XX7臨床路徑管理制度8919

臨床路徑管理制度依據(jù)國家和計劃生育委員會國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕49號《醫(yī)療機構臨床路徑管理指導原則》，現(xiàn)擬訂我院臨床路徑管理制度。一、為提升醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，指導我院展開臨床路徑管理工作，擬訂本制度。二、我院建立臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評論小組。實行臨床路徑的臨床科室建立科室臨床路徑實行小組。（一）臨床路徑管理委員會由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分別擔當正、副主任及各臨床及醫(yī)技科室主任、有關職能部門主任及臨床專家任成員。管理委員會執(zhí)行以下職責：1、制定我院臨床路徑開發(fā)與實行的規(guī)劃和有關制度；2、協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實行過程中碰到的問題；3、確立實行臨床路徑的病種；4、審查臨床路徑文本；5、組織臨床路徑有關的培訓工作；6、審查臨床路徑的評論結果與改良舉措。（二）臨床路徑指導評論小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，有關職能部門（醫(yī)務部、護理部、財務處）負責人任成員。指導評論小組平時工作由醫(yī)務部負責。指導評論小組執(zhí)行以下職責：1、對臨床路徑的開發(fā)、實行進行技術指導；2、制定臨床路徑的評論指標和評論程序；3、對臨床路徑的實行過程和成效進行評論和剖析；4、依據(jù)評論剖析結果提出臨床路徑管理的改良舉措。（三）科室臨床路徑實行小組由實行臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護理人員和有關科室人員任成員。1、實行臨床路徑的科室應該具備以下條件：1）具備以病人為中心的服務標準；2）臨床路徑文本所列診斷項目的可行性、連續(xù)性有保障；3）有優(yōu)秀的流程管理文本和訓練；4）要點環(huán)節(jié)擁有質(zhì)控保障；5）具備緊迫狀況處理和緊迫狀況警示值管理制度能力評估。2、臨床路徑實行小組執(zhí)行以下職責：1）負責臨床路徑有關資料的采集、記錄和整理；2）負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床查驗、影像及財務等部門制定臨床路徑文本；3）聯(lián)合臨床路徑實行狀況，提出臨床路徑文本的訂正建議；4）參加臨床路徑的實行過程和成效評論與剖析，并依據(jù)臨床路徑實行的實質(zhì)狀況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。5）科室臨床路徑實行小組建立個案管理員，由臨床科室擁有副高級以上技術職稱的醫(yī)師擔當。個案管理員執(zhí)行以下職責：①負責實行小組與管理委員會、指導評論小組的平時聯(lián)系；②牽頭臨床路徑文本的草擬工作；③指導每天臨床路徑診斷項目的實行，指導經(jīng)治醫(yī)師剖析、辦理患者變異，增強與患者的交流；④依據(jù)臨床路徑實行狀況，按期匯總、剖析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑訂正的建議，并向?qū)嵭行〗M報告。三、選擇實行臨床路徑病種的原則：（一）常有病、多發(fā)??；（二）治療方案相對明確，技術相對成熟，診斷花費相對穩(wěn)固，疾病診斷過程中變異相對較少；（三）聯(lián)合我院實質(zhì)，優(yōu)先考慮衛(wèi)生部已擬訂臨床路徑介紹參照文本的病種。四、臨床路徑診斷項目包含醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目。醫(yī)囑類項目應該依照循證醫(yī)學原則，同時參照衛(wèi)生部公布或有關專業(yè)學會（協(xié)會）和臨床標準組織擬訂的疾病診斷慣例和技術操作規(guī)范，包含飲食、護理、查驗、檢查、處理、用藥、手術等。非醫(yī)囑類項目包含健康教育指導和心理支持等項目。五、依據(jù)我院實質(zhì)狀況，依照循證醫(yī)學原則，確立達成臨床路徑標準、診斷流程需要的時間，包含總時間和主要診療階段的時間范圍。循證醫(yī)學的運用應該鑒于實證依照，缺少實證依照時應該鑒于專家（專業(yè)集體）共鳴。制定臨床路徑的專家應該議論并評估實證依照的質(zhì)量和怎樣運用于要點環(huán)節(jié)控制。六、臨床路徑文本包含醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床路徑見告單。（一）醫(yī)師版臨床路徑表醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診斷項目為縱軸的表單，將臨床路徑確立的診斷項目依時間次序以表格清單的形式排列出來。（二）患者版臨床路徑見告單患者版臨床路徑見告單是用于見告患者其需要接受的診斷服務過程的表單。七、醫(yī)務部在臨床路徑實行前對有關業(yè)務科室醫(yī)務人員進行有關培訓，培訓內(nèi)容應該包含：（一）臨床路徑基礎理論、管理方法和有關制度；（二）臨床路徑主要內(nèi)容、實行方法和評論制度。八、臨床路徑實行流程流程：（一）經(jīng)治醫(yī)師達成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估；（二）切合準入標準的，依照臨床路徑確立的診斷流程實行診斷，依據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診斷項目，向患者介紹住院時期為其供給診斷服務的計劃，并將評估結果和實行方案通知有關護理組；（三）有關護理組在為患者作住院介紹時，向其詳盡介紹其住院時期的診斷服務計劃（含術前注意事項）以及需要賜予配合的內(nèi)容；（四）經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員依據(jù)當天診斷項目達成狀況及病情的變化，對當天的變異狀況進行剖析、辦理，并做好記錄；（五）醫(yī)師版臨床路徑表中的診斷項目達成后，執(zhí)行（負責）人應該在相應的署名欄署名。九、進入臨床路徑的患者應該知足以下條件：診斷明確，沒有嚴重的歸并癥，能夠按臨床路徑設計流程和估計時間達成診斷項目。十、進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下狀況之一時，應該退出臨床路徑：（一）在實行臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；（二）在實行臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；（四）其余嚴重影響臨床路徑實行的狀況。十一、我院建立緊迫狀況警示值管理制度。警示值是指患者在臨床路徑實行過程中出現(xiàn)嚴重異樣狀況，處于危險邊緣的狀況，應該快速賜予患者有效的干涉舉措和治療。十二、臨床路徑的變異是指患者在接受診斷服務的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在依據(jù)臨床路徑接受診斷過程中出現(xiàn)誤差的現(xiàn)象。變異的辦理應該依照以下步驟：（一）記錄：醫(yī)務人員應該實時將變異狀況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應該真切、正確、簡潔。（二）剖析：經(jīng)治醫(yī)師應該與個案管理員互換建議，共同剖析變異原由并制定辦理舉措。（三）報告：經(jīng)治醫(yī)師應該實時向?qū)嵭行〗M報告變異原由和辦理舉措，并與科室有關人員互換建議，并提出解決或修正變異的方法。（四）議論：關于較一般的變異，能夠組織科內(nèi)議論，找出變異的原由，提出辦理建議；也能夠經(jīng)過議論、查閱相關文件資料探究解決或修正變異的方法。關于臨床路徑中出現(xiàn)的復雜而特別的變異，應該組織有關的專家進行要點議論。十三、臨床路徑工作的過程管理：實行小組每個月慣例統(tǒng)計病種評論有關指