解讀2018中國(guó)高血壓防治指南

解讀中國(guó)高血壓防治指南

（2018年修訂版）

江門中心醫(yī)院心內(nèi)科

賴浚興主任醫(yī)師1指南解讀2臨床用藥最新中國(guó)高血壓防治指南近日發(fā)布，

距上一版指南發(fā)布已過去8年1-22010中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版9月20日發(fā)布32018中國(guó)高血壓指南：聚焦以下兩方面的更新診斷治療中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版2018中國(guó)高血壓指南：高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)未變中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版診斷血壓測(cè)量方法診斷標(biāo)準(zhǔn)（mmHg）診室血壓≥140/90動(dòng)態(tài)血壓24小時(shí)平均血壓：≥130/80白天平均血壓：≥135/85夜間平均血壓：≥120/70家庭血壓≥135/852018中國(guó)高血壓指南：

更加重視診室外血壓測(cè)量，包括家測(cè)血壓中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版由于診室血壓測(cè)量次數(shù)較少，血壓又具有明顯波動(dòng)性，需要數(shù)周內(nèi)多次測(cè)量來判斷血壓升高情況，尤其對(duì)于1級(jí)、2級(jí)高血壓。如有條件，應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭血壓監(jiān)測(cè)診室外血壓包括家庭血壓監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，可提供醫(yī)療環(huán)境外大量血壓數(shù)據(jù)，其與靶器官損害的關(guān)系比診室血壓更為顯著，預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)能力優(yōu)于診室血壓2018中國(guó)高血壓指南：

家庭血壓測(cè)量更關(guān)注清晨時(shí)段血壓對(duì)血壓控制平穩(wěn)且達(dá)標(biāo)者：每周自測(cè)1天血壓，早晚各一次，最好在早上起床后，服降壓藥和早餐前，排尿后固定時(shí)間自測(cè)坐位血壓中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版對(duì)初診高血壓患者或血壓不穩(wěn)定高血壓患者：建議每天早晨和晚上測(cè)量血壓，每次測(cè)2-3遍，間隔1min，取平均值；連續(xù)測(cè)量5-7天；臨界高血壓每月至少1次未治療高血壓患者24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓全天不同時(shí)間段心梗和卒中發(fā)生次數(shù)BrJCardiol.2008;15:31-4緣何更關(guān)注清晨時(shí)段的血壓呢？

清晨時(shí)段，通常血壓最高，心腦血管事件高發(fā)2018中國(guó)高血壓指南：

風(fēng)險(xiǎn)分層增加了正常高值，有助于盡早干預(yù)其他危險(xiǎn)因素和疾病史血壓（mmHg）收縮壓130-139和（或）舒張壓85-89收縮壓140-159和（或）舒張壓90-99收縮壓160-179和（或）舒張壓100-109收縮壓≥180和（或）舒張壓≥110無低危中危高危1-2個(gè)其他危險(xiǎn)因素低危中危中/高危很高危≥3個(gè)其他危險(xiǎn)因素，靶器官損害或CKD3期，無并發(fā)癥的糖尿病中/高危高危高危很高危臨床并發(fā)癥，或CKD≥4期，有并發(fā)癥的糖尿病高/很高危很高危很高危很高危高血壓患者的診斷不能只根據(jù)血壓水平，必須對(duì)患者進(jìn)行心血管綜合風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估并分層新指南增加了130-139/85-89mmHg范圍，體現(xiàn)了新指南對(duì)高血壓早診早治的理念中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版CKD：慢性腎臟疾病2018中國(guó)高血壓指南治療目標(biāo)值治療流程藥物治療原則治療治療策略強(qiáng)低早足/長(zhǎng)治療中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版2018中國(guó)高血壓指南：強(qiáng)化降壓的治療策略高血壓治療的根本目標(biāo)是降低發(fā)生心、腦、腎及血管并發(fā)癥和死亡的總危險(xiǎn)。降壓治療的獲益主要來自血壓降低本身。在條件允許的情況下，應(yīng)采取強(qiáng)化降壓的治療策略，以取得最大的心血管獲益。強(qiáng)中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版降壓目標(biāo)值仍為140/90mmHg，

但同時(shí)指出，如可耐受可進(jìn)一步降低人群推薦內(nèi)容一般高血壓一般高血壓患者應(yīng)降至<140/90mmHg；能耐受和部分高危及以上的患者可進(jìn)一步降至<130/80mmHg老年人65～79歲的老年人，首先應(yīng)降至<150/90mmHg，如能耐受，可進(jìn)一步降至<140/90mmHg；≥80歲的老年人應(yīng)降至<150/90mmHg卒中病情穩(wěn)定的卒中患者應(yīng)<140/90mmHg，準(zhǔn)備溶栓者＜180/110mmHg冠心病冠心病患者<140/90mmHg，如能耐受可降至<130/80mmHg，應(yīng)注意DBP不宜降得過低糖尿病

血壓目標(biāo)應(yīng)<130/80mmHgCKD無白蛋白尿者<140/90mmHg，有白蛋白尿者<130/80mmHg心力衰竭心力衰竭患者<130/80mmHg中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版低DBP：舒張壓；CKD：慢性腎臟疾病新指南的治療流程

體現(xiàn)了更早進(jìn)行藥物干預(yù)的治療理念血壓?jiǎn)挝粸閙mHg初診高血壓評(píng)估其他危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾患生活方式干預(yù)高危中危*低危立即開始藥物治療監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素1-3個(gè)月多次診室測(cè)血壓或進(jìn)行動(dòng)態(tài)和（或）家庭血壓監(jiān)測(cè)多次診室測(cè)血壓或進(jìn)行動(dòng)態(tài)和（或）家庭血壓監(jiān)測(cè)血壓不達(dá)標(biāo)藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)繼續(xù)監(jiān)測(cè)藥物治療很高危血壓不達(dá)標(biāo)血壓達(dá)標(biāo)血壓達(dá)標(biāo)*中危且血壓≥160/100mmHg應(yīng)立即啟動(dòng)藥物治療中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版與2010年中國(guó)高血壓指南相比，更新在于：中危和低危患者：?jiǎn)?dòng)藥物前，監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素的時(shí)間縮短新增中危且血壓≥160/100mmHg應(yīng)立即啟動(dòng)藥物治療早藥物治療不再從小劑量起始，

更新為常規(guī)劑量起始，逐漸增至足劑量一般患者采用常規(guī)劑量，老年人及高齡老年人初始治療時(shí)通常采用較小的有效治療劑量；根據(jù)需要，可考慮逐漸增加至足劑量。2010中國(guó)高血壓防治指南1中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版22010中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版足/長(zhǎng)優(yōu)先使用長(zhǎng)效降壓藥物，并長(zhǎng)期堅(jiān)持降壓藥應(yīng)用的基本原則

?優(yōu)先使用長(zhǎng)效降壓藥物，以有效控制24h血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生高血壓是終生治療中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版（征求意見稿）中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版足/長(zhǎng)1指南解讀2臨床用藥高血壓的治療藥物分類ACEIARB鈣拮抗劑Β受體阻滯劑利尿劑α受體拮抗劑其他長(zhǎng)效貝那普利、培哚普利、雷米普利、福辛普利、賴諾普利氯沙坦、纈沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦、阿利沙坦硝苯地平控釋片、氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平、西尼地平、拉西地平美托洛爾緩釋片、比索洛爾、卡維地洛吲噠帕胺中效依那普利硝苯地平緩釋片美托洛爾短效卡托普利硝苯地平速尿、HCT、螺內(nèi)酯特拉唑嗪、硝普鈉、烏拉地爾硝酸甘油高血壓的治療藥物禁忌癥強(qiáng)制可能螺內(nèi)酯急性或嚴(yán)重腎功能衰竭（eGFR＜30ml/min）高鉀血癥利尿劑（噻嗪類）痛風(fēng)代謝綜合征、葡萄糖耐受不良、妊娠、高鈣血癥、低鉀血癥β受體阻滯劑哮喘、A-V阻滯（2級(jí)或3級(jí)）代謝綜合征、葡萄糖耐受不良、運(yùn)動(dòng)員和從事體力活動(dòng)的患者、慢性阻塞性肺疾病（除血管擴(kuò)張性β受體阻滯劑）鈣離子拮抗劑（二氫吡啶類）快速性心律失常、心力衰竭鈣離子拮抗劑（維拉帕米，地爾硫）A-V阻滯（2級(jí)或3級(jí)，三分支傳導(dǎo)阻滯）、嚴(yán)重LV功能不全、心力衰竭ACEI、ARB妊娠、血管神經(jīng)性水腫、高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能不全有懷孕可能的婦女血管緊張素受體阻滯劑妊娠、高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄有懷孕可能的婦女高血壓的治療藥物適應(yīng)癥ACEIARBCCBBB利尿劑螺內(nèi)酯甲基多巴LVH+++無癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化++微量蛋白尿+++/-腎功能不全（無癥狀）++既往心肌梗死+++心絞痛++心力衰竭+++++主動(dòng)脈瘤+心房顫動(dòng)，預(yù)防+++++心房顫動(dòng)，控制心室率+（非）+ESRD/蛋白尿+++/-外周動(dòng)脈疾病++ISH（老年人）++代謝綜合征+++糖尿病++妊娠++++黑人++注：ACE：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶；ARB：血管緊張素受體阻滯劑；BB：β受體阻滯劑；ESRD：終末期腎??；ISH：?jiǎn)渭兪湛s期高血壓；LVH：左心室肥大高血壓的治療一些常見藥物的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)氨氯地平降壓效果好，平穩(wěn)，面紅心悸、浮腫少起效慢圣通平、拜新同降壓效果好，起效快不宜研碎使用、面紅、心悸、浮腫依那普利較強(qiáng)ACEI、起效快每天2次、干咳福辛普利降壓效果好干咳培哚普利、雷米普利降壓效果較差氯沙坦、阿利沙坦新發(fā)AF、HF、蛋白尿起效慢（10-14d）纈沙坦減少ED厄貝沙坦降壓效果好美托洛爾、比索洛爾神經(jīng)衰弱、焦慮乏力、EDHCT、速尿