ICU膿毒血癥護理查房

膿毒血癥患者護理查房ICU:賴怡2023/2/1病例回顧姓名：唐述讓性別：男年齡：83歲入院時間：2015年11月29日入科時間：2015年11月29日主訴：入院后因“氣緊，氧飽和度低”轉(zhuǎn)入我科加強治療2023/2/1病例回顧入科診斷：1、嚴重膿毒血癥伴多器官功能不全

2、重癥肺炎

3、感染性凝血病

4、慢性阻塞性肺疾病急性加重期

5、心房顫動

6、呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒7、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞

8、多漿膜腔積液

9、膽囊結(jié)石。2023/2/1病例回顧既往史：

自訴患“慢性胃炎”6年，未行正規(guī)診治；否認“高血壓、糖尿病、冠心病”病史，否認“病毒性肝炎、肺結(jié)核、傷寒”等傳染性疾病史；否認“食物、藥物”過敏史；否認“外傷、手術(shù)”史，否認“輸血、獻血”史，預防接種史不詳。2023/2/1病例回顧入科查體：T：37.5℃

P：112次/分

R：35次/分

BP：118/62mmhg

SPO2：77%神志清楚，精神差，形體消瘦，皮膚干燥，皮溫低，自主體位，呼吸急促，查體合作，患者聽力下降明顯，瞳孔等大等圓約3mm，對光反射靈敏?？诖轿⒔C，舌干少津液。雙側(cè)胸廓對稱呈桶狀，雙下肺呼吸音低，可聞及濕羅音及散在哮鳴音。心率167次/分，心律不齊，脈搏短絀。舟狀腹。觸診腹肌軟，劍突下輕微壓痛。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫。2023/2/1病例回顧輔助檢查：1.血常規(guī)：白細胞17.04×109/L，中性粒細胞比例92.5%，紅細胞3.94×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板68×109/L。2.降鈣素原(PCT)＞11.71ng/ml。3.超敏C反應(yīng)蛋白122.2mg/L。4.心梗兩項：肌鈣蛋白T331.4ng/ml，肌紅蛋白2208ng/ml。BNP＞4959pg/ml5.急診床旁心電圖示快速型心房顫動，V3-V6導聯(lián)ST段壓低6.心肌酶譜提示谷草轉(zhuǎn)氨酶3168.2U/L，肌酸激酶1426.6U/L，肌酸同功酶56.9U/L，羥丁酸脫氫酶784.9U/L。7.‘腎功提示尿素25.51mmol/L，肌酐203.2umol/L，尿酸692.7umol/L；血糖4.97mmol/L。血電解質(zhì)示血鉀4.21mmol/L，血鎂1.4mmol/L。乳酸脫氫酶3303.8U/L，血脂肪酶445U/L，血淀粉酶正常。尿液淀粉酶467U/L。8.肝功示總膽紅素70.8umol/L，直接膽紅素47.2umol/L，間接膽紅素23.6umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶721.9U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶3177.5U/L，谷丙/谷草4.4，白蛋白33.5g/L,，白球比0.9，堿性磷酸酶325U/L，谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶178U/L。9.凝血時間回示凝血酶原時間47.7Sec，國際標準化比值3.71，部分凝血酶原時間74.4Sec，凝血酶時間21.5Sec，纖維蛋白原1.188g/L。10.2015-11-29

18:23

血氣分析：PH值

7.41

動脈血氧分壓

142mmHg

動脈血二氧化碳分壓

26.4

mmHG

標準碳酸氫根

19.0

mmol/L

偏低

全血剩余堿

-6.6

mmol/L乳酸7.6mmol/L2023/2/1病例回顧輔助檢查：9.頭顱、胸部及全腹部CT提示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多個腔梗，部分病灶為軟化灶，腦白質(zhì)疏松，腦萎縮，慢性支氣管炎、肺氣腫伴雙肺散在斑片狀炎性病灶；左心系統(tǒng)增大，雙側(cè)胸腔少量積液，提示左心衰可能；膽囊測值增大，腔內(nèi)見多個稍高密度結(jié)節(jié)，提示膽囊炎、膽結(jié)石可能；盆腹腔少許積液；胸腹部廣泛性皮下水腫?！髦委熡媱潱航o予亞胺培蘭西司他丁抗感染、多索茶堿解痙、補液擴容及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療，據(jù)病情輸入血漿，密切監(jiān)測患者生命體征及尿量情況2023/2/1對膿毒癥的認識“sepsis（膿毒癥）”來源于古希臘詞,意為“腐爛的肉”十七世紀八十年代,Leeuwenhock第一次用“animalcules(微小動物)”描述細菌但直到200年后,包括Koch,Pasteur,

Semmelweis

和Lister在內(nèi)的現(xiàn)代微生物和醫(yī)學奠基人才意識到細菌與感染之間的關(guān)系1914年,Schottmueller報道病原菌進入血流是機體產(chǎn)生癥狀和體征的原因,從而改變了對“sepsis”的現(xiàn)代理解2023/2/1膿毒血癥定義膿毒癥（sepsis）是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，臨床上證實有細菌存在或有高度可疑感染灶。雖然膿毒癥是由感染引起，但是一旦發(fā)生后，其發(fā)生發(fā)展遵循其自身的病理過程和規(guī)律，故從本質(zhì)上講膿毒癥是機體對感染性因素的反應(yīng)。

與膿毒血癥相關(guān)的幾個概念

感染是指具有病原性或潛在病原性的微生物侵入正常時的無菌組織、體液或體腔，但有時也可以僅病毒侵入。SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）是指機體對不同原因的嚴重損傷所產(chǎn)生的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)2023/2/1與膿毒癥相關(guān)的幾個概念膿毒血癥（Sepsis）是指感染所引起的SIRS嚴重膿毒癥（Severesepsis）伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓的Sepsis膿毒癥休克（Septicshock）為Severesepsis的一個亞型，是指雖然進行了充分的液體復蘇治療，但仍然存在持續(xù)的低血壓和組織灌注下降多器官功能障礙綜合征（MODS）

指嚴重創(chuàng)傷、休克和感染等過程中,短時間內(nèi)同時或相繼出現(xiàn)了兩個或兩個以上的系統(tǒng)、器官功能損害和障礙2023/2/1病理生理機制1、炎癥反應(yīng)—抗炎反應(yīng)不斷升級，導致機體免疫系統(tǒng)功能紊亂，失去防御和自我調(diào)控能力2、血管內(nèi)皮細胞受損，凝血障礙，致微循環(huán)衰竭，組織損傷，多器官功能衰竭2023/2/1免疫在感染進程中起重要作用失控的全身炎癥(SEPSIS)反應(yīng)可以造成免疫功能紊亂(細胞免疫功能下調(diào))免疫紊亂導致機體對感染的易感性增加和毒性炎性介質(zhì)釋放增加

膿毒癥的診斷標準

感染:已證明或疑似的感染,同時含有下列某些征象一般特點1.發(fā)熱(T>38)或低體溫（中心體溫<36）2.HR>90次/分或超過年齡對應(yīng)正常值以上2個標準差3.心動過速4.意識變化5.明顯水腫或液體過負(24h超過20ml/kg)6.無糖尿病診斷下出現(xiàn)高血糖（>7.7mmol/L）

膿毒癥的診斷標準

炎癥參數(shù)1.WBC>12000，或<4000，或WBC正常，不成熟白細胞>10%2.C反應(yīng)蛋白(CRP)增高(比正常高2個標準差)3.降鈣素原(PCT)增高(比正常高2個標準差)組織灌注參數(shù)1.無法解釋的高乳酸血癥（>3mmol/L）2.毛細血管再充盈減慢或皮膚出現(xiàn)花斑膿毒癥的診斷標準血液動力學

低血壓（SBP<90mmHg,MAP<70mmHg，或SBP減少>40mmHg,或小于兩個標準差值）混合靜脈血氧飽和度>70％心排出指數(shù)>3.5L/（min*m2）膿毒癥的診斷標準器官功能障礙參數(shù)1.低氧血癥（PaO2/Fio2<300）2.急性少尿（充分液體復蘇后持續(xù)2h以上UO<0.5ml/kg/h）3.肌酐升高>0.5mg/dL或44.2umol/L4.凝血異常（INR>1.5或APTT>60s）5.腹脹(腸鳴音消失)6.血小板減少（PLT<10W）7.高膽紅素血癥（總膽紅素>4mg/dL或70umol/L）膿毒癥休克的診斷3%的膿毒血癥發(fā)展為膿毒性休克Septicshock=Severesepsis+HypotensIonAPS<90mmHg，MAP<70mmHg或比基礎(chǔ)血壓下降≥40mmHg；或需要用血管收縮劑維持收縮壓≥90mmHg或平均動脈壓≥70mmHg盡管容量復蘇仍然有低灌注的存在血壓需要血管收縮劑維持正常

治療策略

第一部分嚴重膿毒癥的治療早期復蘇診斷抗生素治療感染源控制感染預防（SOD+SDD）液體療法血管加壓類藥物正性肌力藥物糖皮質(zhì)激素第二部分嚴重膿毒癥支持治療血制品的使用機械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預防深靜脈血栓形成預防應(yīng)激性潰瘍營養(yǎng)護理診斷1.氣體交換受損:與氧利用率降低、氣道堵塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量與攝入不足、生理狀態(tài)紊亂及機體高代謝狀態(tài)等有關(guān)3.有感染加重的危險:與原發(fā)疾病有關(guān)4.疼痛:與疾病本身的炎癥刺激及原發(fā)病灶有關(guān)5.皮下出血：與炎癥反應(yīng)造成血管內(nèi)皮細胞損傷有關(guān)護理診斷6.睡眠形態(tài)紊亂：與病痛折磨、環(huán)境陌生及燈光、聲音等因素刺激有關(guān)7.知識缺乏溝通不暢：與病人文化教育水平和耳背有關(guān)8.恐懼、焦慮：與健康狀態(tài)的改變、病情危重、環(huán)境陌生等有關(guān)9.皮膚完整性受損的危險：與患者長期臥床和營養(yǎng)不良、皮膚脆弱水腫有關(guān)10.潛在并發(fā)癥:膿毒性休克、ARDS、深靜脈血栓形成、應(yīng)激性潰瘍、腦出血、DIC、MOF......

護理措施-氣體交換受損

與氧利用率降低、氣道堵塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。1、接無創(chuàng)通氣設(shè)定有效參數(shù)，定時觀察血氧飽和度監(jiān)測，動態(tài)監(jiān)測動脈血氣分析2、遵醫(yī)囑予以霧化吸入吸入，稀釋痰液，促進排出。3、床頭抬高30~40°。Q2h翻身拍背，指導有效咳痰，必要時吸痰。護理措施-營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與攝入不足、生理狀態(tài)紊亂及機體高代謝狀態(tài)等有關(guān)1、準確記錄出入量，評估患者營養(yǎng)狀況2、留置鼻飼管，必要時給予管喂流質(zhì)飲食。3、遵醫(yī)囑給予支持療法，靜脈補充微量元素、氨基酸等。4、促進胃腸蠕動。

護理措施-有感染加重的風險

與原發(fā)疾病有關(guān)1、積極尋找感染源及治療原發(fā)病灶2、遵醫(yī)囑定時使用抗生素。正確采集標本。3、預防泌尿系統(tǒng)的感染：會陰護理；及時更換尿袋、傾倒尿液。4、預防口腔感染：加強口腔護理，保持口腔清潔。5、嚴格執(zhí)行無菌操作。6、每日評估各種管道留置的必要性7、限制探視、加強洗手護理措施-疼痛與疾病本身的炎癥刺激及原發(fā)病灶有關(guān)1、給予患者舒適臥位2、給予患者心理安慰3、使用鎮(zhèn)痛藥4、減少護理操作失誤率避免給患者帶來不必要的疼痛護理措施-皮下出血與炎癥反應(yīng)造成血管內(nèi)皮細胞損傷有關(guān)1.給病人翻身時動作應(yīng)輕柔緩慢2.肌注維生素K1預防出血3.動靜脈采血時盡量避免失誤，按壓適度。4.遵醫(yī)囑輸入冷沉淀護理措施-睡眠形態(tài)紊亂與病痛折磨、環(huán)境陌生及燈光、聲音等因素刺激有關(guān)1、保持病室安靜，舒適2、醫(yī)務(wù)人員交談盡量使用耳語，避免大呼小叫及大聲調(diào)笑。3、予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，緩解疾病痛楚，做好心理疏導及安慰，幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者身心舒適，保證充分睡眠。4、告知患者時間，幫助其了解所處環(huán)境時間、空間。5、夜間盡量集中進行醫(yī)療護理，調(diào)低報警音量，盡量減少聲音、燈光等刺激因素，保證患者得到充分的休息。護理措施-知識缺乏溝通不暢與病人文化教育水平和耳背有關(guān)1、告知患者家屬有關(guān)膿毒血癥的相關(guān)知識。2、做好患者及家屬的心理護理。3、與患者溝通時盡量用通俗易懂的話語4、聲音稍微大一點靠近病人一點護理措施-恐懼、焦慮與健康狀態(tài)的改變、病情危重、環(huán)境陌生等有關(guān)1.向患者做好解釋，幫助介紹周圍環(huán)境及各項治療，對患者耐心細致，陪伴在患者身旁，做好心理疏導和安慰，.增加患者的信任感和安全感。2.幫助患者及家屬了解膿毒血癥的相關(guān)知識，讓家屬鼓勵、支持患者，爭取家庭、社會的支持。3.可通過表情、手勢、書面、語言等形式溝通，鼓勵患者表達其痛苦及需求，護士要注意領(lǐng)會患者的求助信號，對于合理的要求給予滿足。

4.保持環(huán)境安靜，避免不良刺激。6.遵醫(yī)囑采取鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施并做好評分觀察有無不良反應(yīng)。護理措施-皮膚完整性受損的危險與患者長期臥床和營養(yǎng)不良、皮膚脆弱水腫有關(guān)1、為患者準備好氣墊床，適時予翻身拍背，預防壓瘡。2、做好生活護理，保持床單位清潔、整齊、干燥、舒適，床單無皺褶，無潮濕。3、做好口腔、會陰、擦浴護理，及時清理患者排泄物，保持患者清潔、舒適且動作宜輕柔，防止蹭破患者皮膚。4、加強營養(yǎng)補充，做好水腫部位皮膚的防護護理措施-潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥:膿毒性休克、ARDS、深靜脈血栓形成、腦出血、應(yīng)激性潰瘍、DIC、MOF......1、密切觀察病情，監(jiān)測生命九征，如有異常及時告訴醫(yī)生。2、適量幫助患者活動下肢預防深靜脈血栓3、翻身時動作輕柔避免腦出血4、嚴密觀察胃液及大便顏色及量5、觀察皮膚黏膜有無出血1.氣體交換受損—在無創(chuàng)呼吸機的幫助下得到改善2.營養(yǎng)失調(diào)—經(jīng)過腸內(nèi)營養(yǎng)支持，營養(yǎng)補充得到改善3.

有感染加重的危險—通過抗感染治療暫未發(fā)現(xiàn)新的感染灶

5.皮下出血—有所好轉(zhuǎn)護理評價4.疼痛—有所減輕6.皮膚完整性受損的危險—皮膚完整7.睡眠形態(tài)紊亂—在鎮(zhèn)靜藥物作用下，患者安靜配合夜間休息尚可8.知識缺乏溝通不暢—與患者及家屬講解疾病相關(guān)知識后表示理解9.恐懼、焦慮—患者焦慮情緒仍存在護理評價