中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)促排卵治療的異同,中醫(yī)婦科論文

中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)促排卵治療的異同,中醫(yī)婦科論文不孕癥是指育齡期女性未采取任何避孕措施，有正常性生活，同居1年而沒有能妊娠的一種低生育力狀態(tài)[1].2018年調(diào)查顯示[2],我們國家不孕不育發(fā)生率為15%,華而不實(shí)因女方因素致不孕癥占40%-55%,因男方因素致不孕癥占20%-35%,因男女雙方因素致不孕癥占20%,免疫和不明原因致不孕癥占10%-20%.在過去50年的生殖內(nèi)分泌醫(yī)學(xué)發(fā)展中，促排卵藥物，如克羅米芬、人絕經(jīng)期促性腺激素〔humanmenopausalgonadotropins,HMG〕的應(yīng)用，雖可使75%以上女性恢復(fù)排卵性月經(jīng)，但仍然難以解決相當(dāng)一部分頑固性排卵障礙性疾病--多囊卵巢綜合征〔polycysticovarysyndrome,PCOS〕、卵巢早衰〔prematureovarianfailure,POF〕、卵巢儲備功能降低〔decliningovarianreserve,DOR〕患者的受孕問題[3].中醫(yī)藥治療不孕癥歷史悠久，對生殖內(nèi)分泌疑難性疾病有較好的療效。文章初次從理論方面深切進(jìn)入討論中醫(yī)與當(dāng)代醫(yī)學(xué)促排卵治療的異同，并具體闡述了調(diào)經(jīng)促孕法的臨床應(yīng)用。中醫(yī)學(xué)腎-天癸-心〔腦〕-沖任-胞宮軸排卵機(jī)制之理論闡述。1.天癸1.1腎與天癸(黃帝內(nèi)經(jīng)〕曰：女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子.腎者，生殖之本，主封藏，為生殖之源，育有元陰元陽，為陰陽之宅。天癸者，原屬于腎，在腎氣充盛時產(chǎn)生。1.2天癸與卵泡發(fā)育(女科精要月經(jīng)門諸論〕云：天謂天真之氣，癸為壬癸之水。壬為陽水，癸為陰水故謂陰精為天癸.由此可見，天癸之天,指天真之氣，即腎氣，講明天癸需由腎產(chǎn)生；天癸之癸,北方壬癸，即水。壬為陽水，癸為陰水。癸之無形之水，促進(jìn)月經(jīng)來潮，促進(jìn)子宮發(fā)育；癸之無形之水，又是生殖能力成熟的始動和維持因素，類似當(dāng)代醫(yī)學(xué)雌激素樣物質(zhì)。2.心〔腦〕與腎一則，心者，火也，為君主之官；腎者，水也，為生殖之本。心腎相交實(shí)為水火相濟(jì)，此亦為后天八卦之意，坎離既濟(jì)推動陰陽之運(yùn)動；二則，腎藏精，心藏神。精能養(yǎng)神，神能馭精〔卵子為生殖之精〕。腎藏精，主骨生髓，髓上達(dá)于腦。腦為髓海，又為元神之府，心腦神明調(diào)控排卵。臨床中確見抑郁、焦慮者因心神受擾出現(xiàn)排卵異常，或?yàn)檫@一理論之佐證。3.氤氳與沖任(證治準(zhǔn)繩女科〕中引袁了凡語：天地生物必有氤氳時必有一月氤氳之侯此的候也順而施之則成胎.華而不實(shí)，氤氳的候于當(dāng)代女性生理，可理解為排卵之時。氤氳之期是一種特殊的氣血活動。如將育齡期女性之月經(jīng)來潮現(xiàn)象喻為祛陳,則氤氳之期之排卵現(xiàn)象則可喻為出新.祛陳與出新,均不能氣血之活動--卵泡從卵巢排出需要?dú)庋\(yùn)動，卵泡在輸卵管之運(yùn)送亦需氣血之推動。然氣血怎樣而來？(素問上古天真論〕云：任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子,表示清楚任通而沖盛，排卵則可于氤氳之期，在沖任之氣血協(xié)調(diào)條件下完成。故根據(jù)上述中醫(yī)學(xué)理論，腎-天癸-心〔腦〕-沖任-胞宮軸的排卵機(jī)制可概述為：在腎之癸水作用下，生殖之精發(fā)育成熟，機(jī)體處于重陰必陽之轉(zhuǎn)化期；重陰已極，其性似陽,已帶有上升之沖擊之力；癸水上達(dá)于心〔腦〕，心〔腦〕調(diào)控即將之排卵經(jīng)過；胞宮進(jìn)入氤氳之態(tài)，沖任氣血調(diào)達(dá)；卵巢排卵。4.中醫(yī)、西醫(yī)排卵理論的對應(yīng)環(huán)節(jié)中醫(yī)、西醫(yī)有類似的排卵機(jī)制和互相對應(yīng)之環(huán)節(jié)，見圖1.中醫(yī)學(xué)理論之腎之癸水使機(jī)體到達(dá)重陰必陽的陰陽變化效應(yīng)，與西醫(yī)學(xué)雌激素正反應(yīng)扳機(jī)效應(yīng)如出一轍[4].中醫(yī)藥促排卵方案--調(diào)經(jīng)促孕法之臨床應(yīng)用中醫(yī)學(xué)以為，種子必先調(diào)經(jīng).調(diào)經(jīng)之必要性在治療單純性排卵障礙性疾病時則意義更為突出。經(jīng)量正常、經(jīng)期規(guī)律，是體內(nèi)陰陽正常轉(zhuǎn)化的外在表現(xiàn)，亦是卵泡發(fā)育正常、卵子排出的內(nèi)在基礎(chǔ)，故調(diào)經(jīng)是排卵障礙性疾病治療的基本方向和原則[5].中醫(yī)藥促排卵治療方案，包括了調(diào)經(jīng)和促孕兩個方面。調(diào)經(jīng),指在一段時間內(nèi)，通過調(diào)節(jié)月經(jīng)周期和〔或〕月經(jīng)量而治療原發(fā)病，常以3個月經(jīng)周期為1個治療周期；促孕,則指在經(jīng)后期調(diào)經(jīng)治療中，以養(yǎng)一個發(fā)育卵泡為重點(diǎn)。若B超等輔助檢查提示有優(yōu)勢卵泡發(fā)育，則在這里周期的經(jīng)間排卵期靈敏運(yùn)用補(bǔ)腎活血等中藥，促卵排出以助妊娠?？梢姡嗅t(yī)藥促排卵旨在養(yǎng)卵育優(yōu),與西醫(yī)運(yùn)用促排卵藥物產(chǎn)生多個卵子促進(jìn)妊娠，有著區(qū)別與差異。1.調(diào)經(jīng)促孕中養(yǎng)與促之含義與關(guān)系對于排卵障礙性不孕癥患者，調(diào)經(jīng)是促孕的前提與基礎(chǔ)，而治療的黃金時期是月經(jīng)后期〔卵泡期〕和經(jīng)間排卵期〔排卵期〕。月經(jīng)后期〔卵泡期〕注重養(yǎng),經(jīng)間排卵期〔排卵期〕則注重促.調(diào)經(jīng)促孕之養(yǎng)具有三重含義：養(yǎng)卵泡，如養(yǎng)花之育種；養(yǎng)內(nèi)膜，如養(yǎng)花之培土；養(yǎng)氣血，如養(yǎng)花之施肥。調(diào)經(jīng)促孕之促具有二重含義：調(diào)理氣血之運(yùn)動以促進(jìn)排卵；調(diào)暢氣機(jī)以促進(jìn)排卵。1.1養(yǎng)需以調(diào)經(jīng)為基礎(chǔ)，是促之長期準(zhǔn)備階段先天之精和后天水谷充養(yǎng)，為卵泡、子宮內(nèi)膜的發(fā)育提供了必要的精微物質(zhì)。PCOS、POF、DOR等排卵障礙性不孕因腎虛、肝腎陰虛、氣血虛弱等證，臨床多表現(xiàn)為稀發(fā)排卵或無排卵[6],并不具備受孕之必要條件。針對此類疾病，臨床可施以補(bǔ)腎填精，滋養(yǎng)天癸等治療大法以達(dá)調(diào)經(jīng)之目的。但腎氣之恢復(fù)、精微物質(zhì)之轉(zhuǎn)化非一蹴而就。調(diào)經(jīng)之養(yǎng)是促之準(zhǔn)備階段，常以3個月為1個療程，則實(shí)際具體表現(xiàn)出了養(yǎng)之相對持續(xù)的治療特點(diǎn)。調(diào)經(jīng)后當(dāng)B超檢查提示出現(xiàn)優(yōu)勢卵泡、子宮內(nèi)膜厚度適當(dāng)且子宮內(nèi)膜具有血流信號時，便具備了受孕條件，調(diào)經(jīng)之養(yǎng)之階段或?qū)⒔Y(jié)束，可進(jìn)入促之治療環(huán)節(jié)。1.2促是調(diào)經(jīng)促孕之短暫而關(guān)鍵階段在調(diào)經(jīng)之養(yǎng)基礎(chǔ)上構(gòu)成之優(yōu)勢卵泡，從構(gòu)成到排出時間短暫。這一經(jīng)過氣血陰陽變化劇烈，需注意在準(zhǔn)確辨證的前提下，及時以藥物促進(jìn)卵子順利排出，并避免未破裂卵泡黃素化綜合征〔luteinizedunrupturedfolliclesyndrome,LUFS〕的發(fā)生。由于促的臨床可操作時間短暫并對妊娠起決定性作用，把握促之條件和機(jī)會尤為重要。第一，準(zhǔn)備充分。POF、DOR患者卵巢功能低下，常無發(fā)育卵泡，需及時并充分評估調(diào)經(jīng)之養(yǎng)的臨床治療效果；第二，不失機(jī)會。POCS、POF、DOR患者排卵功能障礙，卵泡發(fā)育時間難以推算，需結(jié)合B超[7]和尿促黃體生成素〔luteinizinghormone,LH〕水平觀察卵泡發(fā)育情況，適時以藥物促排；第三，用藥靈敏。用藥強(qiáng)度個性化，可根據(jù)患者病史不同而選用不同強(qiáng)度促排卵藥物，必要時輔助外治法；用藥時間個性化，促排卵用藥時間不局限于月經(jīng)周期的時間限制，而以卵泡的發(fā)育階段、辨證重點(diǎn)作為用藥根據(jù)。1.3養(yǎng)與促的對立與統(tǒng)一就正常機(jī)體而言，經(jīng)后期為陰長陽消期，陰主靜.古人云：靜能生水,癸水可促進(jìn)卵泡之生長、發(fā)育。經(jīng)間排卵期為重陰轉(zhuǎn)陽期，轉(zhuǎn)字具體表現(xiàn)出了動的涵義--氤氳之期沖任氣血的劇烈運(yùn)動及變化；優(yōu)勢卵泡急劇增大進(jìn)入成熟卵泡階段，成熟卵泡突出于卵巢外表構(gòu)成柱頭，卵泡從卵巢外表排出[8];隨著卵泡的排出，體內(nèi)陰陽出現(xiàn)變化。調(diào)經(jīng)促孕法實(shí)際是以正常人體陰陽變化為辨證、用藥基礎(chǔ)。養(yǎng)與促的關(guān)系好像陰與陽,互相對立又互根互用。養(yǎng)以靜為主，對應(yīng)著陰的特點(diǎn)；促以動為主，具體表現(xiàn)出了轉(zhuǎn)的變化，即陽的特點(diǎn)。養(yǎng)為促提供了必要的物質(zhì)基礎(chǔ)，促則是養(yǎng)的必然結(jié)果。PCOS、POF、DOR等病常因陰長缺乏，難以達(dá)重陰之狀態(tài)而無力轉(zhuǎn)陽,陰陽失衡，致卵泡發(fā)育不良、月經(jīng)停滯[9].因而，對此類不孕癥的治療，尤其要注意養(yǎng)的必要和重要性。2.促的臨床評價意義PCOS患者卵泡募集數(shù)量多，但卵泡選擇及優(yōu)勢化受阻，卵泡發(fā)育停滯，導(dǎo)致無排卵或稀發(fā)排卵；POF、DOR患者則表現(xiàn)為卵泡數(shù)量缺失[初始卵泡數(shù)目缺乏和〔或〕卵泡閉鎖加速]或卵泡功能消失兩種異常的卵泡發(fā)育狀態(tài)，導(dǎo)致無排卵或稀發(fā)排卵。由此，PCOS、POF、DOR不孕癥患者長期處于無優(yōu)勢卵泡、成熟卵泡發(fā)育的狀態(tài)，故無進(jìn)入促之條件和必要。假如促之時機(jī)在治療期間連續(xù)或規(guī)律性出現(xiàn)，是提示卵巢功能逐步恢復(fù)的良性評價指標(biāo)。中醫(yī)藥促排卵之分層論治中醫(yī)藥調(diào)經(jīng)促孕法成功與否，除養(yǎng)與促之靈敏運(yùn)用外，還需辨證準(zhǔn)確無誤。中醫(yī)藥促排卵論治分可三層：辨證論治，分期論治和辨病論治。1.辨證論治辨證重點(diǎn)為審臟腑、沖任、胞宮之病位，辨氣血、寒熱、虛實(shí)之變化，并辨病理產(chǎn)物之痰濕、瘀血或濕熱之不同。婦科常見肝腎陰虛證、腎虛肝郁證、腎虛血瘀證、氣血虛弱證和脾腎陽虛證，分別治以滋補(bǔ)肝腎養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、補(bǔ)腎疏肝理氣調(diào)經(jīng)、補(bǔ)腎益氣活血調(diào)經(jīng)、益氣養(yǎng)血調(diào)經(jīng)和補(bǔ)腎健脾溫陽調(diào)經(jīng)。2.分期論治將月經(jīng)周期分為行經(jīng)期、經(jīng)后。期、經(jīng)間期、經(jīng)前期四期，采取中藥調(diào)周序貫療法。2.1經(jīng)后期〔卵泡期〕生理特點(diǎn)：經(jīng)水既行，胞宮空虛，為陰長陽消。主要治則：養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，肝腎同治。常用藥物：菟絲子、女貞子、枸杞子、紫河車、黃精、參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸。2.2經(jīng)間期〔排卵期〕生理特點(diǎn)：陽氣內(nèi)動。主要治則：滋補(bǔ)肝腎，適時增以溫陽活血之品。常用藥物：肉桂、丹參、羌活、淫羊藿、牛膝、當(dāng)歸、荊芥、黃芪、枳殼。2.3經(jīng)前期〔黃體期〕生理特點(diǎn)：陽長陰消。主要治則：溫補(bǔ)脾腎。常用藥物：巴戟天、川續(xù)斷、淫羊藿、菟絲子、參、白術(shù)、山藥、杜仲。2.4行經(jīng)期〔月經(jīng)期〕生理特點(diǎn)：胞宮瀉而不藏。主要治則：經(jīng)行之日予養(yǎng)血活血之劑，經(jīng)水即行。常用藥物：桃紅四物湯加參、丹參、益母草、川牛膝。3.辨病論治3.1PCOS中醫(yī)學(xué)中無此病名。元代朱丹溪(丹溪心法〕載：若是肥盛婦人謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰,痰積久聚甚至結(jié)成窼囊，牢不可破，其患者不一矣,華而不實(shí)，窼囊即類似當(dāng)代醫(yī)學(xué)卵巢呈多囊樣改變或PCOS.本病病因在于腎陰虛，天癸缺乏，稍久則陰虛及陽，陽虛則痰濕壅阻；陰虛心肝氣郁，氣血不暢，氣滯血瘀，痰瘀互阻，膠結(jié)成癥，致月經(jīng)量少、月經(jīng)后期甚至閉經(jīng)。PCOS患者常處于月經(jīng)后期階段，此階段治療尤為重要。一般可分為經(jīng)后初、中、末3個時期：①經(jīng)后初期：因靜能生水,可不用或少用化痰濕之品；②經(jīng)后中期：陰靜而動，此期是治療本病最為重要的時期，需結(jié)合化痰濕藥物；③經(jīng)后末期：陰長運(yùn)動已到達(dá)較高水平，此時治療應(yīng)注意陰陽并補(bǔ)，一則以維持陰長之需要，二則以控制陰損及陽所致痰濕滋長。3.2POF、DOR屬于中