輸血管理與持續(xù)改進

十八、輸血治理與持續(xù)改進評審標準 評 價 要 點 資料批閱 現(xiàn)場檢查 結果落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血治理方法〔試行〕》和《臨床輸血技術標準》等有關法律標準，完善臨床用血的組織治理?！綜】依據《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血治理方法〔試行〕》和《臨床輸血技術標準》等有關法律和標準，制定相關治理制度，設輸血科或血庫。

醫(yī)院組織構造圖；輸血科科主任聘任書；輸崗位職責，相關技術標準與操作規(guī)程。有臨床輸血治理組織和職能治理部門，履行對全院臨床輸血監(jiān)管指導工作職職能組織及工作記錄、臨能并有活動記錄。 床輸血治理工作制度?！驹L談】輸血科工作人4.18.1.1 3.有組織全院性輸血相關的法律、法規(guī)、標準、制度的培訓記錄。 相關培訓記錄 員、臨床醫(yī)生、護士各1名，考察培訓狀況。依據輸血治理的法律、法 “臨床輸血治理實施細4.有“臨床輸血治理實施細則”和考核方法。規(guī)和臨床輸血技術標準制

【B】符合“C”，并

則”和考核方法定輸血治理文件。

科室依據輸血工作的相關治理要求，開展質量治理工作，對存在問題有改進質量監(jiān)視整改工作記錄。措施并得到落實。職能部門進展督導檢查，對存在問題進展追蹤與改進成效評價，有記錄。 職能部門督導工作記錄。【A】符合“B”，并輸血科和臨床醫(yī)護人員對輸血相關制度知曉率≥95%，并嚴格履職。

1名，考察培訓狀況。有全院輸血治理工作的定期總結、分析、反響和持續(xù)改進輸血工作的機制。

的工作記錄。4.18.1.2

【C】有臨床輸血相關具體制度與標準：有輸血不良反響處理標準。有應急用血預案。有用血申請流程，用血流程和輸血治理流程。

臨床輸血相關制度、標準。醫(yī)院有臨床輸血反響處理〔4〕有采集血標本的流程。

標準和應急用血預案、采集血標本等制度與流程，并遵循。

有相關制度、流程的培訓與教育，并有記錄?！綛】符合“C”，并輸血科和各臨床科室〔如各手術科室、急診科等主要用血部門〕依據制度和流程要求，共同落實輸血治理相關制度。【A】符合“B”，并職能部門督導檢查，對存在問題進展追蹤，持續(xù)改進有成效。

錄。

1名，考察培訓狀況。例2例，考察制度落實狀況。具備為臨床供給24小時效勞的力氣，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為?！綜】依據醫(yī)院的功能任務設置輸血科〔血庫〕，與臨床科室診療需求相稱。工作人員具備輸血、檢驗、醫(yī)療、護理等專業(yè)學問，并承受相關理論和實踐技能的培訓和考核。4.18.2.1 3.工作人員無影響履行輸血專業(yè)職責的疾病或者功能障礙。房屋設置遠離污染源，靠近手術室和病區(qū)，采光光明、空氣流通，布局應符〔血庫人員構造、合衛(wèi)生學要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少設置入庫前血液處置室、血液標房屋設施和儀器設備均符本處理區(qū)、儲血室、發(fā)血室、相容性檢測試驗室，有必要的消毒設施。必備根本設備：2℃～6℃儲血專用冰箱、-20℃以下儲血漿專用低溫冰箱、合規(guī)定要求。 2℃～8℃試劑儲存專用冰箱、2℃～8℃標本儲存專用冰箱、血小板保存箱、專用血漿解凍箱〔溶漿機〕、血型血清學離心機、專用取血箱、恒溫水浴箱、標本離心機、顯微鏡、計算機及信息治理系統(tǒng)等。血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定。

醫(yī)院組織構造圖；輸血科人員名單輸血科的培訓記錄輸血科人員安康檔案。

人與工作人員局、設施、設備。1、實地調查輸血科房屋地點、分區(qū)；2、實地檢查輸血科是否具備規(guī)定的檢驗設備；3、貯血室散熱、清潔度培育結果、消毒記錄。【B】符合“C”，并 輸血科〔血庫〕負責人具有副主任職稱以上資格，從事臨床輸血治療工作五證書年以上，有豐富的輸血相關臨床專業(yè)學問及治理力氣。建筑與設施符合《GB19489-2023試驗室生物安全通用要求》，業(yè)務區(qū)域與行政區(qū)域分開，用房面積到達相關要求?！続】符合“B”，并 輸血科人員名單〔人床比例為1:80～120或人與年發(fā)血開放床位數(shù)量比1:1000U〕。 年度紅細胞輸血量

局、設施、設備。十八、輸血治理與持續(xù)改進評審標準 評 價 要 點 資料批閱 現(xiàn)場檢查 結果具備為臨床供給24小時效勞的力氣，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。4.18.2.2具備為臨床供給24小時供血效勞的力氣，滿足臨

【C】與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。有血液庫存量的治理要求，能24小時為臨床供給供血效勞。有應急保障〔通信、人員、交通〕。

供血協(xié)議輸血治理制度中有血液庫存【實地訪視】輸血科值班量的規(guī)定 表；配血發(fā)血登記?！步煌ㄓ?。床工作需要。

無非法定渠道用血和自采、自供血的行為。

,輸血的數(shù)據,包括正常渠道供血量、輸血量、成分輸血量、自體輸血、術中輸有輸血信息治理系統(tǒng)?！綛】符合“C”，并有急救用血的應急協(xié)調機制。【A】符合“B”，并定期〔至少每半年一次〕評價臨床醫(yī)師對供血治理工作滿足程度。加強臨床用血過程治理，嚴格把握輸血適應證，促進臨床安全、有效、科學用血。【C】

血、非手術用血等等分。發(fā)放治理功能。應急用血登記，查看合理性。人與工作人員?！菊{查訪談】臨床醫(yī)護人工作記錄。員。醫(yī)院輸血適應癥相關規(guī)定、定4.18.3.1嚴格把握輸血適應證，用血合理。

醫(yī)院對輸血適應證有嚴格治理規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢。 期評價及分析工作記錄。醫(yī)務人員把握輸血適應證相關規(guī)定，用血合理。【B】符合“C”，并職能部門會同輸血科〔血庫〕對各臨床科室〔如各手術科室、急診科、血液

1名，考察輸血適應癥把握狀況。5份臨床輸血病例，考察適應癥把握及各項制度落實狀況。科等主要用血部門〕合理用血，落實輸血適應證的標準要求進展督導檢查，對存在問題催促整改。【A】符合“B”，并合理用血相關評價指標〔如輸血申請、用血適應證合格率、成分輸血比例、自體輸血率等〕均到達相關標準。

職能部門督導工作記錄。

近3月輸血的數(shù)據,包括正常渠道供血量、輸血血等等4.18.3.2

【C】為臨床醫(yī)師、護士供給輸血學問的教育與培訓，每年至少一次。醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結果用于個人業(yè)績考核與用血權限認定?！綛】符合“C”，并

的教育與培訓記錄。臨床用血申請分級治理制錄完整。

員。輸血科相關人員開展對臨床醫(yī)師輸血學問1.各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血狀況進展評價。的教育與培訓，促進臨床2.臨床科室將醫(yī)師合理用血的評價結果用于個人業(yè)績考核。輸血科〔血庫〕每月對醫(yī)師合理用血狀況進展評價。合理用血。

臨床科室和醫(yī)師臨床用血評性評價記錄、公示資料主管部門每季度對各臨床科【A】符合“B”，并 室及醫(yī)師合理用血狀況進展職能部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血狀況進展評價，并用于科室質評價的記錄，并用于科室質量治理評定和醫(yī)師個人用血權限的認定。 量治理評定和醫(yī)師個人用血權限的認定。度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放治理?！綜】

治理制度,包括血液預訂、接息系統(tǒng)的庫存治理。收核對、入庫、貯存、出庫4.18.4.1

有用血申報登記、血液入出庫治理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，效勞工程經衛(wèi)生行政部門核準。

及庫存預警等內容血液的出入庫記錄完整有用血申報登記、血液入〔1〕血液的出入庫記錄完整率為100%?！?〕供、受血者血型復查率為100%。出庫治理、血液核對、血〔3〕血液有效期內使用率為100%。

率為100%。為100%。血液有效期內使用率為液貯存的制度。 〔5〕臨床用全血或紅細胞超過10U履行報批手續(xù)，需經輸血科〔血庫〕醫(yī)師會診，由科主任簽名后報醫(yī)務科批準〔急診用血除外〕。

100%。、輸血記錄格式標準、書寫標準、信息記錄完整。臨床用全血或紅細胞超過10U血科〔血庫〕醫(yī)師會診，由科主任簽名后報醫(yī)務科批準〔急診用血除外〕。使用檢測技術為核準可適用的檢測技術?！綛】符合“C”，并科室能依據制度和流程要求檢查落實狀況，對存在問題準時整改。職能部門依據制度和流程落實監(jiān)視檢查，并有改進措施。【A】符合“B”，并職能部門依據制度和流程落實監(jiān)視檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

職能部門和科室能依據制度,定期提出總結分析和案例分析報告,對存在問題準時整改，有改進成效。評審標準評價評審標準評價要點資料批閱現(xiàn)場檢查結果十八、輸血治理與持續(xù)改進開展血液全程治理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放治理?！綜】有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄準時、標準，且保存。凡遇輸血史、妊娠史或短期內需要承受屢次輸血的患者，應告知患者，并建議篩選不規(guī)章抗體。依據要求標準開展輸血前檢驗工程：血型〔RhD〕穿插配血、輸血感染性疾病免疫標志物等指標。

輸血治理制度中有輸血相容【個案追蹤】5份臨床輸(1)凡遇有輸血史、妊娠史或實狀況。短期內需要承受屢次輸血的患者,應開展不規(guī)章抗體篩血前檢驗工程:ABO正反定型、RhD、穿插配血、輸血感染性疾病免疫標志物等指標。(3)穿插配血必需承受能4.18.4.2

穿插配血必需承受能檢查不完全抗體的介質或試驗方法。血液發(fā)出后，受血者和獻血血標本于2℃～6℃保存至少7天。

檢查不完全抗體的試驗方有輸血前的檢驗和核對制〔5〕(4)血液發(fā)出后,受血者和供血者標本于2℃~6℃保存

人、雙核對、簽字制度。

并保存。 報告單及血袋各項內容，執(zhí)行雙人、雙核對、簽字制度。臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%?！綛】符合“C”，并科室能依據制度和流程要求檢查落實狀況，對存在問題準時整改。【A】符合“B”，并職能部門依據制度和流程落實監(jiān)視檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

識別及訂正記錄以及改進效果評價記錄4.18.4.3醫(yī)院有緊急用血預案，并能得到落實。

【C】醫(yī)院有緊急用血預案，有具體保障措施。有緊急用血的應對預案文件。有關鍵設備故障的應急措施。相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

輸血治理制度中有緊急用血預案及具體保障措施施。輸血科對制度和流程的落實

【訪談】輸血科負責人和保障措施部門人員【B】符合“C”，并 狀況存在問題的識別及訂正輸血科〔血庫〕能依據制度和流程要求檢查落實狀況，并有持續(xù)改進措施。【A】符合“B”，并

記錄。

【個案追蹤】2份緊急用通過訪談〔急診科、手術室、產房等部門〕，證明緊急用血的執(zhí)行狀況〔重緊急用血登記點夜間、節(jié)假日〕，與醫(yī)院規(guī)定的要求保持全都。開展血液質量治理監(jiān)控，制訂、實施把握輸血嚴峻危害〔SHOT〕〔輸血傳染疾病、輸血不良反響、輸注無效〕的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作標準?！綜】有血液貯存質量監(jiān)測標準與信息反響的制度。 輸血治理制度中有血液貯存〔1〕有計算機治理設施用于血液治理。 質量監(jiān)測與信息反響的制

手術室、產房等部門。4.18.5.1

〔2〕有血液出入庫的核對領發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整〔文檔有安全備份〕。有血液貯存質量監(jiān)測標準2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。〔1〕不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯?！病铩场?〕儲血冰箱有不連續(xù)的溫度監(jiān)測與記錄。血液保存溫度和保存期符合要求。貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。貯血冰箱定期進展細菌監(jiān)測，記錄保存完整。

境環(huán)境監(jiān)測記錄血分型分層存放或在不同冰箱存放,標識明顯輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。一次性輸血耗材進展無害化處理，有記錄。【B】符合“C”，并科室能依據制度和流程要求，檢查落實狀況，對存在問題準時整改?！続】符合“B”，并職能部門依據制度和流程落實監(jiān)視檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

輸血治理制度中有血袋保醫(yī)院治理制度中有一次性輸血耗材的無害化處理的規(guī)定，工作記錄。輸血科自查記錄、整改措施。職能部門對制度和流程監(jiān)視檢查記錄，對存在問題識別與追蹤評價記錄，以及改進效果評價記錄。

溫度監(jiān)測與記錄。期符合要求。錄保存完整。貯血冰箱定期進展細,“三證”齊全十八、輸血治理與持續(xù)改進評審標準 評 價 要 點 資料批閱4.18.5開展血液質量治理監(jiān)控，制訂、實施把握輸血嚴峻危害〔SHOT〕〔輸血傳染疾病、輸血不良反響、輸注無效〕的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作標準。【C】依據規(guī)定的流程檢查從血庫領出血液，做到準確無誤?！?〕按規(guī)定檢查從血庫領取的血液必需核對已和受血者作過穿插配血試驗的醫(yī)院治理制度中有采集血標血袋，并確認受血者是否正確。

現(xiàn)場檢查 結果者和臨床科室領血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核4.18.5.2

〔2〕血液發(fā)出前，必需書面確認用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型

本的流程，核對標本標識與對對血庫領出血液進展檢查無誤。核對?！病铩?〔3〕血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何特別現(xiàn)象。

受血者相符的流程。

(1)血液發(fā)出前,必需核對用于輸血的血液,其標簽標記的血型與受血者的(2)由輸血科發(fā)血者和臨床科室領血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對。 領取的血液必需與輸血(3)(3)血液發(fā)出時必需附相容性檢測的記錄。(4)血液發(fā)出前,還要檢查全血和成分血是否染跡象,以及其他肉眼可見的任何特別現(xiàn)象?！綛】符合“C”，并輸血科與臨床科室對制度和輸血科與臨床科室依據制度和流程要求檢查落實狀況，對存在問題準時整改。識別及訂正記錄【A】符合“B”，并職能部門依據制度和流程落實監(jiān)視檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有職能部門檢查和整改記錄改進成效?！綜】醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液治理制度：

輸血全過程的血液治理制度【個案追蹤】5份病歷。(1)醫(yī)院有明確規(guī)定的流程,醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確?；颊咴诖_認過程中、輸血前、輸血中和輸血確?；颊咻斞^程中的安后的監(jiān)測中的安全。 全。(2)輸血前在患者的床旁輸血前須準確核實受血者和所用血液，而且必需于輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準確核對受進展，必需有記錄。由兩名工作人員來核對。 血者和血液信息。(3)明確規(guī)明確規(guī)定從發(fā)血到輸血完畢的最長時限?！?〕制定使用輸血器和關心定從發(fā)血到輸血完畢的最長設備〔如血液復溫存細胞過濾器〕的操作標準與流程。 時限。(4)制定使用輸血器和4.18.5.3有臨床輸血過程的質量管

關心設備(如血液復溫)的操明確規(guī)定只有法規(guī)明確可以加到血液中的藥物或已有證據說明加到血液作標準與流程。(5)在血液輸中是安全的、不會對血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否注過程中不得添加任何藥理監(jiān)控及效果評價的制度

則，一般只有0.9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。為患者輸血的護士須經輸血過程的全方位培訓。

程準時覺察輸血不良反響與流程。 〔8〕輸血前、輸血中和輸血后要全程監(jiān)測患者，以準時覺察輸血不良反響的準時處理。(7)輸血全過程的征兆，記錄在病歷中。〔9〕輸血操作者的姓名、輸血時間、輸用的血液成分類型和數(shù)量、監(jiān)測患者的證據，以及任何輸血不良反響都要記錄在病歷中。【B】符合“C”，并科室能依據制度和流程要求檢查落實狀況，對存在問題準時整改?！続】符合“B”，并

信息應準時記錄于病歷中。的記錄。職能部門對輸血制度與流程職能部門依據制度和流程落實監(jiān)視檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有進展督導的記錄。十八、輸血治理與持續(xù)改進評審標準 評 價 要 點 資料批閱 現(xiàn)場檢查 結果4.18.5開展血液質量治理監(jiān)控，制訂、實施把握輸血嚴峻危害〔SHOT〕〔輸血傳染疾病、輸血不良反響、輸注無效〕的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作標準。4.18.5.4

【C】1.有把握輸血感染的方案：有落實把握輸血感染方案的執(zhí)行記錄。有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。開展輸血感染疾病的登記、報告和調查處理工作制度和執(zhí)行記錄。 查閱把握輸血感染的制度、有輸血感染疾病登記、報告等相關制度，登記記錄標準、完整。 工作記錄。受血者輸血前依據相關規(guī)定對經血液傳播病原體的檢查達100%。

【個案追蹤】抽查3份輸。有把握輸血感染的方案與〔6〕對輸血感染病例進展調查與處理，記錄符合規(guī)定。實施狀況記錄。 與流程還應說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者?！綛】符合“C”，并科室能依據制度和流程要求，檢查落實狀況，對存在問題準時整改?！続】符合“B”，并

科室工作記錄。改進成效。職能部門依據制度和流程落實監(jiān)視檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改職能部門監(jiān)視工作記錄。進成效。改進成效?！綜】

輸血治理制度中有把握輸血【訪談輸血科負責人與嚴峻危害(SHOT)的預案。登工作人員調查訪談臨床記與記錄完整。 醫(yī)護人員。監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員經【個案追蹤】份把握輸血有輸血不良反響及其處理預案，記錄準時、標準。 培訓,能識別潛在的輸血不 嚴峻危害(SHOT)病歷。良反響病癥。監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反響病癥。有確定識別輸血不良反響的標準和應急措施。發(fā)生疑似輸血反響時醫(yī)務人員有章可循，并應馬上向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。一旦消滅可能為速發(fā)型輸血反響病癥時〔不包括風疹和循環(huán)超負荷〕，4.18.5.5 馬上停頓輸血，并調查其緣由。要有調查時臨床準時處理患者的標準。輸血科應依據既定流程調查發(fā)生不良反響的緣由，確定是否發(fā)生了溶血有輸血不良反響及其處理性輸血反響。馬上查證：患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進展過穿插配血的血。查看床旁和試驗室全部記錄，是否可能將患者或血源弄錯。

的標準和應急措施。報告。(4)一旦消滅可能為速發(fā)型輸血反響病癥時(不包括風預案，記錄準時、標準。

輸血,并調查其緣由。要有調肉眼觀看受血者發(fā)生輸血反響后的血清或血漿是否溶血。假設可能，該標查時臨床準時處理患者的規(guī)本應和受血者輸血前的標本進展比較。〔★〕 4〕用受血者發(fā)生輸血反響后的標本做直接抗人球蛋白試驗。 范(5)輸血科應依據既定流程調查發(fā)生不良反響的原試驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。當輸血反響調查結果顯示存在血液成分治理不當?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應樂觀參與解決。輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便消滅輸血反響時重進展測試。職能部門會同輸血科對輸血不良反響評價結果的反響率為100%。

輸血反響。馬上查證:1)患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進展過穿插2)查看床旁和試驗室全部記錄,是否可能3)肉眼觀看受血者發(fā)生輸血反響后的血清或血漿是否溶血。假設可能,該標本應和受血者輸血科〔血庫〕應依據既定流程調查發(fā)生不良反響，有記錄。

輸血前的標本進展比較。4)用受血者發(fā)生輸血反響后的標本做直接抗人球蛋白試(5)試驗室應制定加做其他相關試驗的要求,以及做相關試驗的標準。(6)輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床(7)當輸血反響調查結果顯示存在血液成分治理不當?shù)认到y(tǒng)問題時,輸血科血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天,以便消滅輸血反響時重進展測試。(9)職能部門會同輸血科對輸血不良反響評價結果的反響率為100%。良反響調查記錄。相關部門對相關人員進展確由輸血科〔血庫〕主任對相關人員進展確定識別輸血不良反響的標準和應定識別輸血不良反響的標準急措施的再培訓與教育。 和應急措施的再培訓與教育的記錄。相關人員知曉本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并科室能依據制度和流程要求檢查落實狀況，對存在問題準時整改。有職能部職能部門工作記錄。門對相關人員進展培訓與教育后考核的記錄。

員?！続】符合“B”，并職能部門依據制度和流程落實監(jiān)視檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

效果評價記錄。評審標準評價評審標準評價要點資料批閱現(xiàn)場檢查結果4.18.6落實輸血相容性檢測的治理制度，做好相容性檢測試驗質量治理，確保輸血安全。4.18.6.1落實輸血相容性檢測的治理制度，做好相容性檢測試驗質量治理，確保輸血安全。【C】有輸血相容性檢測的治理制度與程序。【B】符合“C”，并有相容性檢測試驗質量治理制度與程序。【A】符合“B”，并相關人員均知曉本崗位職責，并由專人負責。制度與程序崗位工作職責【訪談】輸血科工作人員十八、輸血治理與持續(xù)改進【C】建立和實施與檢測工程相適應的室內質量把握流程，應包括：質控品的技術規(guī)章定義。質控品常規(guī)使用前確實認。實施質控的頻次。質控品檢測數(shù)據的適當分析方法。質控規(guī)章的選定。4.18.6.2 〔6〕試驗有效性推斷的標準。開展室內質量把握，參與〔7〕失控的判定標準、調查分析、處理和記錄。

相容性檢測室內質