意識(shí)障礙的護(hù)理

意識(shí)障礙

老年內(nèi)分泌科2015-3-5

定義意識(shí)是指機(jī)體對(duì)自身和周?chē)h(huán)境的刺激所做出應(yīng)答反應(yīng)的能力。意識(shí)障礙指人們對(duì)自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙，是多種原因引起的一種嚴(yán)重的腦功能紊亂意識(shí)活動(dòng)的分類(lèi)覺(jué)醒覺(jué)醒指與睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)。意識(shí)內(nèi)容意識(shí)內(nèi)容是指感知、思維、注意、記憶、智能、情感和意志活動(dòng)等心理過(guò)程等。意識(shí)障礙的病因

任何病因引起的大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)、腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)等部位的損害或功能抑制，均可導(dǎo)致意識(shí)障礙。1．顱內(nèi)疾病:腦血管病、顱內(nèi)占位性病變、顱內(nèi)感染性疾病、顱腦外傷、腦水腫、癲癇發(fā)作等。2．顱外疾?。焊鞣N敗血癥、感染中毒性腦病等。3．缺乏正常代謝物質(zhì)：缺氧、缺血、低血糖。4．水、電解質(zhì)平衡紊亂：昏迷、中毒、高或低鈉血癥、低鉀血癥等。5．物理性損害日射病、熱射病、電擊傷、溺水等意識(shí)障礙的臨床表現(xiàn)1.以覺(jué)醒度為主的意識(shí)障礙由輕到重分：（1）嗜睡：是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)。患者表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過(guò)度延長(zhǎng)，患者可被喚醒，能進(jìn)行正確交談或執(zhí)行指令，刺激停止后又繼續(xù)入睡。（2）昏睡：是一種較嗜睡重的意識(shí)障礙，在較重的疼痛刺激或較響的聲音刺激下方可醒來(lái)，并能做簡(jiǎn)單模糊的答話，刺激停止后又進(jìn)入睡眠。（3）昏迷：是指意識(shí)完全喪失，無(wú)自發(fā)睜眼，缺乏覺(jué)醒-睡眠周期，任何感覺(jué)刺激均不能喚醒。按程度分：1）淺昏迷：可有較少的無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作，對(duì)周?chē)挛锛奥?、光刺激全無(wú)反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激可有回避動(dòng)作和痛苦表情、呻吟、防御動(dòng)作、呼吸加快等，但不能覺(jué)醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔對(duì)光反射、跖反射均存在，生命體征無(wú)明顯變化。

2）中昏迷：對(duì)外界正常刺激均無(wú)反應(yīng)。對(duì)強(qiáng)刺激的防御反射、角膜反射減弱及瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)運(yùn)動(dòng)，呼吸減慢或增快。脈搏血壓有改變。伴有或不伴有四肢強(qiáng)直性伸展。3）深昏迷：對(duì)外界任何刺激均無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松弛，無(wú)任何自主運(yùn)動(dòng)，眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁。生命體征發(fā)生明顯變化，如呼吸不規(guī)則，血壓下降等。2.以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙：（1）意識(shí)模糊：表現(xiàn)為情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動(dòng)減少，語(yǔ)言缺乏連貫性，對(duì)外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平。（2）譫妄：是一種最常見(jiàn)的精神錯(cuò)亂狀態(tài)，患者對(duì)周?chē)h(huán)境的認(rèn)識(shí)及反應(yīng)能力均有下降，具體表現(xiàn)為時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙。譫妄狀態(tài)常伴有錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)，認(rèn)知、注意力、定向與記憶功能受損，思維推理遲鈍，語(yǔ)言功能障礙，錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、睡眠覺(jué)醒周期紊亂等，可表現(xiàn)為緊張、恐懼和興奮不安，甚至可有沖動(dòng)和攻擊行為。3.特殊類(lèi)型的意識(shí)障礙（1）去皮質(zhì)綜合征：患者對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，無(wú)自發(fā)性言語(yǔ)及有目的動(dòng)作，能無(wú)意識(shí)地睜眼閉眼或吞咽動(dòng)作，瞳孔對(duì)光反射和角膜反射以及睡眠覺(jué)醒周期存在。去皮層強(qiáng)直時(shí)呈上肢屈曲，下肢伸直姿勢(shì)，去大腦強(qiáng)直則為四肢均伸直。（2）無(wú)動(dòng)性緘默癥：又稱(chēng)睜眼昏迷。為腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害所致，而大腦半球及其傳導(dǎo)通路無(wú)損害。患者可以注視檢查者和周?chē)娜?。貌似覺(jué)醒，但緘默不語(yǔ)，不能活動(dòng)。四肢肌張力低，腱反射消失，肌肉松弛，大小便失禁，無(wú)病理征。對(duì)任何刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，睡眠覺(jué)醒周期存在，見(jiàn)于腦干梗死。（3）植物狀態(tài)：指大片大腦半球嚴(yán)重受損后僅保存間腦和腦干功能的意識(shí)障礙稱(chēng)植物狀態(tài)。患者對(duì)自身和外界的認(rèn)知功能完全喪失，呼之不應(yīng)，有自發(fā)或反射性睜眼，存在吮吸、咀嚼和吞咽等原始反射，有覺(jué)醒睡眠周期，大小便失禁。格拉斯哥昏迷評(píng)分法概述：格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS)是醫(yī)學(xué)上評(píng)估病人程度的方法，是由英國(guó)格拉斯哥大學(xué)的兩位神經(jīng)外科教授GrahamTeasdale與BryanJ.Jennett在1974年發(fā)明的測(cè)評(píng)昏迷的方法。概念：昏迷指數(shù)，是醫(yī)學(xué)上評(píng)估病人昏迷程度的指標(biāo)，現(xiàn)今用的最廣的是格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS)。評(píng)估方法：有睜眼反應(yīng)（E,Eyeopening)、語(yǔ)言反應(yīng)(V,Verbalresponse)和肢體運(yùn)動(dòng)(M,Motorrdsponse)三個(gè)方面，三個(gè)方面的分?jǐn)?shù)加總即為昏迷指數(shù)。Glasgow昏迷量表

檢查項(xiàng)目反

應(yīng)評(píng)

分檢查項(xiàng)目反

應(yīng)評(píng)

分檢查項(xiàng)目反

應(yīng)評(píng)

分睜

眼反應(yīng)

(E)

自動(dòng)睜眼4語(yǔ)言反應(yīng)

(V)

D分：平素有語(yǔ)言障礙史D(dysphasic)切題5動(dòng)

作反應(yīng)

(M)

遵囑動(dòng)作6聞聲睜眼3不切題4痛刺激有推開(kāi)動(dòng)作5痛刺激睜眼2答非所問(wèn)3痛刺激有躲避反應(yīng)4痛刺激無(wú)反應(yīng)1難辨之聲2痛刺激有肢體屈曲3

C分：如因眼腫、骨折等不能睜眼，應(yīng)以C(closed)表示

毫無(wú)反應(yīng)1痛刺激有肢體伸直2T分：因氣管插管或切開(kāi)而無(wú)法正常發(fā)聲，以T（tube)表示

痛刺激毫無(wú)反應(yīng)1Glasgow昏迷 評(píng)分意義15分，表示意識(shí)清楚；12-14分為輕度意識(shí)障礙；9-11分為中度意識(shí)障礙；8分以下為昏迷；3分以下為深昏迷。要求：昏迷程度應(yīng)以三者分?jǐn)?shù)相加來(lái)評(píng)估；選評(píng)判時(shí)的最好反應(yīng)計(jì)分；注意運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分越低，意識(shí)障礙越重，愈后越差；評(píng)分為動(dòng)態(tài)評(píng)分，對(duì)臨床治療及調(diào)整用藥方案等起依據(jù)作用。輔助檢查常用檢查項(xiàng)目有：1.神經(jīng)影像學(xué)檢查：如CT、CTA、MRI、MRA、SWI、PWI、DSA等。2.神經(jīng)電生理檢查：如腦電圖、腦干誘發(fā)電位等。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血液、腦脊液各種指標(biāo)測(cè)定。4.腦血流量檢查：如TCD等。治療原則積極尋找和治療病因，除對(duì)因治療外，做好腦保護(hù)和神經(jīng)保護(hù)。生命支持：呼吸循環(huán)功能支持，維持水電解質(zhì)平衡。降溫：降低腦耗氧量。降顱壓：避免發(fā)生腦疝。意識(shí)障礙的護(hù)理1.將患者安置于搶救室，病室環(huán)境干凈整潔，溫濕度適宜。2.評(píng)估患者，根據(jù)病情給予合適臥位，使患者舒適，便于休息；對(duì)煩燥不安的患者，采用保護(hù)性措施，給予床檔等，經(jīng)家屬知情同意后予以約束具保護(hù)。3.嚴(yán)密觀察病情：監(jiān)測(cè)生命體征、末梢循環(huán)、疼痛、專(zhuān)科護(hù)理，遵醫(yī)囑記錄出入量，觀察排泄物的性狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，詳細(xì)記錄。4.保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔、氣道分泌物，避免誤吸，防止舌后墜。有活動(dòng)義齒應(yīng)取下，有舌后墜時(shí)，根據(jù)情況使用舌鉗，必要時(shí)行氣管切開(kāi)或氣管插管術(shù)，定時(shí)為患者翻身、叩背，防止墜積性肺炎。5.建立靜脈通路保持通暢，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，保持水電解質(zhì)平衡，觀察藥物的作用及不良反應(yīng)。6.各種管道標(biāo)識(shí)清晰，保持通暢，妥善固定、防脫落、扭曲、堵塞，同時(shí)注意無(wú)菌技術(shù)操作，防逆行感染。留置尿管患者保持引流通暢，每日2次清潔會(huì)陰部，保持局部清潔干燥。7.飲食營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：給予高蛋白、低脂肪、高維生素易消化食物，必要時(shí)可用鼻飼。8使用儀器安全護(hù)理：確保儀器設(shè)備正常使用，監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等設(shè)備報(bào)警設(shè)置合理并處于打開(kāi)狀態(tài)，備好急救藥品和物品，配合醫(yī)生進(jìn)行治療和搶救。9.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做