臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)緒論

臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)

ClinicalNutrition華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)系郝麗萍1.什么是臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)？2.臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)發(fā)展史3.臨床營(yíng)養(yǎng)研究重點(diǎn)和學(xué)習(xí)內(nèi)容IntroductionDefinitionofClinicalNutrition傳統(tǒng)的臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)：研究將營(yíng)養(yǎng)學(xué)應(yīng)用到臨床理論研究與實(shí)踐的科學(xué)。研究人體處于各種病理狀態(tài)下的營(yíng)養(yǎng)需求和營(yíng)養(yǎng)輸注途徑的科學(xué)。疾病的形成、發(fā)展、治療和康復(fù)是與環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、心理和藥物、手術(shù)治療等密切相關(guān)的。

現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué):研究膳食、營(yíng)養(yǎng)預(yù)防疾病發(fā)生、發(fā)展以及治療或輔助治療疾病、促進(jìn)康復(fù)的相關(guān)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能的科學(xué)

HistoryofClinicalNutrition中華文化博大精深，同樣也體現(xiàn)在臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)方面經(jīng)典著作：《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《飲膳正要》等

《肘后方》東晉葛洪著：動(dòng)物肝臟治療維生素A缺乏，海藻治療碘缺乏所致甲狀腺腫藥食同源理論、食物滋補(bǔ)和治療等等我國(guó)“藥食同源”《淮南子·修務(wù)訓(xùn)》稱(chēng)：“神農(nóng)嘗百草之滋味，水泉之甘苦，令民知所避就。當(dāng)此之時(shí)，一日而遇七十毒?！笨梢?jiàn)神農(nóng)時(shí)代藥與食不分，無(wú)毒者可就，有毒者當(dāng)避。---中藥與食物是同時(shí)起源的。這一理論認(rèn)為：許多食物既是食物也是藥物，食物和藥物一樣同樣能夠防治疾病。在古代原始社會(huì)中，人們?cè)趯ふ沂澄锏倪^(guò)程中發(fā)現(xiàn)了各種食物和藥物的性味和功效，認(rèn)識(shí)到許多食物可以藥用，許多藥物也可以食用，兩者之間很難嚴(yán)格區(qū)分。這就是“藥食同源”理論的基礎(chǔ)，也是食物療法的基礎(chǔ)?！八臍狻薄拔逦丁?/p>

古代醫(yī)學(xué)家將中藥的“四氣”、“五味”理論運(yùn)用到食物之中，認(rèn)為每種食物也具有“四氣”、“五味”。

四性功效適應(yīng)體質(zhì)主要蔬菜寒清熱降火、解暑除燥，能消除或減輕熱癥溫?zé)嵝?，如容易口渴、怕熱、喜歡冷飲或寒性病癥者芹菜、大白菜、空心菜涼冬瓜、白蘿卜、萵筍溫可抵御寒冷、溫中補(bǔ)虛，消除或減輕寒癥寒涼，如怕冷、手腳冰涼、喜熱飲的人或熱性病癥者生姜、韭菜、蒜、香菜、蔥熱辣椒平開(kāi)胃健脾，強(qiáng)壯補(bǔ)虛，容易消化各種體質(zhì)都能食用黃花菜、銀耳、胡蘿卜介于寒涼或溫?zé)嵝再|(zhì)的食品之間，就稱(chēng)為平性；與身體相宜的食之有益，與身體有害的應(yīng)該禁忌；溫?zé)崾称房梢灾委熽幇Y和寒癥；寒涼食品可以治療陽(yáng)癥和熱證；寒熱相宜，陰陽(yáng)平衡，有利于恢復(fù)身體健康。五味功效對(duì)應(yīng)器官五行禁忌主要蔬菜苦降火除煩，清熱解毒心

火胃病者宜少食不消化苦瓜、芥蘭甘健脾生肌，補(bǔ)虛強(qiáng)壯脾

土糖尿病患少食或不食玉米、甘紅薯辛補(bǔ)氣活血、能促進(jìn)新陳代謝肺金多食傷津液火氣大姜、蔥、辣椒酸生津養(yǎng)陰，收斂，如胃酸不足、皮膚干燥肝

木多食易傷筋骨豆類(lèi)、種子類(lèi)咸通便補(bǔ)腎腎

水多食會(huì)造成血壓升高海帶、紫菜淡利尿、治水腫無(wú)濕性癥狀者慎用冬瓜、薏仁《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“肝病禁辛、心病禁咸、脾胃禁酸、肺禁苦、腎禁甘”肝病禁辛：金克木藥膳食療學(xué)：長(zhǎng)期生活實(shí)踐，哪些食物有益，可以進(jìn)食；哪些有害，不宜進(jìn)食。通過(guò)講究飲食，使某些疾病得到醫(yī)治而逐漸形成HistoryofClinicalNutrition臨床營(yíng)養(yǎng)發(fā)展史與臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展完全同步Pre-1900（Pre-Twentiethcentury）：Hippocrates(400BC)recognizedimportantinterrelationshipbetweendietandillness,prescribingahealthydiettopreventillness,andanutritiousdiettoaidrecoveryfromillness“Letfoodbeyourmedicine”2000多年以前，埃及醫(yī)生：病人營(yíng)養(yǎng)缺乏，以營(yíng)養(yǎng)物(牛肉提取物、酒類(lèi)、牛奶、大麥和小麥、肉湯等)灌腸法來(lái)提供營(yíng)養(yǎng)。

From4thcenturyAD,traditionaltreatmentoffever:bleeding,starvingandpurging瀉藥;Graves,Irishman,in1849,gavepatientsfood&drink,mortalityratefell腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：經(jīng)鼻胃管把營(yíng)養(yǎng)物灌至胃或十二指腸，缺乏理想營(yíng)養(yǎng)制劑，療效不佳

Capivacceus(1598):

firstrecordedexampleofartificialenteralnutrition.Tubewithanimalbladderfixedtoupperendtodelivernutritiousliquidsintohumanesophagus

AquaPendante(1617):silvernaso-esophagealtubeforfeedingpatientssufferingfromtetanus破傷風(fēng)

Helmont(later)methodofmakinglongenteralcathetersofleather

Hunter(1773):nasogastrictubeconsistedofaneel-skindrawnoveraflexiblewhaleboneprobetoaiditsinsertion.Enteralfeedconsistedofeggsbeatenupwithalittlewater,sugarandmilkorwine,withaddedmedicinesasrequiredHistoryofClinicalNutritionPre-1900（Pre-Twentiethcentury）：腸外營(yíng)養(yǎng)：ChristopherWren(1656):

Firstreportofparenteralnutrition.injectedasolutionofnutrientsusingagoosequill（鵝毛筆）attachedtoapig’sbladder,injectedwineandale麥芽酒intobloodofalivingdogbyavein.MorefamousasarchitectofStPaul’sCathredalinLondonCourten(1678):first

intravenousinjectionofoliveoilinadog.Resultswereunfortunatelydismalwithtechnologyoftime.Unmodifiedfatcouldnotbegivenintravenously

Bernard(1848):recognizedimportanceofprovidingintravenouscarbohydrate.Intravenoussucrosewasexcretedpromptlyinurine,whereasglucosewasnot.Becauseglucosedisappearedfromblood,heconcludedthatithadbeenmetabolized.Twentiethcentury：無(wú)菌術(shù)(1890)、輸液和輸血技術(shù)(1901)，臨床營(yíng)養(yǎng)向前跨入一大步Friedrich(1904):Firsttouseconceptoftotalparenteralnutrition,infusingpeptones(消化蛋白質(zhì)),withfat,glucoseandsalt.HenriquesandAnderson(1913):

infusedahydrolysateofbeefprotein,glucoseandelectrolytesintoagoatandachievedapositivenitrogenbalanceWretlind:Karolinska諾貝爾獎(jiǎng)獲得者，世界靜脈全營(yíng)養(yǎng)之父Firstcommerciallyavailableaminoacidsolution,Aminosol(1940s)Developlipidemulsion,Intralipid（大豆油和蛋黃磷脂制成脂肪乳劑）,whichisstillinusetothisday.(beganin1954,over8ys,availablein1962)HistoryofClinicalNutritionHistoryofClinicalNutrition

無(wú)菌術(shù)(1890)、輸液和輸血技術(shù)(1901)相繼成功，使臨床營(yíng)養(yǎng)同時(shí)也向前跨入一大步。靜脈輸注葡萄糖或(和)電解質(zhì)溶液以及輸血(包括以后的輸注白蛋白等血制品)等成為對(duì)危重病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療的最主要的措施。但這種做法實(shí)際上并不能算是真正意義上的營(yíng)養(yǎng)治療，明顯局限性和不合理性：產(chǎn)生不良反應(yīng)，療效不理想。①提供機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不全；②血制品作為體內(nèi)蛋白質(zhì)合成的原料不可能為體內(nèi)提供其他蛋白質(zhì)的合成所有的氨基酸；③血制品有可能導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)及某些疾病的傳播等。HistoryofClinicalNutritionTwentiethcentury：中期Moore教授為代表外科專(zhuān)家，闡明外科病人應(yīng)激狀態(tài)下代謝變化，營(yíng)養(yǎng)治療奠定理論基礎(chǔ)?！锻饪苹颊叩拇x支持》

法國(guó)醫(yī)生Aubaniac完成中心靜脈置管技術(shù)，為靜脈營(yíng)養(yǎng)解決輸入途徑。制藥工業(yè)，生產(chǎn)出可供靜脈輸注的水解蛋白溶液(1939)、結(jié)晶氨基酸(1940)。Wretlind發(fā)明大豆油脂肪乳劑Intralipid(1962)靜脈用能量物質(zhì)。至此，發(fā)展近代臨床營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)已成熟Dudrick(1968):firstdescribedsuccessfultotalparenteralnutrition全腸外營(yíng)養(yǎng)for5monthsinapatientwithCrohn’sdisease。創(chuàng)立經(jīng)典腸外營(yíng)養(yǎng)

次年，Randall受宇航員飲食啟發(fā)，將要素膳（化學(xué)組成明確）用于病人。發(fā)展近代腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

Twentiethcentury---后期：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteralnutrition,EN)和腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)迅速發(fā)展HistoryofClinicalNutrition70年代:驗(yàn)證階段,制劑發(fā)展階段大量臨床資料證實(shí)。重癥病人:短腸綜合征、燒傷、消化道瘺和嚴(yán)重感染的病人，EN或PN改善營(yíng)養(yǎng)狀況，救治成功率顯著提高。新?tīng)I(yíng)養(yǎng)制劑研制成功，臨床應(yīng)用更安全和有效對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)認(rèn)識(shí)：改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，通過(guò)給予高能量，使病人快速恢復(fù)?！办o脈高營(yíng)養(yǎng)”80－90年代：臨床營(yíng)養(yǎng)廣泛應(yīng)用階段起初在普外科應(yīng)用，后來(lái)應(yīng)用到內(nèi)科、婦產(chǎn)科和神經(jīng)科等幾乎所有臨床學(xué)科的重癥病人，都取得了良好療效對(duì)機(jī)體代謝認(rèn)識(shí):不同代謝狀態(tài)，對(duì)外源性代謝底物利用率有顯著差異。過(guò)多能量底物：增加代謝負(fù)擔(dān)，代謝紊亂，水電解質(zhì)和酸堿失衡，肝、肺、腎等器官和免疫功能損害.臨床營(yíng)養(yǎng)以“代謝支持”為目的，即營(yíng)養(yǎng)供給量以不增加機(jī)體代謝負(fù)擔(dān)為前提

HistoryofClinicalnutrition80年代后期：PN新認(rèn)識(shí)腸功能新認(rèn)識(shí)：腸道是人體最大的免疫器官，人體的第三種屏障；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)維護(hù)腸黏膜的生長(zhǎng)和增殖。腸道營(yíng)養(yǎng)不良，腸道免疫功能減弱發(fā)生細(xì)菌相互移位。充分認(rèn)識(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)越性

：“當(dāng)腸道有功能且能安全應(yīng)用時(shí)，應(yīng)用它”“營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)首選，腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用”臨床營(yíng)養(yǎng)支持角色轉(zhuǎn)變：從營(yíng)養(yǎng)支持到營(yíng)養(yǎng)治療臨床營(yíng)養(yǎng)3類(lèi):補(bǔ)充性：原有營(yíng)養(yǎng)不良、丟失量過(guò)大的患者維護(hù)性：病情重、損耗較大、不能經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間較長(zhǎng)(5天以上)治療性：通過(guò)藥理性營(yíng)養(yǎng)起治療性作用1961.4上海醫(yī)科大學(xué)附屬中山醫(yī)院吳肇光全胃切除，上腔靜脈插管輸注高滲葡萄糖和水解蛋白等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，結(jié)合手術(shù)引流和抗生素等治療，38日后瘺口自行閉合。國(guó)內(nèi)首例腸外營(yíng)養(yǎng)治療成功北京協(xié)和醫(yī)院對(duì)多種特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)(如谷氨酰胺、生長(zhǎng)激素等)作了很深入的研究南京軍區(qū)總醫(yī)院消化道瘺的營(yíng)養(yǎng)治療天津燒傷研究所對(duì)燒傷病人的代謝及其營(yíng)養(yǎng)治療作了許多研究我國(guó)的發(fā)展近況1959年Moore《外科患者的代謝支持》靜脈營(yíng)養(yǎng)理念，次年國(guó)內(nèi)已有數(shù)家醫(yī)院在試用，從應(yīng)用來(lái)說(shuō)已有50年國(guó)內(nèi)起步始于上世紀(jì)60～70年代，在曾憲九、黎介壽、吳肇光等前輩們的帶領(lǐng)下著手基礎(chǔ)及臨床研究上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院和新華醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院(原上海醫(yī)科大學(xué)華山醫(yī)院)、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部(原北京醫(yī)科大學(xué))附一醫(yī)院、第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院、第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院、浙江大學(xué)附二醫(yī)院(原浙江醫(yī)科大學(xué)附二醫(yī)院)等都在近代營(yíng)養(yǎng)治療的基礎(chǔ)和臨床方面作了許多研究中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)分會(huì)：營(yíng)養(yǎng)科大多數(shù)專(zhuān)業(yè)人員為會(huì)員1990年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)成立“營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組”，會(huì)員大多數(shù)為外科醫(yī)生2004年成立“中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)”。臨床醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士等?2007年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師專(zhuān)業(yè)委員會(huì)成立中華臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)雜志（1993）、腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（1994）、臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)現(xiàn)狀（2009）、世界華人消化雜志我國(guó)的發(fā)展近況2000年后我國(guó)腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用已經(jīng)從70年代每年幾百例上升到每年200萬(wàn)例.如何合理應(yīng)用腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)已經(jīng)是我們面臨具體問(wèn)題我國(guó)的發(fā)展近況“中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)”2004年12月成立后的第一次常委會(huì)時(shí)，成立了專(zhuān)題協(xié)作組第一階段：調(diào)研我國(guó)東、中、西部部分城市的部分三甲醫(yī)院住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良（不足）、超重、肥胖和腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）應(yīng)用情況的數(shù)據(jù)的分析?；就瓿傻诙A段：面對(duì)部分大中城市的部分中小醫(yī)院住院患者第三階段：營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者是否改善結(jié)局的隊(duì)列研究以及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)有關(guān)研究二級(jí)及以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)立臨床營(yíng)養(yǎng)科，其他醫(yī)院可設(shè)營(yíng)養(yǎng)診室我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)相關(guān)人員：

1、醫(yī)師：從事臨床營(yíng)養(yǎng)研究的臨床醫(yī)師，且集中在普外科領(lǐng)域。近幾年雖有消化科、兒科、燒傷科等醫(yī)師加入，但無(wú)論從量和質(zhì)方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

2、營(yíng)養(yǎng)師：嚴(yán)重缺乏，且質(zhì)量偏低，很難與醫(yī)師對(duì)話，離衛(wèi)生部要求1/120病床要求差距大。美國(guó)、臺(tái)灣：RD

中國(guó)RD：上海（試點(diǎn)）2015年

本科臨床營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)3、護(hù)士：專(zhuān)科護(hù)士培養(yǎng)更是寥寥無(wú)幾

我國(guó)的現(xiàn)況第一章總則

第二章執(zhí)業(yè)條件

三級(jí)醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科主任：醫(yī)學(xué)本科以上學(xué)歷和副高級(jí)以上任職資格。二級(jí)醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科主任醫(yī)學(xué)專(zhuān)科以上學(xué)歷和醫(yī)療專(zhuān)業(yè)中級(jí)以上任職資格，從事臨床營(yíng)養(yǎng)診療工作5年以上。營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，通過(guò)臨床營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)教育或經(jīng)過(guò)臨床營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)考核合格，負(fù)責(zé)全面營(yíng)養(yǎng)診療工作。營(yíng)養(yǎng)技師具有健康或食品相關(guān)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)科以上學(xué)歷，經(jīng)過(guò)臨床營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)考核合格，負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)、營(yíng)養(yǎng)治療膳食和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的配制等營(yíng)養(yǎng)技術(shù)工作。營(yíng)養(yǎng)護(hù)士具有臨床執(zhí)業(yè)護(hù)士資格，經(jīng)臨床營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)并考核合格，負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理工作及科室內(nèi)醫(yī)院感染預(yù)防與控制、營(yíng)養(yǎng)制劑配置等技術(shù)工作。第三章質(zhì)量管理

我國(guó)的現(xiàn)況《臨床營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)與管理指南》（試行）2012年1.營(yíng)養(yǎng)學(xué)的基礎(chǔ)理論：基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)科學(xué)所取得的成就，將會(huì)在臨床營(yíng)養(yǎng)發(fā)揮巨大的作用2.病人營(yíng)養(yǎng)與膳食：糖尿病、心血管病、肝膽胰腺疾病、腎病、胃腸道疾病等3.營(yíng)養(yǎng)與健康和疾病關(guān)系：營(yíng)養(yǎng)素膳食4.營(yíng)養(yǎng)素及相關(guān)生物活性物質(zhì)臨床應(yīng)用價(jià)值：營(yíng)養(yǎng)藥理學(xué)（pharmaconutrition）臨床營(yíng)養(yǎng)研究重點(diǎn)和學(xué)習(xí)內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)在疾病預(yù)防、診斷、康復(fù)方面的作用不可忽視臨床營(yíng)養(yǎng)的新紀(jì)元：確定營(yíng)養(yǎng)不平衡，特別是營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩是糖尿病、高血壓病、肥胖癥、痛風(fēng)癥、動(dòng)脈粥樣硬化、某些腫瘤等常見(jiàn)疾病，即所謂“富裕型”疾病的基礎(chǔ)飲食、營(yíng)養(yǎng)不但對(duì)疾病治療有顯著效果，而且對(duì)某些疾病防治，特別是與營(yíng)養(yǎng)代謝相關(guān)疾病，如心腦血管疾病、糖尿病、某些癌癥有關(guān)。

ComparasonofDietarystructureandCHDmortalitybetweenEskimoandDaneEskimoDaneProtein(%)2511Carbohydrate(%)3747Fat(%)3842SFA(%)22.852.7MUFA(%)57.334.6PUFA(%)19.212.7P/S(%)0.840.24n-3PUFA(%)13.72.8CHDmortality(%)5.334.7

NutritionalManagementAstudywasdonetolookatimpactofdifferentdietarypatternsonbloodpressurein459adultswithhypertension.Finalresultspublishedin1997

Appel,LJ,et.al.NEnglJMed336:1117-24,1997.ImpactFactoris52.589in2007DietaryModificationis1ststepintreatinghypertension.DASH:DietaryApproachestoStopHypertensionResultsofDASHstudyCombinationDietshowedreductionsinBPforallgroups(11.4mmHgSBPand5.5mmHgDBP)Resultswereseenwithin2weeks.IftheDASHcombinationdietwasstrictlyadoptedintheUSitcouldresultina15%decreaseincoronaryheartdiseaseanda27%decreaseinstrokeincidenceThe"combinationdiet"isrichinfruits,vegetables,andlowfatdairyfoods,andlowinsaturatedandtotalfat.Italsoislowincholesterol,highindietaryfiber,potassium,calcium,andmagnesium,andmoderatelyhighinprotein.ProportionofCancerDeathsAttributabletoVariousFactors(DollandPeto,1981)FactorBestEstimateRangeofAcceptableEstimatesTobacco3025-40Alcohol32-4Diet3510-70FoodAdditives1(-5**)-2Reproductive/SexualBehavior71-13Occupation42-8Pollution21-5IndustrialProducts11-2Medicines/MedicalProducts10.5-3GeophysicalFactors32-4Infection101-?DietandCancer---

Cancerisapreventableillness

世界癌癥研究基金會(huì)和美國(guó)癌癥研究所于2007年11月聯(lián)合發(fā)布《食物、營(yíng)養(yǎng)、身體活動(dòng)和癌癥預(yù)防》報(bào)告。由21名全球知名專(zhuān)家組成的專(zhuān)家組就如何降低罹患癌癥風(fēng)險(xiǎn)提出了10項(xiàng)重要建議：1.在正常體重范圍內(nèi)盡可能地瘦；2.每天至少?gòu)氖?0分鐘身體活動(dòng)；3.避免含糖飲料，限制攝入高能量密度的食物；4.多吃各種蔬菜、水果、全麥和豆類(lèi)；

DietandCancer---

Cancerisapreventableillness

5.限制紅肉(豬肉、牛肉、羊肉)攝入，避免加工的肉制品；6.如果喝酒，男性每天不超過(guò)2份，女性不超過(guò)1份，一份含酒精10-15克；7.限制鹽腌食品或用鹽加工的食品；8.不用膳食補(bǔ)充劑預(yù)防癌癥；9.母親對(duì)嬰兒最好進(jìn)行6個(gè)月完全母乳喂養(yǎng)，而后添加其它液體和食物；10.癌癥患者治療后應(yīng)該遵循癌癥預(yù)防的建議?！睂?zhuān)家強(qiáng)烈建議：“永遠(yuǎn)記住——不要吸煙或咀嚼煙草!!!!”

三、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)與健康和疾病關(guān)系的進(jìn)展

（一）營(yíng)養(yǎng)素1.蛋白質(zhì)、肽、氨基酸（1）活性蛋白質(zhì)：酶：SOD，GSH-px，免疫球蛋白（2）肽降壓肽：大豆、玉米、乳酪、無(wú)花果等通過(guò)抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）的活性降低血壓。促進(jìn)鈣吸收肽：酪蛋白磷肽（CaseinPhosphopeptiode，CPP）。鈣與CPP結(jié)合成可溶性狀態(tài)，以利吸收低聚肽：魚(yú)和大豆中獲得。防治肝性腦病，抗疲勞等（3）氨基酸賴(lài)AA：促進(jìn)鈣吸收、提高胃液分泌、利尿、加速皰疹感染康復(fù)色AA：改善睡眠組AA：促進(jìn)鐵吸收、降低胃液酸度、減少妊娠期嘔吐等?；撬幔荷L(zhǎng)、視力、心、腦精AA：免疫調(diào)節(jié)功能、抑制腫瘤生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移2.碳水化合物（1）多糖膳食纖維：調(diào)節(jié)血糖、血脂；預(yù)防便秘等殼聚糖（動(dòng)物纖維）：調(diào)節(jié)血壓、血脂；抗腐敗菌；免疫調(diào)節(jié)；防治消化性潰瘍和胃酸過(guò)多等其它多糖：香菇、靈芝等（2）低聚糖：棉子糖、水蘇糖促進(jìn)雙歧桿菌增殖、抑菌、護(hù)肝、降膽固醇、降血壓、防便秘、免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤等3.脂肪酸（1）多不飽和脂肪酸亞油酸、亞麻酸、花生四稀酸、EPA、DHA等調(diào)節(jié)血脂、增智、免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤、降壓、減少動(dòng)脈硬化等。（2）中、短鏈脂肪酸研究熱點(diǎn)4.能量限食功能：抗衰老、抗老年病、抗癌、長(zhǎng)壽等機(jī)理：自由基學(xué)說(shuō)；低代謝學(xué)說(shuō)等5.微量營(yíng)養(yǎng)素Ca、Fe、Zn、Se等維生素A、B、C、D、E等（二）非營(yíng)養(yǎng)素

生物堿；茶多酚；黃酮；皂甙；葉綠素；核酸；嘌呤；花青素；褪黑素,等

食療是我國(guó)醫(yī)學(xué)寶庫(kù)中寶貴財(cái)富之一中篇

第九章住院病人的營(yíng)養(yǎng)膳食第一節(jié)病人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)第二節(jié)醫(yī)院膳食第三節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第四節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)第五節(jié)病人膳食指南住院病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率較高

Diseaserelatedmalnutritionclearlyexistsinahighproportionofhospitalizedpatients.Patientswithahighlikelihoodofmalnutritionhaveprolongedhospitalstaysandhighermortality.第一節(jié)病人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)Cancer1985;55:258-262對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)重要性:識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良的重要手段，實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療和營(yíng)養(yǎng)支持的前提。發(fā)現(xiàn)病人在營(yíng)養(yǎng)上存在的主要問(wèn)題，為營(yíng)養(yǎng)治療原則的制定，以及選擇何種營(yíng)養(yǎng)治療方式提供科學(xué)依據(jù)；營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中，對(duì)病人進(jìn)行經(jīng)常性或定期營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)，評(píng)定營(yíng)養(yǎng)治療效果，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)治療方案；門(mén)診就診者或無(wú)癥狀的亞臨床患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，擬定適合于個(gè)體的飲食指導(dǎo)方案，充分發(fā)揮膳食調(diào)理在預(yù)防和減少疾病發(fā)生方面的作用。

第一節(jié)病人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)概念營(yíng)養(yǎng)不良（malnutrition）：能量、蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過(guò)度，導(dǎo)致對(duì)機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響營(yíng)養(yǎng)不足（undernutrition）：通常指蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良（PEM），即能量或/和蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙，造成特異性的營(yíng)養(yǎng)缺乏癥狀。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NutritionalRisk）：是自2002年以來(lái)歐洲推進(jìn)的概念。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并不是指發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，而是與營(yíng)養(yǎng)因素有關(guān)的不良轉(zhuǎn)歸（包括并發(fā)癥、死亡率等）增加的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)發(fā)現(xiàn)患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)測(cè)患者的臨床結(jié)局，監(jiān)測(cè)患者使用臨床營(yíng)養(yǎng)支持的效果.第一節(jié)病人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)概念營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（NutritionAssessment）是指臨床營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)人員通過(guò)人體組成測(cè)定、人體測(cè)量、生化檢查、臨床檢查及復(fù)合型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定等手段，對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)代謝和機(jī)體機(jī)能等進(jìn)行全面檢查和評(píng)估，以確定營(yíng)養(yǎng)不良的類(lèi)型及程度，用于制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，考慮適應(yīng)證和可能的不良反應(yīng)，并監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持的療效。營(yíng)養(yǎng)篩查（NutritionScreening）是指由臨床醫(yī)護(hù)人員、營(yíng)養(yǎng)師等實(shí)施的快速、簡(jiǎn)便方法，以決定是否需要實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持。第一節(jié)病人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)傳統(tǒng)的病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法:膳食調(diào)查人體測(cè)量營(yíng)養(yǎng)缺乏病的臨床檢查臨床生化檢驗(yàn)第一節(jié)病人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)一、膳食調(diào)查

膳食調(diào)查了解患者在某段時(shí)期內(nèi)膳食攝入情況評(píng)定患者的膳食攝入得到機(jī)體滿(mǎn)足的程度對(duì)患者膳食攝入情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析一般采用24小時(shí)回顧法連續(xù)調(diào)查3～7日，取平均值并與膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量（DRI）比較，以判斷患者膳食攝入量狀況

表1膳食評(píng)價(jià)表各種營(yíng)養(yǎng)素

蛋白質(zhì)(g)脂類(lèi)(g)糖類(lèi)(g)熱量(kJ)鈣(mg)鐵(mg)視黃醇當(dāng)量(ugRE)維生素B1（mg）維生素B2（mg）煙酸（mg）維生素C（mg）每日需要量90.6673622417800207001.31.213100每日攝入量7243395228545320.1420.81.00.791529.1攝入量/需要量×100％79.564.211494.556.610060.176.965.811529.1二、人體測(cè)量腰圍臀圍上臂圍皮下脂肪厚度體重身長(zhǎng)基本指標(biāo)處于生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童可加測(cè)頭圍、胸圍及坐高。

17.0～18.4輕度蛋白質(zhì)–能量營(yíng)養(yǎng)不良16.0～16.9中度蛋白質(zhì)–能量營(yíng)養(yǎng)不良＜16.0重度蛋白質(zhì)–能量營(yíng)養(yǎng)不良體質(zhì)指數(shù)BMI＝體重（kg）÷身高（m）2我國(guó)成人BMI的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：消瘦18.523.924.028.0超重肥胖正常25.030.0消瘦18.523.924.028.0超重肥胖正常2．脂肪存儲(chǔ)量的測(cè)定通過(guò)測(cè)量皮下脂肪厚度來(lái)推算體脂總量，間接反映機(jī)體能量的變化。

測(cè)量部位三頭肌皮褶厚度（TSF）（圖9-4）肩胛下皮褶厚度（SSF）

（圖9-5）腹部皮褶厚度髂骨上皮褶厚度（SIST）

通過(guò)皮下脂肪厚度推算體脂百分比，有以下幾種方法：1.中國(guó)男性17-38歲的推算公式（劉廣清等）：計(jì)算公式：體脂含量TBF(%)＝0.91137×TSF＋0.17871×SSF＋0.15381×SIST－3.601462.根據(jù)皮褶厚度直接判斷肥胖：皮褶厚度的正常值沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，只能將某次人群測(cè)定平均值作為參考值（或理想值）。3.根據(jù)測(cè)得皮褶厚度代入經(jīng)驗(yàn)公式后計(jì)算人體密度，然后利用經(jīng)驗(yàn)公式對(duì)人體脂肪率進(jìn)行估算。常用長(zhǎng)嶺、jackson公式。（1）長(zhǎng)嶺公式男：身體密度=1.0913-0.00116×（三頭肌皮褶+肩腳下皮褶）（成人）（2）適宜中國(guó)人計(jì)算身體密度的公式身體密度（男）=1.0991-0.0005×腹部皮褶-0.0004×肩胛下皮褶-0.0005×大腿皮褶-0.0003×年齡（3）測(cè)得身體密度后,可以應(yīng)用公式推算脂肪百分比：脂肪%=(4.570÷身體密度-4.142)×100%三、營(yíng)養(yǎng)缺乏病的臨床檢查通過(guò)病史采集及體格檢查來(lái)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)素缺乏的體征

佝僂?。篛形腿雞胸注意：營(yíng)養(yǎng)素缺乏的許多癥狀、體征特異性不強(qiáng)；某種癥狀和體征的出現(xiàn)可能是由于一種或幾種營(yíng)養(yǎng)素缺乏所致，或者是某種營(yíng)養(yǎng)素缺乏可表現(xiàn)出多種癥狀和體征。四、臨床生化檢驗(yàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查可早期發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)缺乏的種類(lèi)和缺乏程度，為營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)提供客觀依據(jù)。血液、頭發(fā)、指甲中某種營(yíng)養(yǎng)素含量的測(cè)定血液及尿液中營(yíng)養(yǎng)素代謝產(chǎn)物含量的測(cè)定與營(yíng)養(yǎng)素吸收和代謝有關(guān)的酶活性的測(cè)定等

1.血漿蛋白質(zhì)在評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)，還須考慮排除一些干擾因素。血清總蛋白白蛋白前白蛋白：甲狀腺素結(jié)合蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白運(yùn)鐵蛋白1.血漿蛋白質(zhì)（一）蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)血清白蛋白（ALB）：含量最多，半衰期20d，反映機(jī)體較長(zhǎng)時(shí)間蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況。持續(xù)低白蛋白血癥判斷營(yíng)養(yǎng)不良可靠指標(biāo)。血清前白蛋白（PA）：肝臟合成的血漿蛋白，參與機(jī)體維生素A和甲狀腺素的轉(zhuǎn)運(yùn)及調(diào)節(jié)，具有免疫增強(qiáng)活性和潛在的抗腫瘤效應(yīng)。正常值200-400mg/L，半衰期1.9天，反映近期蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)。

創(chuàng)傷、急性感染，血清前白蛋白迅速下降。判斷是否有蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良必須慎重。運(yùn)鐵蛋白：半壽期8～10d，及時(shí)反映臟器蛋白急劇的變化。在高蛋白膳治療時(shí)，血漿中濃度上升快，判斷治療效果的良好指標(biāo)。2．血漿氨基酸比值：正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，血漿中EAA/NEAA＞2.2，

＜1.8，提示存在中度以上營(yíng)養(yǎng)不良。重度蛋白質(zhì)–能量營(yíng)養(yǎng)不良：血漿總氨基酸值明顯下降，不同種類(lèi)的氨基酸濃度下降幅度也不一致，EAA的下降較NEAA更為明顯。3．尿中蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物肌酐–身高指數(shù)CreatinineHeightIndex，CHI24h尿肌酐/同性別、同身高健康人24h尿肌酐排出量CHI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：>90%正常；80～90%瘦體組織輕度缺乏60～80%中度缺乏；＜60%嚴(yán)重缺乏尿羥脯氨酸UrineHydroxyproline：羥脯氨酸是膠原蛋白代謝產(chǎn)物，兒童營(yíng)養(yǎng)不良和體內(nèi)蛋白質(zhì)虧損，膠原蛋白合成減少，尿羥脯氨酸排出減少。

3–甲基組氨酸3-MethylHistidine：存在于骨骼肌，反映肌蛋白代謝的良好指標(biāo)4．氮平衡（NB）：評(píng)價(jià)機(jī)體蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況最可靠與最常用的指標(biāo)之一。要求準(zhǔn)確收集和分析被評(píng)價(jià)者氮的攝入量與排出量氮平衡的公式：氮平衡＝攝入氮（g）-（24h尿中尿素氮g＋3.5）

氮的攝入經(jīng)口腸道靜脈氮的排出尿氮糞氮體表氮80%（二）無(wú)機(jī)鹽與微量元素

血、尿、頭發(fā)等：各元素含量的測(cè)定特異性指標(biāo)的測(cè)定（三）維生素某種維生素的含量測(cè)定水溶性維生素的尿負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)承┫嚓P(guān)酶活性的測(cè)定生理功能檢查來(lái)評(píng)價(jià)某種維生素的營(yíng)養(yǎng)狀況血清或血漿中（四）其它指標(biāo)反映是否存在代謝紊亂，為預(yù)防和治療代謝綜合征及其并發(fā)癥提供依據(jù)。血清甘油三脂膽固醇脂蛋白血糖血尿酸等五、綜合評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)目的：準(zhǔn)確判斷病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，在營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況的改善。采用單一指標(biāo)評(píng)定住院患者營(yíng)養(yǎng)狀況局限性多，誤差較大，上述四個(gè)方面資料綜合分析。營(yíng)養(yǎng)評(píng)定：用于較復(fù)雜患者制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，考慮適應(yīng)癥和可能的副作用。營(yíng)養(yǎng)篩查工具Nutritionalscreeningtools：是詢(xún)證應(yīng)用腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的重要的與適應(yīng)癥有關(guān)的工具常用的四種營(yíng)養(yǎng)篩查方法：

1.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(Nutritionalriskscreening,NRS2002)

適用于對(duì)住院病人的營(yíng)養(yǎng)篩查

2.主觀全面評(píng)定（Subjectiveglobalassessment，SGA）適用于去發(fā)現(xiàn)已經(jīng)存在的營(yíng)養(yǎng)不良，但沒(méi)有疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)和對(duì)結(jié)局的權(quán)重，偏向主觀分析。美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦

3.營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（malnutritionuniversalscreeningtool,MUST）適用于對(duì)社區(qū)人群的營(yíng)養(yǎng)篩查，主要用于評(píng)定因功能受損所致的營(yíng)養(yǎng)不良

4.微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（Mininutritionalassessment，MNA）主要用于社區(qū)老年患者的營(yíng)養(yǎng)不良篩查此外，預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（Prognosticnutritionalindex，PNI）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（NutritionalRiskIndex，NRI）

預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)

prognosticnutritionalindex，PNIPNI(%)=158-16.6（ALB）-0.78（TSF）-0.20（TFN）-5.80（DHST）ALB:血清白蛋白（g%）TSF：三頭肌皮摺厚度（mm）

TFN：血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（mg%）DHST：遲發(fā)性超敏皮膚反應(yīng)實(shí)驗(yàn)（硬結(jié)直徑>5mm者DHST=2，硬結(jié)直徑<5mm者DHST=1，無(wú)反應(yīng)者DHST=0）

預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)

prognosticnutritionalindex，PNI評(píng)價(jià)外科病人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況及預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)性的綜合指標(biāo)PNI＜30%：發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥及死亡的可能性均很低30%≤PNI＜40%：存在輕度手術(shù)危險(xiǎn)40%≤PNI＜50%：存在中度手術(shù)危險(xiǎn)PNI≥50%：發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥及死亡的可能性均較高PNI測(cè)定手術(shù)危險(xiǎn)增加與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及死亡率升高相關(guān)，其靈敏度為86%，特異性為69%營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)NutritionalRiskIndex，NRI

NRI由美國(guó)退伍軍人協(xié)會(huì)腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)作研究組（VATPNCSG）于1991年在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上報(bào)告，用于腹部大手術(shù)和胸外科手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。

NRI=10.7（ALB）＋0.0039（TLC）＋0.11（Zn）-0.044（Age）

ALB：血清白蛋白；TLC：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，Zn：血清鋅水平；Age：年齡

NRI>60，風(fēng)險(xiǎn)低；若NRI≤55，存在高風(fēng)險(xiǎn)。Clugston等于2006年對(duì)梗阻性黃疸患者研究表明，NRI風(fēng)險(xiǎn)升高與住院時(shí)間延長(zhǎng)和死亡率增加相關(guān)

主觀全面評(píng)定Subjectiveglobalassessment，SGA

SGA亦稱(chēng)全面臨床評(píng)定（GCA），Detsky等于1987年提出的臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法，目前為美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）推薦臨床使用特點(diǎn)：以詳細(xì)的病史與臨床檢查為基礎(chǔ)，省略人體測(cè)量和生化檢查。最大優(yōu)點(diǎn)不需生化分析，容易在臨床推廣理論基礎(chǔ)：人體組成改變與進(jìn)食改變、消化吸收功能改變、肌肉消耗、身體功能及活動(dòng)能力改變等相關(guān)聯(lián)。在重度營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，SGA與人體組成改變有較好的相關(guān)性微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定Mininutritionalassessment

MNAMNA是上世紀(jì)90年代初由Vellas等創(chuàng)立和發(fā)展的、主要用于老年人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定的工具評(píng)價(jià)內(nèi)容：人體測(cè)量，包括體重及體重喪失等；整體評(píng)定，包括疾病狀況（如消化功能狀況等）；膳食攝入量調(diào)查；主觀評(píng)定，即對(duì)健康和營(yíng)養(yǎng)狀況的自我評(píng)價(jià)上述各項(xiàng)評(píng)分相加，若總分≥24，表示營(yíng)養(yǎng)狀況良好。若17≤總分≤23.5，表示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)若MNA<17，表示確有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)該方法與傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法相比，有較好的線性相關(guān)性微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定Mininutritionalassessment

MNA

1．篩選(按不同程度給予量化評(píng)分)

1）既往3個(gè)月內(nèi)是否由于食欲下降、消化問(wèn)題、咀嚼或吞咽困難而攝食減少?0=食欲完全喪失1=食欲中等度下降2=食欲正常

2）既往3個(gè)月內(nèi)體重下降

0=大于3kg1=不知道2=1~3kg3=無(wú)體重下降

3）活動(dòng)能力

0=需臥床或長(zhǎng)期坐著1=能不依賴(lài)床或椅子，但不能外出2=能獨(dú)立外出

4）既往3個(gè)月內(nèi)有無(wú)重大心理變化或急性疾病?

0=有1=無(wú)

5）神經(jīng)心理問(wèn)題

0=嚴(yán)重智力減退或抑郁1=輕度智力減退2=無(wú)問(wèn)題

6）BMI(kg/m2)

0=小于191=19~小于212=21~小于233=大于或等于23

篩選總分(14)：≥12正常，無(wú)需以下評(píng)價(jià)

≤l1可能營(yíng)養(yǎng)不良，繼續(xù)以下評(píng)價(jià)

微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定Mininutritionalassessment

MNA2．評(píng)價(jià)

7)獨(dú)立生活(無(wú)護(hù)理或不住院)?0=否1=是

8)每日應(yīng)用處方藥超過(guò)三種?0=是1=否

9)褥瘡或皮膚潰瘍?0=是1=否

10)每日幾次完成全部飯萊?0=1餐1=2餐2=3餐

11)蛋白質(zhì)攝入情況：

*每日至少一份奶制品?A)是否

*每周二份以上莢果或蛋？A)是否

*每日肉、魚(yú)或家禽?A)是否

0.0=0或1個(gè)“是”0.5=2個(gè)“是”1.0=3個(gè)“是”

12)每日二份以上水果或蔬菜?0二否1二是

13)每日飲水量(水、果汁、咖啡、茶、奶等)：0.0=小于3杯0.5=3~5杯1.0=大于5杯

14)喂養(yǎng)方式：0=無(wú)法獨(dú)立進(jìn)食1=獨(dú)立進(jìn)食稍有困難2=完全獨(dú)立進(jìn)食

15)自我評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀況：0=營(yíng)養(yǎng)不良1=不能確定2=營(yíng)養(yǎng)良好

16)與同齡人相比,你如何評(píng)價(jià)自己健康狀況?0.0=不太好0.5=不知道1.0=好2.0=較好

17)中臂圍(cm)：0.0=小于210.5=21~221.0=大于等于22

18)腓腸肌圍(cm)：0=小于311=大于等于31

MNA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：總分≥24表示營(yíng)養(yǎng)狀況良好;總分17—24為存在營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)，總分<17明確為營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002

Nutritionalriskscreening，NRS2002

NRS2002是歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）推薦使用住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具

對(duì)128項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究（共計(jì)8944例研究對(duì)象）進(jìn)行系統(tǒng)分析后確定的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，以高強(qiáng)度的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，且簡(jiǎn)單易行、無(wú)創(chuàng)、無(wú)醫(yī)療耗費(fèi)NRS2002總評(píng)分包括三個(gè)部分總和:

疾病嚴(yán)重程度評(píng)分+營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分+年齡評(píng)分（若70歲以上加1分）NRS2002在中國(guó)的應(yīng)用國(guó)外對(duì)不同科室、不同疾病的住院患者營(yíng)養(yǎng)不良/營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同科室的差別較大。2004年開(kāi)始，在我國(guó)應(yīng)用NRS2002方法開(kāi)展的一項(xiàng)納入超過(guò)15000例住院患者的多中心營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查調(diào)查研究結(jié)果顯示，包括呼吸科、腎臟科、消化科、神經(jīng)內(nèi)科、普外科、胸外科六個(gè)專(zhuān)科患者:

總營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率僅為11.3%，

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的比例為33.9%。NutritionriskscreeninginChina(2005-2006)

哈爾濱北京天津青島南京上海浙江廣州石家莊武漢南寧烏魯木齊成都1、按照NRS2002判定患者有無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。2、住院后兩星期左右（或出院時(shí)）調(diào)查是否應(yīng)用過(guò)腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，簡(jiǎn)單了解營(yíng)養(yǎng)支持內(nèi)容。

NRS方法適用率總適用率：99.2%東部城市中部城市西部城市適用率%99.3%99.1%99.0%15098例一般資料男性8760（58.02%）女性6338（41.98%）平均年齡53.6歲（SD18.8歲）18歲到＜60歲者9036例（59.85%）60-70者2966例（19.64%）70-80歲者2556（16.93%）80歲到<90歲540（3.58%）

營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用情況（腸外營(yíng)養(yǎng)者＋腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者）總調(diào)查人數(shù)（中期為100）100％PN支持方式包括混合串輸、潔凈臺(tái)配制3升袋、3腔袋。EN定義為經(jīng)管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與經(jīng)口補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)劑（OralNutritionalSupport，ONS）

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不足專(zhuān)科無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)<3(%)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)3(%)營(yíng)養(yǎng)不足（%）呼吸內(nèi)科1635(63.6%)937(36.4%)343(13.3%)普通外科1862(66.1%)955(33.9%)329(11.7%)神經(jīng)內(nèi)科1736(63.4%)1004(36.6%)116(4.2%)腎內(nèi)科1722(74.5%)590(25.5%)325(14.1%)消化內(nèi)科1396(55.3%)1130(44.7%)429(17.0%)胸外科1380(64.8%)751(35.2%)263(12.3%)合計(jì)150989731(64.5%)5367(35.5%)1805(12.0%)各地區(qū)營(yíng)養(yǎng)支持情況東部地區(qū)(%)中部地區(qū)(%)西部地區(qū)(%)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比例3799（36.5%）659（33.6%）909（33.4%）營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用(PN/EN)2359**（22.6%）392（20%）493（18.1%）PN：EN8：114：15：1**P<0.01各地區(qū)與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)支持情況東部地區(qū)（%）中部地區(qū)（%）西部地區(qū)（%）NRS<3NRS3NRS<3NRS3NRS<3NRS3營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)6618(63.5%)3799(36.5%