改良式腹腔鏡下成人腹股溝疝修補術(shù)

改良式腹腔鏡下成人腹股溝疝修補術(shù)【摘要】目的介紹改良式腹腔鏡下成人腹股溝疝修補術(shù)的應(yīng)用。方法使用腹腔鏡配合一次性腹腔閉合器及自制帶線鉤針行內(nèi)環(huán)口腹膜荷包式縫扎，配合使用巴德補片(BARDComposix)或GORE-TEXDualMesh補片加強腹壁治療成人腹股溝疝80例。結(jié)果所有手術(shù)均獲得成功，無復(fù)發(fā)及嚴重并發(fā)癥。結(jié)論本方法與傳統(tǒng)的成人腹股溝疝及股疝手術(shù)方法相比較更加安全，簡便，美容，效果確切，而且適用于傳統(tǒng)手術(shù)復(fù)發(fā)病例，有推廣價值。關(guān)鍵詞腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)成人

2023/2/11資料與方法

1.1一般資料本組患者80例，其中斜疝69例，直疝11例，男58例，女22例，年齡19～83歲，平均年齡60歲。80例中5例術(shù)前診斷為單側(cè)斜疝，術(shù)中證實為雙側(cè)斜疝，并行雙側(cè)斜疝高位結(jié)扎修補術(shù)。另有12例曾有傳統(tǒng)斜疝高位結(jié)扎術(shù)手術(shù)史，6例為同側(cè)復(fù)發(fā)(其中2例為填充式無張力修補術(shù))，6例為對側(cè)新發(fā)病例。

1.2主要器械微型腹腔鏡(直徑0.35cm)，操作鉗(0.25cm)，帶有安全裝置穿刺套管(直徑0.5cm)，一次性腹腔閉合器(Endoclose直徑0.2cm)，一次性氣腹針(帶有安全裝置0.1cm)及自制帶線鉤針(0.15cm)，疝修補槍(0.5cm)，巴德補片(BARDComposix)(15cm×7.5cm)2023/2/1或GORE-TEXDualMesh(10cm×7.5cm)。1.3手術(shù)方法采用單純的氯胺酮麻醉/硬外麻。仰臥位，臀部墊高，常規(guī)消毒鋪巾。選擇臍皺褶處上緣作一個切口，切口長度為0.45cm;另一個切口在臍旁左側(cè)5cm，切口長度為1cm。在臍皺摺處上緣切口處用一次性氣腹針穿刺進腹腔，充氣至氣腹壓力達到13～15mmHg，用帶有安全裝置穿刺套管經(jīng)臍皺摺處上緣切口進腹并置入微型腹腔鏡，在腹腔鏡直接觀察下，經(jīng)臍旁左側(cè)5cm切一小口，穿入10mm穿刺套管并放進操作鉗。腹腔鏡下檢查雙側(cè)腹股溝有否斜疝、直疝或股疝，腹腔內(nèi)有否其他因穿刺引起的損傷，在患側(cè)疝內(nèi)環(huán)口的體表投影處用尖刀戳一針眼大的小戳孔，用自制帶線鉤針帶入雙7號絲線[1]，在操作鉗配合下縫合內(nèi)環(huán)口內(nèi)半周腹膜，從同一小戳孔進入一次性腹腔閉合器，行內(nèi)環(huán)口外半周腹膜縫合，將雙7號絲線帶出腹腔，使內(nèi)環(huán)口成腹膜前荷包縫合，把絲線縛在戳口處皮下，在腹腔鏡下檢查內(nèi)環(huán)口關(guān)閉情況，然后用操作鉗經(jīng)10mm穿刺套管帶入一塊6cm×7.5cm巴德補2023/2/1片(BARDComposix)[2]，或6cm×7.5cmGORE-TEXDualMesh.補片，放到內(nèi)環(huán)口位置，鋪平并覆蓋內(nèi)環(huán)口，光滑面(PTFE面)對腹腔臟器。使用疝修補槍沿補片邊緣釘合6～8槍，至釘合牢固。釘合時注意避開補片內(nèi)下角處的血管神經(jīng)。檢查有無損傷、出血退出穿刺套管，解除氣腹，因傷口小，不需縫合，結(jié)束手術(shù)。

2結(jié)果

80例患者手術(shù)時間20～40min，住院平均時間4天，術(shù)后1～2天出院。手術(shù)當天病人蘇醒后可進食，并可在床上輕微活動，自解小便，術(shù)后第一天即可下地活動，疼痛輕，無并發(fā)癥發(fā)生。隨訪3～38個月，無一例復(fù)發(fā)。術(shù)后無疤痕，美容效果好。

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3討論隨著對腹股溝區(qū)生理解剖及疝的發(fā)生、發(fā)展的機理認識加深，現(xiàn)代觀點認為腹股溝區(qū)腹橫筋膜退化、薄弱是疝發(fā)生的根本原因[3]，而內(nèi)環(huán)口的垛開則是疝發(fā)生的第一個關(guān)口。而基于上述病因而采用修復(fù)腹橫筋膜及重建內(nèi)環(huán)口的手術(shù)方式相繼提出，并取得良好治療效果。近10年來，腹腔鏡技術(shù)使全世界的外科界發(fā)生了一場革命，越來越多的傳統(tǒng)手術(shù)被腹腔鏡手術(shù)所代替，且被外科醫(yī)生所接受并受到病人的歡迎。本方法改良經(jīng)腹前腹膜腔腹腔鏡疝修補術(shù)(TAPP)，配合一次性腹腔閉合器及自制帶線鉤針行荷包內(nèi)環(huán)口周邊腹膜縫扎，使用巴德補片(BARDComposix)或GORE-TEXDualMesh治療成人腹股溝疝，取得明2023/2/1顯效果。

3.1改良微型腹腔鏡下成人腹股溝疝手術(shù)的優(yōu)點(1)內(nèi)環(huán)口解剖位置固定，鏡下內(nèi)環(huán)口周圍腹壁下血管，輸精管、精索血管清晰可見，術(shù)中只縫扎內(nèi)環(huán)口周邊腹膜，無需解剖疝囊，無需經(jīng)過腹股溝管，無需分離精索。因此，腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)不被破壞，不損傷精索各層組織，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小。(2)鏡鞘口徑小，皮膚切口只有0.4～1cm左右，術(shù)后無需縫線，不留疤痕。(3)針型器械(帶線針、鉤針)與操作鉗配合荷包縫合內(nèi)環(huán)口，對周圍血管不造成損傷，操作簡單快捷，因而患者恢復(fù)快，住院時間短。(4)使用巴德補片(BARDComposix)或GORE-2023/2/1TEXDualMesh治療成人斜疝:該兩種補片結(jié)構(gòu)一面為多股聚丙稀網(wǎng)片，網(wǎng)孔直徑約800～1000μm，該面貼近腹壁能讓組織長入網(wǎng)孔內(nèi)，提供了必要的強度，減少疝的復(fù)發(fā);補片的另一面是ePTFE(膨脹聚四氟乙烯)，空隙<1μm，表面光滑，面向腹腔，不易產(chǎn)生腸粘連。本組病人中有2例術(shù)后因其他原因再次開腹，術(shù)中發(fā)現(xiàn)補片表面已被一層透明的薄膜覆蓋，無腹腔內(nèi)粘連。

3.2傳統(tǒng)的成人斜疝手術(shù)效果確切，但仍有不足之處[4](1)手術(shù)途經(jīng)腹股溝管，因此腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)必然被破壞;(2)腹股溝斜疝的疝囊解剖位置為精索各層所包裹，因此，傳統(tǒng)的疝囊高位結(jié)扎術(shù)有可能對精索血管、神經(jīng)和提睪肌等有所誤傷;(3)手術(shù)切口不管如何改進，2023/2/1切口長度也要5cm，因此術(shù)后有疤痕。(4)本組資料中有3例患者曾行傳統(tǒng)手術(shù)，復(fù)發(fā)后行腔鏡手術(shù)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)原來疝修補的部位有較嚴重的粘連，這提示傳統(tǒng)疝修補術(shù)也會引起腸粘連。

3.3成人腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防(1)資料顯示成人腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為1.0%左右，手術(shù)死亡率為0.005%～0.02%。與套管針使用不當有關(guān)的并發(fā)癥有腹膜外漏氣、血管損傷、內(nèi)臟損傷、傷口感染等。因此手術(shù)中應(yīng)仔細操作避免并發(fā)癥發(fā)生。此外，影響并發(fā)癥發(fā)生的一個重要因素是手術(shù)者經(jīng)驗。與腹腔充CO2氣體有關(guān)的并發(fā)癥有高2023/2/1碳酸血癥、心律不齊、潮氣量減少、機械性腸梗阻、下肢深靜脈血栓、淋巴水腫，麻醉并發(fā)癥等。因此，所有患者應(yīng)嚴密監(jiān)測，及早對癥處理。(2)整個手術(shù)過程均在微型腹腔鏡監(jiān)視下進行，并改良地選用帶有安全裝置的穿刺套管(直徑0.5cm)，一次性腹腔閉合器(Endoclose直徑0.2cm)，一次性氣腹針(帶有安全裝置0.1cm)及自制帶線鉤針(0.15cm)，極大地減少并發(fā)癥發(fā)生。腹腔鏡下手術(shù)可以在術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)有否隱性斜疝，并同時行相應(yīng)治療，減少不必要二次手術(shù)。如本組病例有5例隱性斜疝為術(shù)中發(fā)現(xiàn)并做手術(shù)。經(jīng)微型腹腔鏡下開展成人腹股溝斜疝修補術(shù)打結(jié)于腹外斜肌腱膜上，對內(nèi)環(huán)口起到懸吊固定作用，配合使用巴德補片(BARDComposix)或GORE-TEXDualMesh鋪平并2023/2/1覆蓋內(nèi)環(huán)口，使用疝修補槍沿補片邊緣釘合6