生率1、培訓(xùn)不足2、安全操作不規(guī)范1、制定培訓(xùn)計(jì)劃科教科2013.4培訓(xùn)部2、對(duì)相關(guān)臨床科室醫(yī)護(hù)人員后勤人員進(jìn)行培訓(xùn)院感科護(hù)理部2013.5相關(guān)科室3、加強(qiáng)監(jiān)管督查院感科2013.5供應(yīng)室、相關(guān)臨床科室3、防護(hù)用品配備不足1、科學(xué)合理制定成本核算方案計(jì)劃經(jīng)營(yíng)管理處2013.4計(jì)劃經(jīng)營(yíng)科2、采購(gòu)多種類安全注射裝置器械科2013.5器械科3、正確使用銳器盒院感科護(hù)理部2013.5相關(guān)臨床科室

“D”階段

（Dotheimprovement,datacollection,andanalysis）

——實(shí)施階段。

措施實(shí)施階段應(yīng)注意：

1、CQI小組組長(zhǎng)應(yīng)組織小組成員定期分析討論落實(shí)目標(biāo)解

決問(wèn)題有什么困難

2、修改對(duì)策措施

按新的對(duì)策措施實(shí)施

⒊CQI小組組長(zhǎng)要完成自己的工作外

還要定期檢查實(shí)施

過(guò)程

根據(jù)改進(jìn)計(jì)劃實(shí)施改進(jìn)措施

定期收集相關(guān)數(shù)據(jù)

4、每條對(duì)策措施實(shí)施完畢后

要收集有關(guān)數(shù)據(jù)與對(duì)策表

中的目標(biāo)對(duì)比、檢查對(duì)策措施實(shí)施是否徹底并達(dá)到要求

柱狀圖是該階段常用的基本工具

柱形圖表顯示一段時(shí)間內(nèi)數(shù)據(jù)的變化或描述各項(xiàng)目之間數(shù)據(jù)的比較

柱形圖（直方圖）

“C”（check）檢查。

總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果

分清哪些對(duì)了哪些錯(cuò)了

明確效果找出問(wèn)題

“A”階段

（Acttoholdthegainandtocontinuetoimproveprocess）

——處理階段

處理階段是流程標(biāo)準(zhǔn)化

經(jīng)驗(yàn)推廣及進(jìn)一步總結(jié)的過(guò)程

標(biāo)準(zhǔn)化要將整個(gè)流程制度化

確保系統(tǒng)流程穩(wěn)定運(yùn)行

并通過(guò)成果匯報(bào)等形式將經(jīng)驗(yàn)從單一部門推廣至全院

進(jìn)一步總結(jié)發(fā)掘這一PDCA循環(huán)中尚未解決的問(wèn)題

把它們轉(zhuǎn)到下一個(gè)PDCA循環(huán)

FOCUS-PDCA循環(huán)的9個(gè)階段

有人不知道

有人知道似懂非懂

有人懂但與工作結(jié)合不起來(lái)

今天老師教理論講案例

又請(qǐng)學(xué)員實(shí)踐

系統(tǒng)學(xué)習(xí)解決問(wèn)題的方法

學(xué)習(xí)后可用

從不懂到懂

從不會(huì)到會(huì)

到將你實(shí)踐的經(jīng)典案例交流

聽(tīng)課—明白

看案例—茫然

動(dòng)手—不會(huì)

游泳一樣

在岸上永遠(yuǎn)不會(huì)

小組配有骨干

組長(zhǎng)要引導(dǎo)調(diào)動(dòng)全組積極性

大家一起充分討論

體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)智慧

不要為完成而完成

每位學(xué)員通過(guò)作業(yè)

需掌握方法的應(yīng)用

65學(xué)員好的案例在簡(jiǎn)報(bào)刊登

三、學(xué)會(huì)方法

有效組織

1、建立有效內(nèi)部管理體系

常態(tài)工作不另搞一套

建立有效的醫(yī)院管理構(gòu)架

有效無(wú)效

決定的事有落實(shí)落實(shí)不了

需解決事無(wú)扯皮扯不完的皮

各部門主動(dòng)商事相互斗氣

感到成效逆水行舟