王一仁“臨證筆記”中急癥治療的成就探析,急診醫(yī)學論文

王一仁“臨證筆記〞中急癥治療的成就探析,急診醫(yī)學論文民國滬上名醫(yī)王一仁于中醫(yī)危難存亡之際,團結(jié)同仁、成立醫(yī)會、開創(chuàng)辦理數(shù)種中醫(yī)雜志及上海中醫(yī)國學院.闡發(fā)醫(yī)理、廣為宣傳,為中醫(yī)的傳承及發(fā)展做出了卓越的奉獻,值得我輩后學敬仰.但其學術(shù)成就近代已鮮為人知,醫(yī)案筆記流傳不廣,殊為可惜.故將其在(中醫(yī)雜志〕臨證筆記欄目中發(fā)表的治療急癥的成就整理提煉出來,以供參研.1生平紀略王一仁[1],生卒年不詳,名鞠仁,安徽新安人,1917年入上海中醫(yī)專門學校學習,1922年畢業(yè).當時中醫(yī)生存面臨嚴峻挑戰(zhàn),王一仁聯(lián)合同學戴達夫、余繼鴻等,在校長丁甘仁的支持下,教師丁仲英的幫助策劃下,發(fā)起成立了上海中醫(yī)學會.希望以學會為紐帶,團結(jié)同志、振衰起弊,籍以將當時一盤散沙的中醫(yī)界塑泥成fo,避免外風吹散,同時開創(chuàng)辦理(中醫(yī)雜志〕,為該會之喉舌,闡發(fā)醫(yī)理、弘揚學術(shù).王富才干,饒精神,除(中醫(yī)雜志〕外,還開創(chuàng)辦理主編了(江蘇全省中醫(yī)聯(lián)合會月刊〕、(三民醫(yī)藥報〕等報刊,著有(中國醫(yī)學問題〕(章太炎作序,胡適題簽)、(中醫(yī)系統(tǒng)學〕、(三衢治驗錄〕等醫(yī)學專著.1927年,他在國學大師章太炎的支持下,與同窗好友秦伯未、許半龍等開創(chuàng)辦理了上海中醫(yī)國學院,該校為近代著名中醫(yī)學府之一,培養(yǎng)了不少中醫(yī)才俊.由此可知,王一仁心系中醫(yī)存亡,并為中醫(yī)的傳承發(fā)展做出了卓越的奉獻,令人欽佩,然而其學術(shù)成就近代鮮有人知,亦未發(fā)現(xiàn)其專門醫(yī)案.但王氏在其發(fā)起開創(chuàng)辦理的(中醫(yī)雜志〕臨證筆記欄目上,定期刊載其治病記錄,或簡或繁,為其難得珍貴的臨證資料,筆者單將華而不實治療急癥的內(nèi)容整理歸納出來,詳細如下.2病癥牽涉(中醫(yī)雜志〕共30期,王一仁除最后4期未刊載外,在前26期的臨證筆記欄目中,連續(xù)刊載其臨證治驗,共有病例100余例.急癥共20余例.涵蓋了痛癥、發(fā)熱、喉癰、痰喘、中風、霍亂、厥證、溫病、腹瀉、瘧疾、水腫等眾多病種,牽涉到內(nèi)科、外科、婦科、兒科、咽喉科等.3思想特色3.1決斷有識、勇于攻伐王氏崇尚張子和攻伐之法,膽識過人.他以為張子和汗吐下三法,自成一家,尤得治病之真理.應下,應汗,應吐之癥,一有失機,傳變甚險,于此出入生死之時,應有強明之決斷.治療急癥,常用附子、麻黃、石膏、葶藶子、大黃、枳實、礞石、甘遂、芫花等峻烈之藥.王氏治療王逸之夫人經(jīng)事不至,感邪發(fā)熱,腹痛不能忍,入西醫(yī)院針刺藥水灌腸疊迭進,痛愈劇.兼有身熱、煩躁、溲熱、便秘、脘至少腹硬痛不可觸近,用大陷胸湯和白虎湯,服藥10余劑,瀉下30余次.膽識確實非尋常醫(yī)生所能及.又如他用烏梅擦牙,鹽湯探吐治療趙某飯后發(fā)厥,神呆,目定,口噤,煩躁欲死,吐出飯菜甚多,旋即胸寬人靜.再如,治療丁某病痰喘氣急,夜不能睡,脈弦滑,苔薄膩者,外有形寒,初用小青龍湯加減,氣急略平,數(shù)日后復發(fā),他醫(yī)用桂枝錢半,導致內(nèi)熱.王氏用小青龍加石膏湯,又用葶藶子、白芥子、紫蘇子,重用茯苓,溲閉如故,王斷為痰飲盤踞,非峻劑攻逐,難以奏效.乃用制甘遂、芫花各錢半,其他化痰如二陳湯膽南星、枳實等,一服便通,攻下痰涎甚多,再進小溲亦暢,氣喘漸平.又如治療某孕婦溫病案,汗出蒸蒸,發(fā)熱煩躁,口干引飲,腹中攻動不安,舌質(zhì)紅,苔黃而垢,王辨為胎火盛旺,溫邪充斥陽明,津液爍竭,不用大劑清熱,必至津液涸而自焚,胎孕亦不能保,用白虎湯加金銀花、連翹、桑葉、牡丹皮等.一劑熱渴稍愈,煩躁不能安臥,腹中仍然攻動,已經(jīng)六日不更衣,乃用陶氏黃龍湯,服后安臥,翌晨大便暢行,腹中攻動亦愈,胎以向安.即便小兒病發(fā)于夏季,王亦敢用麻黃.一小兒夏月汗出入水中,面目通身浮腫,上氣喘急,不能平臥,形寒無汗,脈象浮滑,重用麻杏苡甘湯合五苓五皮飲,麻黃用一錢五分.藥后即汗出,三劑腫退熱平.王自言最恨以平常不切實用之藥敷衍患者,批駁時方每以生薏仁、冬瓜子、絲瓜絡、玉蝴蝶等不一而足,藥性甚輕,難以取效.王氏用攻伐藥物,并非孟浪行事,而是在仔細辨證,參透病機的情況下應用.他主張?zhí)匾詣用髅}癥為第一義耳,以為凡痰飲喘咳脈沉細為金寒水冷之咳,小青龍湯正和其治,不得愈加石膏,若服甘遂芫花不啻飲鴆矣.3.2大開大闔、陰陽互重王氏辨證施治,固無定法,在治療危證時,既以大劑姜附回陽救逆,也用白虎清熱;既有滋陰以治溫病傷陰,亦有麻黃發(fā)散水氣;有用補中益氣法治療心悸重癥,亦有承氣湯通便泄熱攻下.不偏執(zhí)于一方一法,開闔有度,給人以酣暢淋漓之感.王氏用藥雖有偏喜溫陽特點,但整體上還是陰陽并重,例如他對中風病的認識是既有陰虛,亦有陽虛.中風偏枯之半身不遂,如樹木之枯,多因雨露缺乏以灌溉,唯經(jīng)云氣主溫煦之,血主濡之,故治當分陰虛與陽虛之不同,亦由草木無雨露固不長,無陽光以不能生發(fā)也.凡人肥面白,按其脈微細,多由氣虛,可用參芪甚則桂附,而陰虛形瘦色蒼之輩,亦多有沉微而細者,然一用黃芪參術(shù),便見胸悶口干更無論附桂矣,必重用生地歸勺阿膠首烏輩養(yǎng)陰方受,唯陰無驟補之法,至少三十劑,方有起色.他講凡陽虛之極,陰氣亦恐不續(xù),專用桂附剛燥,決難有幸,傷寒方如四逆湯中之甘草,吳茱萸湯之參麥棗,用意精深.反之治陰虛證,炙甘草湯之用姜桂,地黃則用酒煎,則恐其藥過陰寒而無補,必用反佐以防其弊.3.3深精醫(yī)理、圓機活法王氏治病,在碰到疑難之時,常能不拘常理,臨證發(fā)揮.例如治療李姓孕婦患風熱外感聲音不出之聲瘖,用桑菊飲后,諸癥皆除,唯聲瘖如故.考慮到孕婦子宮充溢,肺金為之脹實,肺氣不降所致,不須用藥,后來果然氣寬聲自出.又如某女患心悸驚慌恐懼之證,患者雙手撫胸,頭汗淋漓,目無所見,神疲面白,少腹急脹,二便難忍,脈細如無之急癥.王氏以恐則氣下為據(jù),兼參(金匱要略〕心悸之病多由驚慌恐懼得之.詢問下,果然因鄰居失慎所致,乃用補中益氣湯和桂枝龍骨牡蠣湯,一服輒效,三服病已.再有治療許姓童濕瘡愈后,面目四肢浮腫,行動喘急,無汗,小溲短濇,形寒怯冷,脈沉而細,用麻黃荊防蘇葉茯苓豬苓澤瀉防己,迭進數(shù)劑,無效,乃悟濕乃陰邪,非溫陽不能化,乃用麻黃至錢半,加細辛、附片以溫之,一劑得汗,小溲如注,三劑浮腫平復.王氏治療一鄭某舌根腫大,漸延滿舌,不能振掉,服清心除熱劑腫勢日險.晝夜酣睡,身有微熱,脈洪大不斂,辨為虛陽上動之象,按其足膝,果清冷如冰,用附子、干姜、半夏、膽南星陳皮等,外用肉桂末姜汁調(diào)敷舌腫,數(shù)劑后腫消神識清醒.3.4秉公持平,博收廣納王氏務實求真,對別人及本身,都能做到如實評價.例如他目擊了黃體仁重用姜附回陽以治療霍亂危證的經(jīng)歷體驗,自個臨證亦有驗證,對此深切相信不疑.將王孟英所闡述霍亂有屬熱證者,斥為謬講.當他在臨證中見到因雨水稀少,天熱亢旱,夜則露臥乘涼,暑伏于內(nèi),寒乘于外所致熱性霍亂,用回陽法無效時.則轉(zhuǎn)變觀點,笑自個先前所見之小.并用左金丸,碧玉散加銀花連翹丹皮梔子等味,裸臥煩躁者,加石膏、知母、甘草等,神昏著服紫雪丹.善后仍用清法,用石斛、天花粉、北沙參、炙甘草愈.此法治療效果卓著,與四逆湯治療寒霍亂應手輒效一樣.國學大師章太炎為王師輩,對其扶助頗大,但當張?zhí)自趫笊习l(fā)布治霍亂心得,謂皆屬寒霍亂,宜投四逆湯.王以真知為念,恐其貽人夭殃,不計人情得失,作論駁之.對于葉天士所創(chuàng)熱陷營分,神糊譫語,用清營開竅法,王給予了充分肯定,他講上述證候用牛黃清心及犀羚等物,效如桴鼓,與陽明實熱截然有別.講陸九芝發(fā)揮陽明熱病,將邪陷營分之治法抹殺,確實有失公允.3.5慎用苦燥、辛開溫化王氏善治溫病急癥,治法上也別具一格.他發(fā)如今溫病治療上,常有某些醫(yī)者多用或早用苦寒之品,導致化燥傷陰,邪不外達,熱邪愈發(fā)熾盛,因而常用石斛、生地黃、天花粉等滋陰之藥,合上金銀花、連翹等透達之藥而取效.王治療濕溫、冬溫病有自個獨到見解.治療濕溫,服太多滋陰藥,郁遏熱邪,導致寒熱不揚,人如沉醉,脈模糊不清,王以為陽為陰遏,濁氣彌漫三焦,用溫陽之附子、桂枝、薤白加燥濕化痰行氣利濕藥,通陽化濁,別有新意.再如冬溫夾濕,過用苦寒,致熱濕遏伏,癥見身熱不揚,胸悶泛惡,入夜昏聵譫語,不知人事,苔白膩,脈模糊而數(shù).用辛開之豆豉、射干、厚樸、陳皮、膽南星、郁金、杏仁、川貝、天竺黃等藥治療.3.6探求經(jīng)旨、溯本求源王氏除在急癥治療中除喜用經(jīng)方之外,更看重對(內(nèi)經(jīng)〕旨意的探求,并非單為治病而治病.在臨證中,見到某些與(內(nèi)經(jīng)〕等經(jīng)典理論相關(guān)的病癥,常能互相印證,闡發(fā)經(jīng)旨,有所升華.這一點正是高明的醫(yī)家所應該具備的.例如,勞工某病溫,身熱十余日,數(shù)人扶持而來,口噤齘齒,戰(zhàn)栗欲絕,其脈滑數(shù),苔黃垢膩,一周未便,繞臍疼痛.王以為此正是(內(nèi)經(jīng)〕諸噤鼓栗,解屬于火,屬真熱假寒,并用小承氣湯加減攻下而愈.王讀到(傷寒論〕今日日中得病者,夜半愈;夜半得病者,明日日中愈.以為不僅晝夜有陰陽,一年時氣亦有陰陽,春夏數(shù)陽,秋冬屬陰.天時氣候能殺人,亦能生人,并舉例印證.一病者臘月發(fā)病,氣虛面白,力疲臥床不能起,膈部上下好像兩截,腹時冷痛,脈虛細,重按如無.王以為當時風雪交加,天寒特甚,萬無可生之理,姑用參附理中湯,藥后精神漸振,思食,有時汗出淋漓,似乎虛脫,加龍骨牡蠣,應手汗止,終不能起床,宛轉(zhuǎn)床褥.此病陽氣大虛,雖暫時得參附之力,如不與天陽相接,必無生理.開春后,天氣溫和,服藥倍見效機,乃能下床扶走,一月康復.對(內(nèi)經(jīng)〕所言傷寒兩感之講(其兩感于寒而病者,必不免于死),王以為此為表里俱虛,內(nèi)外同病,臟精先耗,繼感外邪,以故不免于死,很多人以為是夾陰房勞,即房勞與外感合而為病.王以為非(內(nèi)經(jīng)〕原旨.否則一年之中外感甚多,致死者甚少.王氏之講,亦不同于如今所講的表里兩經(jīng)同時受病.并親眼見到一年輕男患,為逃避戰(zhàn)禍,勞累驚嚇,臟精虧耗,患外感寒熱之癥,繼而入夜神志欠聰,腑氣不行,肌肉消瘦,湯水難咽.王屢次更方,乃延丁仲英及黃體仁,最終不救.3.7治法多樣,靈活多變王治療急癥,在治法上有汗、吐、下、清、溫、補、等眾多方式方法,且不局限于內(nèi)服中藥,有時也采用其他外治法,療效亦佳.如他治療趙某肢體面目浮腫,身熱咳嗽氣喘,二便不調(diào),用五皮五苓療效不佳時,用越婢湯合五皮飲,熱喘減輕,左腿漫腫如斗,用金匱蒲灰散麻油調(diào)敷,三日水減腫消大半.繼用越婢湯合除此之外敷法,四劑而愈.他受外科開刀排膿啟發(fā),治療喉癰癥見滿喉腫脹,焮紅作痛,湯水難咽,用針刺喉爛有白膿點處,則得膿血,令病者低頭吐出,兼用清熱活血