病毒性肝炎教案

項目二病毒性肝炎（一）教案首頁本次課標題：病毒性肝炎（一） 學時 2教學目的1、掌握病毒性肝炎臨床表現(xiàn)、診斷與治療2、熟悉病毒性肝炎流行病學特征、輔助檢查3、了解病毒性肝炎發(fā)病機制及病理特點教學目標 知識目標 能力（技能）目標 素質目掌握病毒性肝炎臨床表現(xiàn)、診斷與治療能運用所學知識能正確接待患者并做出合理的護理計劃 1.具有勤奮學習的態(tài)度謹求實、創(chuàng)新的工作作風。具有良好的心理素質和職業(yè)道德素質。具有博大愛心和高度責任心。具有一定的科學思維方式和判斷分析問題的能力。能力訓練任務與案例任務1：掌握病毒性肝炎臨床表現(xiàn)、診斷與治療任務2：分析案例中患者，能正確接待患者任務3：熟悉病毒性肝炎流行病學特征、輔助檢查任務4重點難點教學方法 重點：1.病毒性肝炎臨床表現(xiàn)、診斷與治難點：1.病毒性肝炎的發(fā)病機理解決方案:從臨床案例入手，引出本次工作任務，以任務為驅動引導學生共同參與完成教學目標教學方法：講授法、案例教學法、提問式、討論法、情境教學教學資源 教材《內(nèi)科護理學《內(nèi)科學》課程網(wǎng)站教學資源：習題、作業(yè)、課件、課程錄像等毒性肝炎的臨床表現(xiàn)及其實驗室指征。希望能將該知識靈活運用到實踐中。病毒性肝炎（一）教學過程設本單元課程教學總計（時間：90分鐘）【步驟一】內(nèi)容引入，案例導入（時間：5分鐘）1：患者男性，246天入院。患者于6天前受涼后發(fā)熱,頭痛、咽痛、乏力、食欲減退、惡心、上腹部脹痛及右上腹隱痛，伴尿黃，漸呈濃茶樣。體格檢查：皮膚鞏膜明顯黃染，肝肋下1.5cm(+)，尿膽原(+)。肝功能：TB84μmol/L，DB60μ。入院診斷：急性肝炎（典型。【步驟一】簡述講授病毒性肝炎的概念、病原學 （時間：10分鐘）教師：1.講授：自實行乙肝疫苗計劃免疫后，我國乙肝感染率已經(jīng)由過去10%下降到7.4%，按我國人口13然發(fā)病率有明顯下降，但我國人口基數(shù)大，乙肝發(fā)病人數(shù)眾多，仍不可掉以輕心一、概述：（一）定義：1、病毒性肝炎：是指多種嗜肝肝炎病毒引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯娜硇约膊　４_定的肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊共五型。2、病原體不同行，但臨床癥狀基本相似，以疲乏、無力、食欲不正、肝腫大、肝功能異常為主要表現(xiàn)。部分病例出現(xiàn)黃疸。乙型和丙型、丁型易轉為慢性。（二）病原學：、甲肝為單股正鏈RNA100525℃3分鐘。HAV僅一個血清型和一個抗原抗體系統(tǒng)?？笻AV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標抗HAV-IgG：是保護性抗體，是產(chǎn)生免疫力的標志。、乙肝：血清中抗原抗體的臨床意義HBV2~6（潛伏期6個月內(nèi)可消失；慢性肝炎或慢性HbsAg攜帶者：可持續(xù)陽性?？埂狧Bs:為保護性抗體，期出現(xiàn)標志著HBV感染進入恢復期，對HBV再感染有免疫力。但對不同亞型HBV保護力不完全。HBeAg：是病毒復制和傳染性的標志。抗-）HBe：出現(xiàn)時間：隨著）HbeAg消失而出現(xiàn)。HbcAgHBVDANE顆粒核心中，到血液中被降解為HbeAg。抗-HBc：抗-HBc-lgM：是HBV近期感染或者慢性感染者病毒活動的標志，抗-HBc-lgG：凡有過HBV感染者均可陽性。HBV3、丙肝：傳染源：主要為急慢性丙肝患者和慢性丙肝攜帶者傳播途徑：主要通過血液和體液傳播：輸血、血透、注射、針刺等易感人群：人群普遍易感。HCV感染的母親所生嬰兒感染率高。4、簡述丁戊肝炎的病原學學生：思考并理解乙肝：血清中抗原抗體的臨床意義【步驟二】任務一：理解病毒性肝炎的發(fā)病機制 （時間分鐘教師：二、發(fā)病機制：病毒性肝炎發(fā)病機制較復雜，不同類型的病毒引起疾病的機制也不盡相同。1、甲型及戊型病毒性肝炎分別由HAV和HEV感染引起，HAV/HEV經(jīng)口進入體內(nèi)后，經(jīng)腸道進入血流并到達肝臟，隨后通過膽汁排入腸道并出現(xiàn)糞便中。病毒侵犯的主要器官是肝臟。HAV引起肝細胞損傷的機制尚未明確，一般認為HAV不直接引起肝細胞病變，肝臟損害是HAV感染肝細胞的免疫病理反應所引起的；戊型肝炎早期肝臟的炎癥主要有HEV直接致細胞病變，而在病毒清除期肝細胞的病變主要由HEV誘導的免疫反應引起。2肝細胞壞死及炎癥，其中細胞毒性T細胞（CTL）通過溶細胞機制及非溶細胞機制造成肝臟CTLTNF－αFas/FasLTNF－αINF-γ在免疫清除病毒中起重要作NKNKT細胞的溶細胞機制也起協(xié)同作用。3HCV抗原特異性CTL在其中發(fā)揮重要作用，細胞凋亡是丙肝肝細胞損傷的機制之一，此外，調(diào)節(jié)性T細胞也參與整個疾病過程。學生：理解病毒性肝炎的發(fā)病機制。【步驟三】任務二：重點熟記病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) （時間分鐘教師：三、臨床表現(xiàn)：雖然五型病毒性肝炎的病原不同，但臨床上有很大的相似性。但病程有所不同，病程在6月之內(nèi)的為急性肝炎，病程超過6月者為慢性肝炎，其中1、甲型、戊型病毒性肝炎只表現(xiàn)為急性肝炎2、乙型丙型丁型病毒性肝炎可以呈急性肝炎或慢性肝炎的表現(xiàn)6月以上的病史，也不一定能排除慢性肝炎的可能。⑴急性肝炎：患者在近期內(nèi)出現(xiàn)、持續(xù)幾天以上但無其他原因可解釋的癥狀，如乏力紅素升高則為急性黃疸型肝炎。⑵慢性肝炎：急性肝炎病程超過半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史，本B超檢查綜合分析，亦可作出相應診斷。按照我國2000年病毒性肝炎防治方案，慢性肝炎臨床上可分為：輕度（臨床癥狀、體征輕微或缺如，肝功能指標僅12項輕度異常、中度（介于輕度和重度之間）（ALT和/或AST反復或持續(xù)升高，白蛋白降低或A/G比值異常、丙種球蛋白明顯升高。除前述條件外，凡白L5%，四項檢測中有一項達上述程度者即可診斷為慢性肝炎重度。⑶重型肝炎：2000年我國病毒性肝炎防治方案給出的定義如下：①急性重型肝炎:以急性黃疸型肝炎起病，2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病，凝血酶原活動度低于40%并排除其它原因者，肝濁音界進行性縮小，黃疸急劇加深。:天至24周出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，同時凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度低于40%mol/L10腦病型（包括腦水腫、腦疝等；首先出現(xiàn)腹水及其相關癥候（包括胸水等）者，稱為腹水型。:HBsAg攜帶史，但有慢性肝病體征（如肝掌、蜘蛛痣等、影像學改變（如脾臟增厚等）及生化檢測改變者（/球蛋白比值下降或倒置，或肝穿檢查支持慢性肝炎，并發(fā)生重型肝炎的表現(xiàn)。對于亞急性重型和慢性重型肝炎可根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為早、中、晚三期：大于正常10中期有Ⅱ度肝性腦病或明顯腹水、出血傾向（出血點或瘀斑），凝血酶原活動度≤30%～>20%。（注射部位瘀斑等、嚴重感染、難以糾正的電解質紊亂或Ⅱ度以上肝性腦病、腦水腫、凝血酶原活動度≤20%（4）常有明顯肝臟腫大，肝功能檢查血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，凝血酶原活動度>60%或應用維生素K60%γ谷氨酰轉肽酶，堿性3二者必須同時具備，才能診斷。1）代償性肝硬化是指早期肝硬化，雖可有輕度乏力、食欲減少或腹脹癥狀，尚無明顯肝功2）失代償性肝硬化是指中晚期肝硬化，有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白<35g/L，A/G35μAST<60%?；颊呖沙霈F(xiàn)腹水、肝性腦病及門靜脈高壓癥引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血學生：1、熟記病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)2、能運用所學知識觀察患者的病情變化【步驟四】鑒別診斷 （時間：10分鐘教師：毒特異性標志物。1、甲型肝炎確診的標記物是抗-HAVIgM陽性，通常在發(fā)病后1周左右即可在血清中測出。2、乙肝肝炎確診的標記物是乙肝五項、-HBe-HBc）中至少有3項陽性（c，乙肝HBVDNA的載量可反應病毒復制的活躍程度3-HCV陽性；4、戊型肝炎確診的標記物是抗-HEVIgM抗-HEV陽性;5、丁型肝炎確診的標記物是抗-HDV陽性或HDV抗原陽性。病毒性肝炎需與溶血性黃疸、肝外梗阻性黃疸、非嗜肝病毒（如巨細胞病毒、EB病毒）所致的肝炎、藥物性肝損害、酒精性肝病、自身免疫性肝炎等疾病相鑒別。學生：掌握所學病毒性肝炎的知識與其他疾病相區(qū)別【步驟五】實驗室檢查 （時間分鐘教師：血象：急性肝炎，白細胞正?；蛘咂停馨图毎鄬ι吒喂δ軝z查丙氨酸轉氨酶血清ALT炎有一定的幫助。門冬氨酸轉氨酶：明顯升高提示肝細胞損傷較嚴重。對判斷黃疸性質有幫助。4、尿二膽：尿膽素元：急黃肝高峰