PBL糖尿病非酮癥高滲透性昏迷

PBL教學(xué)法

非酮癥性高血糖高滲性昏迷

舉例病例摘要：患者"女，46歲。多飲多尿22天，昏迷4天，擬診糖尿病非酮癥高滲(NKH)昏迷入院。病人昏迷后在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院查血糖35mmol/L、Na+150mmol/L、K+4.3mmol/L、CI-110mmol/L、血尿素氮(BUN)8.2mmol/L、CO2結(jié)合力(CO2CP)20mmol/L、尿糖(＋)、酮體(-)。治療4天無效轉(zhuǎn)入另一間醫(yī)院。患者以往健康，無毒物接觸史及細(xì)胞毒性藥物應(yīng)用史。體檢：體溫36.7℃，呼吸20次/分，血壓120/75mmHg(1mmHg=0.133kPa)，中度昏迷、呼吸平穩(wěn)，皮膚多處水泡樣改變，無膚色異常及出血斑點(diǎn)，雙肺(-)，心率100次/分、律齊、無雜音，肝脾(-)，四肢無水腫及缺血壞死改變，周圍血管搏動(dòng)正常,巴彬斯基征征陽性。

實(shí)驗(yàn)室檢查：尿糖(＋)，酮體(-)。血WBC8.4×109/L、N0.79、L0.21，RBC4.82×1012/L，血紅蛋白(Hb)134g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.9%，Coomb試驗(yàn)和糖水試驗(yàn)陰性。血糖20.4mmol/L，CO2CP19.2mmol/L，Na+192mmol/L，CI-176mmol/L，K+3.03mmol/L,BUN7.8mmol/L，計(jì)算血漿有效滲透壓410.5mmol/L。血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶245.5U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶226.5U/L，乳酸脫氫酶5071.7U/L，肌酸激酶891U/L，α-羥丁酸脫氫酶4944.7U/L。心電圖無心肌缺血改變?？赡苁鞘裁床?？非酮癥性高血糖高滲性昏迷依據(jù)：血糖≧33.6mmol/L

血漿滲透壓≧350mmol/L尿糖強(qiáng)陽性、尿酮體陰性或弱陽性什么是NHHDC是糖尿病的急性代謝性并發(fā)癥之一，是糖尿病昏迷中的一個(gè)特殊類型，特別是中老年糖尿病病人，易合并嚴(yán)重并發(fā)癥。本癥與其他高滲綜合征一樣，主要是由于血糖過高或血鈉超高，導(dǎo)致細(xì)胞外液高滲透壓及滲透性利尿，產(chǎn)生脫水、低血壓、休克、電解質(zhì)紊亂、腎衰竭以至昏迷等嚴(yán)重后果，但無明顯酮癥與酸中毒。非酮癥性高血糖高滲性昏迷？是不是NHHDC？臨床癥狀血漿高滲透壓糖尿病病史不明確，但有前驅(qū)癥狀如煩渴、多飲、多尿及意識(shí)障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可有輕中度意識(shí)障礙，癲癇樣抽搐，甚至昏迷。體征為病理反射陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)為由于脫水、血液濃縮，Hb升高，白血球計(jì)數(shù)升高，血小板計(jì)數(shù)升高。血糖極高，>33.6mmol／L（600mg／dl），尿糖強(qiáng)陽性，尿酮體可以陰性，尿比重增高。是不是NHHDC？臨床特點(diǎn)NHHDC糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病人群多為老年人多為青年人既往史無糖尿病病史有糖尿病史早期臨床表現(xiàn)口渴多飲多尿數(shù)日或數(shù)周，逐漸出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀如煩躁、嗜睡、定向力障礙甚至昏迷。多尿，惡心，嘔吐，尤其在兒童有腹痛。嗜睡或睡眠狀態(tài)一般出現(xiàn)較晚。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)血糖超高≧33.6mmol/L、尿酮體陰性或弱陽性、血漿滲透壓高血糖高，血及尿酮體強(qiáng)陽性、血漿滲透壓正常或稍高、PH值下降病理征病理放射陽性病理放射陰性是什么性質(zhì)和類型的NHHDC？心源性是由于心輸出量突然降低引起腦缺血而誘發(fā)的暈厥非心源性腦源性：是指腦部供血的血管發(fā)生一時(shí)性廣泛性缺血所出現(xiàn)的暈厥反射性：血壓調(diào)節(jié)、心率反射弧功能障礙及自主神經(jīng)功能不全導(dǎo)致血壓急驟下降、心輸量突然減少所致其他暈厥：哭泣性暈厥、癔癥、低血糖暈厥、嚴(yán)重貧血性暈厥、排尿暈厥、咳嗽暈厥頸動(dòng)脈系統(tǒng)椎-基動(dòng)脈系統(tǒng)主動(dòng)脈弓血管迷走性暈厥

NHHDC的誘因？主要原因：心輸出量下降；突然劇烈的血壓下降、腦血管普遍性暫時(shí)性閉塞血管舒縮障礙

體位性低血壓：血液蓄積下肢、周圍血管擴(kuò)張淤血或血循環(huán)反射調(diào)節(jié)障礙等因素，——回心血量↓心輸出量↓血壓↓腦供血不足。頸動(dòng)脈竇綜合征：頸動(dòng)脈竇病變、迷走神經(jīng)興奮、心率↓——誘因用手壓迫頸動(dòng)脈竇、突然轉(zhuǎn)頭、衣領(lǐng)過緊等。排尿性暈厥：排尿中或排尿結(jié)束時(shí)發(fā)作，持續(xù)約1-2min，自行蘇醒、無后遺癥。體位驟變，排尿時(shí)屏氣動(dòng)作或通過迷走神經(jīng)反射——咳嗽性暈厥：劇咳時(shí)胸腔內(nèi)壓力增加，靜脈血回流受阻——疼痛性暈厥：由于血管舒縮功能障礙或迷走神經(jīng)興奮，引致發(fā)作暈厥心源性暈厥最嚴(yán)重的為阿-斯綜合征腦源性暈厥血液成分異常

暈厥機(jī)理腦血流量需達(dá)到50–60毫升/100克組織/分鐘才可滿足腦組織代謝需要,相當(dāng)于12-15%的心輸出量。

急性腦供血不足如何救治與護(hù)理？體位：應(yīng)立即將病人置于頭低足高位，使腦部血供充分，將病人的衣服紐扣解松，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以免舌后墜堵塞氣道局部刺激：濕涼毛巾放上額部，有助于清醒。發(fā)作時(shí)：不能喂食喂水。神志清醒后不要讓病人馬上站立必須等病人全身無力好轉(zhuǎn)后才能在細(xì)心照料下逐漸站立和行走。持久者可按壓人中、百會(huì)、百谷

暈厥的治療原則主要目標(biāo)：減少復(fù)發(fā)降低死亡率次要目標(biāo)：防止暈厥復(fù)發(fā)所導(dǎo)致的意外和創(chuàng)傷針對(duì)病因治療心源性暈厥：藥物、消融、起搏器腦源性暈厥：藥物、溶栓低血糖暈厥：糖水、推糖嚴(yán)重貧血性暈厥：抗貧血排尿性暈厥：蹲位排尿姿勢，并作平和呼吸咳嗽性暈厥：治原發(fā)病，咳嗽時(shí)蹲下、坐下或躺下如何護(hù)理發(fā)作前的預(yù)防——對(duì)因預(yù)防、發(fā)現(xiàn)先兆、及時(shí)處理發(fā)作時(shí)的護(hù)理——體位、觀察、刺激、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)作后的護(hù)理——臥床休息、滿足需求、心理安慰

體質(zhì)調(diào)理、對(duì)因護(hù)理頭暈、出汗、欲倒感覺預(yù)后怎樣

Kapoor等對(duì)暈厥病人的前瞻性研究表明心源性暈厥的年病死率為18%～33%，非心源性暈厥為0%～12%，不明原因者為6%