覃容安全管理知識培訓(xùn)

中鐵十八局建安公司高勝國

2012-08-12

安全管理培訓(xùn)

2/1/20231主講內(nèi)容一、事故的相關(guān)概念介紹二、經(jīng)典的事故致因理論三、事故原因分析、整改措施四、著名企業(yè)安全管理經(jīng)驗(yàn)借鑒2/1/20232(一)事故的相關(guān)概念安全事故：《國務(wù)院關(guān)于特大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定》2001.4.21生產(chǎn)安全事故：《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》2002.11.1一、事故的相關(guān)概念事故的相關(guān)概念事故的分類事故的特征事故發(fā)展的階段事故構(gòu)成要素分析2/1/202331、生產(chǎn)安全事故生產(chǎn)安全事故：事故是在人們生產(chǎn)活動(dòng)過程中突然發(fā)生的、違反人們意志的、迫使活動(dòng)暫時(shí)或永久停止,可能造成人員傷害、財(cái)產(chǎn)損失或環(huán)境污染的意外事件。人物環(huán)管2/1/202342、未遂事故、二次事故、非工作事故與海因里希法則

（l）未遂事故未遂事故是指有可能造成嚴(yán)重后果,但由于其偶然因素,實(shí)際上沒有造成嚴(yán)重后果的事件。圖3—1海因里希法則示意圖2/1/20235表3—1事故類型及傷害嚴(yán)重度2/1/20236表3—2某鋼鐵公司傷亡事故情況2/1/20237

(2)二次事故二次事故是指由外部事件或事故引發(fā)的事故。所謂外部事件,是指包括自然災(zāi)害在內(nèi)的與本系統(tǒng)無直接關(guān)聯(lián)的事件。二次事故可以說是造成重大損失的根源,絕大多數(shù)重、特大事故主要是由于事故引發(fā)了二次事故造成的。2/1/20238(3)非工作事故

即員工在非工作環(huán)境中,如旅游、娛樂、體育活動(dòng)及家庭生活等諸方面活動(dòng)中發(fā)生的人身傷害事故。2/1/20239（二）事故的分類根據(jù)事故發(fā)生后造成后果的情況,在事故預(yù)防工作中把事故劃分為傷害事故、損壞事故、環(huán)境污染事故和未遂事故。

1、按事故類別分類國標(biāo)《企業(yè)職工傷亡事故分類》(GB6441-1986)按致害原因?qū)⑹鹿暑悇e分為20類，見下表2/1/202310表3-3按致害原因的事故分類2/1/2023112/1/202312

2、按傷害程度分類在傷亡事故統(tǒng)計(jì)的國家標(biāo)準(zhǔn)GB6441-1986中,把受傷害者的傷害分成3類。

(1)輕傷。損失工作日低于105d的失能傷害。

(2)重傷。損失工作日等于或大于105d的失能傷害。

(3)死亡。發(fā)生事故后當(dāng)即死亡,包括急性中毒死亡,或受傷后在30d內(nèi)死亡的事故。死亡損失工作日為6000d。2/1/202313

3、按事故嚴(yán)重程度分類為了研究事故發(fā)生原因,便于對傷亡事故進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和調(diào)查處理,國務(wù)院有關(guān)部門將事故按嚴(yán)重程度細(xì)分為6類。

(1)輕傷事故。只發(fā)生輕傷的事故。（2）重傷事故。發(fā)生了重傷但是沒有死亡的事故

(3)死亡事故。一次事故中死亡1～2人的事故。

(4)重大死亡事故。一次事故中死亡3～9人的事故。

(5)特大死亡事故。一次事故中死亡10人及10人以上的事故。

(6)特別重大死亡事故。符合下列情況之一者的事故。2/1/202314

(6)特別重大死亡事故。符合下列情況之一者的事故。

①民航客機(jī)發(fā)生的機(jī)毀人亡(死亡40人及其以上)事故。②專機(jī)和外國民航客機(jī)在中國境內(nèi)發(fā)生的機(jī)毀人亡事故。

③鐵路、水運(yùn)、礦山、水利、電力事故造成一次死亡50人及其以上,或者一次造成直接經(jīng)濟(jì)損失1000萬元及其以上的。④公路和其他發(fā)生一次死亡30人及其以上或直接經(jīng)濟(jì)損失在500萬元及其以上的事故(航空、航天器科研過程中發(fā)生的事故除外)。⑤一次造成職工和居民100人及其以上的急性中毒事故。⑥其他性質(zhì)特別嚴(yán)重產(chǎn)生重大影響的事故。2/1/202315

4、按事故經(jīng)濟(jì)損失程度分類根據(jù)國標(biāo)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)的規(guī)定,將事故分成以下4類:

（1）一般損失事故。經(jīng)濟(jì)損失小于1萬元的事故。

（2）較大損失事故。經(jīng)濟(jì)損失大于等于1萬元，但小于10萬元的事故。（3）重大損失事故。經(jīng)濟(jì)損失大于等于10萬元，但小于100萬元的事故。（4）特大損失事故。經(jīng)濟(jì)損失大于等于100萬元的事故。2/1/202316(三)事故的特征(1)事故的因果性

(2)事故的偶然性、必然性和規(guī)律性(3)事故的潛在性2/1/202317(四)事故的發(fā)展階段事故發(fā)展四階段論

孕育階段成長階段爆發(fā)階段持續(xù)階段2/1/202318(五)事故構(gòu)成要素分析（4M要素）(1)人要素(Man)(2)物要素(Machine)(3)環(huán)境要素(Medium)(4)管理要素(Management)2/1/202319二、幾種經(jīng)典的事故致因理論介紹單因素事故致因理論事故因果連鎖理論流行病學(xué)理論系統(tǒng)理論兩類危險(xiǎn)源理論從大量典型事故的本質(zhì)原因的分析中提煉出的事故機(jī)理和事故模型。2/1/2023201、單因素事故致因理論1919年英國的格林伍德（M?Greenwood）和伍茲（H?Wood）1926年紐伯爾德（Newboid）以及1939年法默（Farmer）所謂事故頻發(fā)傾向，是指個(gè)別容易發(fā)生事故的穩(wěn)定的個(gè)人的內(nèi)在傾向。

減少事故發(fā)生的手段主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面2/1/2023212、事故因果連鎖理論事故因果連鎖理論的基本觀點(diǎn)是：事故是由一連串因素以因果關(guān)系依次發(fā)生，就如鏈?zhǔn)椒磻?yīng)的結(jié)果。其代表性理論主要有:海因里希事故因果連鎖理論、博德事故因果連鎖理論2/1/202322海因里希（H?W?Heinrich）《工業(yè)事故預(yù)防》該理論的核心思想：傷亡事故的發(fā)生不是一個(gè)孤立的事件，而是一系列原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果。

提出了“事件鏈”（chainsofevents）這一重要概念，即傷害與各原因之間具有連鎖關(guān)系。海因里希認(rèn)為事故連鎖過程受以下五個(gè)因素的影響：海因里希事故因果連鎖理論2/1/2023231）遺傳及社會環(huán)境（M）：遺傳及社會環(huán)境是造成人的缺點(diǎn)的原因。遺傳因素可使人具有魯莽、固執(zhí)、粗心等不良性格；社會環(huán)境可妨礙人的安全素質(zhì)培養(yǎng)，助長不良性格的發(fā)展，這種因素是因果鏈上最基本的因素。2）人的缺點(diǎn)（P）：人的缺點(diǎn)包括魯莽、固執(zhí)、過激、神經(jīng)質(zhì)、輕率等個(gè)體性格上的先天缺點(diǎn)，以及缺乏安全生產(chǎn)知識和技術(shù)等后天缺點(diǎn)。3）人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)（H）：事故的直接原因。4）事故（D）5）傷害（A）：直接由事故產(chǎn)生的財(cái)產(chǎn)損害或人身傷害。2/1/2023242/1/2023253、流行病學(xué)理論

流行病學(xué)理論是一門研究流行病的傳染源、傳播途徑及預(yù)防的科學(xué)。

1949年葛登（Gorder）提出了事故致因的流行病學(xué)理論（EpidemiologicalTheory）：工傷事故與流行病的發(fā)生相似，與人員、設(shè)施及環(huán)境條件相關(guān)，有一定的分布規(guī)律，往往集中在一定時(shí)間和一定地點(diǎn)發(fā)生。葛登主張用流行病學(xué)方法研究事故原因。2/1/202326葛登主張用流行病學(xué)方法研究事故原因。即研究當(dāng)事人的特征；環(huán)境特征和媒介特征。并把“媒介”定義為促成事故的能量，即構(gòu)成事故傷害的來源。流行病學(xué)理論對于水利水電工程施工傷亡事故的分析具有借鑒意義，據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)研究，水利水電工程施工觸電事故也有類似流行病的一些特征，就季節(jié)而言，水利水電工程施工企業(yè)的觸電事故一般發(fā)生在第二、三季度，其中以6～9月份為最多。2/1/2023274、系統(tǒng)理論

系統(tǒng)理論是多個(gè)事故致因理論的集合。事故致因的系統(tǒng)理論的共同特征：系統(tǒng)的思想，采用了系統(tǒng)論、控制論和信息論的方法。2/1/202328系統(tǒng)理論通常用模型結(jié)構(gòu)表達(dá)各原因因素之間的相互作用與關(guān)系。較具代表性的系統(tǒng)理論有：能量轉(zhuǎn)移理論、瑟利事故模型及其擴(kuò)展、軌跡交叉理論和動(dòng)態(tài)變化理論等。2/1/202329軌跡交叉理論

20世紀(jì)60年代末70年代初日本勞動(dòng)省提出了“軌跡交叉理論”(OrbitIntersectingTheory)，并構(gòu)建了系列模型來描述這一理論，如下圖所示。軌跡交叉理論的基本思想是：根據(jù)軌跡交叉理論談?lì)A(yù)防事故的方法：2/1/202330管理缺陷不安全狀態(tài)不安全行為起因物施害物物（包括環(huán)境）物（包括環(huán)境）事故人2/1/2023315、兩類危險(xiǎn)源理論（1）第一類危險(xiǎn)源定義：系統(tǒng)中存在的、可能發(fā)生意外釋放的能量或危險(xiǎn)物質(zhì)，是事故發(fā)生的前提，是事故發(fā)生過程中能量與危險(xiǎn)物質(zhì)釋放的主體。實(shí)際工作中往往把產(chǎn)生能量的能量源或擁有能量的能量載體作為第一類危險(xiǎn)源來處理。例如，帶電的導(dǎo)體、奔馳的車輛等。

2/1/202332常見的第一類危險(xiǎn)源如下：1）產(chǎn)生、供給能量的裝置、設(shè)備；2）使人體或物體具有較高勢能的裝置、設(shè)備、場所3）能量載體；4）一旦失控可能產(chǎn)生巨大能量的裝置、設(shè)備、場所，如強(qiáng)烈放熱反應(yīng)的化工裝置等；5）一旦失控可能發(fā)生能量突然釋放的裝置、設(shè)備、場所，如各種壓力容器等；6）危險(xiǎn)物質(zhì)，如各種有毒、有害、可燃燒爆炸的物質(zhì)等；7）生產(chǎn)、加工、儲存危險(xiǎn)物質(zhì)的裝置、設(shè)備、場所；8）人體一旦與之接觸將導(dǎo)致人體能量意外釋放的物體。2/1/202333（2）第二類危險(xiǎn)源

定義：導(dǎo)致約束、限制能量措施失效或破壞的各種不安全因素稱作第二類危險(xiǎn)源。從系統(tǒng)安全的觀點(diǎn)來考察，使能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的約束、限制措施失效、破壞的原因因素，即第二類危險(xiǎn)源，包括人、物、環(huán)境三個(gè)方面的問題。

第二類危險(xiǎn)源往往是一些圍繞第一類危險(xiǎn)源隨機(jī)發(fā)生的現(xiàn)象，它們出現(xiàn)的情況決定事故發(fā)生的可能性，第二類危險(xiǎn)源出現(xiàn)得越頻繁，發(fā)生事故的可能性越大。

2/1/202334（3）危險(xiǎn)源與事故

一起事故的發(fā)生是兩類危險(xiǎn)源共同起作用的結(jié)果。第一類危險(xiǎn)源的存在是事故發(fā)生的前提，沒有第一類危險(xiǎn)源就談不上能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放，也就無所謂事故。另一方面，如果沒有第二類危險(xiǎn)源破壞對第一類危險(xiǎn)源的控制，也不會發(fā)生能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放。第二類危險(xiǎn)源的出現(xiàn)是第一類危險(xiǎn)源導(dǎo)致事故的必要條件。2/1/202335事故致因理論共識

1）事故是個(gè)原因復(fù)雜的隨機(jī)事件。2）產(chǎn)生傷害事故的物質(zhì)基礎(chǔ)是失控轉(zhuǎn)移釋放的能量。3）產(chǎn)生事故的原因是多層次的。4）產(chǎn)生事故的直接原因是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。5）人與物的運(yùn)動(dòng)都是在環(huán)境（自然環(huán)境與社會環(huán)境）中運(yùn)行的。6）人、機(jī)（物）、環(huán)境都是受管理因素支配，管理失誤是產(chǎn)生事故的根本原因，即起決定性作用的原因。2/1/202336

三、事故原因分析、整改措施（一）事故原因分析（二）整改措施2/1/202337（一）事故原因分析

1、事故原因的認(rèn)識過程2、事故調(diào)查程序3、事故調(diào)查注意事項(xiàng)4、事故直接、間接原因分析2/1/2023381、事故原因的認(rèn)識過程時(shí)期（上世紀(jì)）關(guān)于事故原因的認(rèn)識對策風(fēng)險(xiǎn)控制開發(fā)前“上帝之手”；生產(chǎn)的固有后果減輕后果風(fēng)險(xiǎn)控制時(shí)期“有事故傾向的工人”工人的選擇與教育海因里希時(shí)期“多米諾骨牌理論”減少物、人的不安全因素二戰(zhàn)期間人不適合工作（前方的服役和后方的工廠）人員篩選；改善工廠條件五十、六十年代機(jī)械設(shè)備的缺陷改進(jìn)機(jī)械設(shè)備的機(jī)構(gòu)與控制七十年代工作環(huán)境及工作場所條件的缺陷法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)則八十年代管理系統(tǒng)疏忽、機(jī)能不良等改進(jìn)系統(tǒng)設(shè)計(jì)九十年代管理體系缺陷；風(fēng)險(xiǎn)識別、評價(jià)與控制改進(jìn)管理體系，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制2/1/2023392、事故調(diào)查程序2/1/202340

①受傷部位②受傷性質(zhì)③起因物④致害物⑤傷害方式⑥不安全狀態(tài)⑦不安全行為

①設(shè)計(jì)及技術(shù)上的問題②教育培訓(xùn)方面的問題③管理上的問題

①機(jī)械、設(shè)備、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)②人的不安全行為

①人證材料②物證材料③事實(shí)材料

④其它材料整理、閱讀調(diào)查材料料確定事故的直接原因按七項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行分析確定事故的間接原因

主要責(zé)任、直接責(zé)任、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任確定事故責(zé)任者提出處理意見及防范措施2/1/2023413、事故調(diào)查注意事項(xiàng)(1)調(diào)查什么，怎樣調(diào)查（5W1H法）①何時(shí)(When)──事故發(fā)生的時(shí)間。②何人(Who)──肇事者、受害者的姓名。③何處(Where)──事故發(fā)生的地點(diǎn)及場所。④進(jìn)行什么作業(yè)(What)──具體的作業(yè)名稱，作業(yè)安排。⑤存在什么不安全狀態(tài)或不安全行為(Which)──作業(yè)過程中及事故發(fā)生時(shí)存在的物的不安全狀態(tài)及人的不安全行為。⑥事故是怎樣發(fā)生的(How)──描述從作業(yè)開始到事故發(fā)生的經(jīng)過。2/1/202342(2)注意傾聽不同意見，防止先入為主的干擾。(3)注意人證材料的真實(shí)性及證人的心理因素。

(4)重視科學(xué)鑒定。

2/1/2023434、事故原因分析（1）直接原因分析人的不安全行為物的不安全狀態(tài)（2）間接原因分析2/1/202344

（1）事故的直接原因所謂事故的直接原因，即直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因，又稱一次原因。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為事故的直接原因只有兩個(gè)，即人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。2/1/2023451）物的不安全狀態(tài)方面的原因(l)防護(hù)、保險(xiǎn)、信號等裝置缺乏或有缺陷。①無防護(hù)②防護(hù)不當(dāng)(2)設(shè)備、設(shè)施、工具附件有缺陷①設(shè)計(jì)不當(dāng),結(jié)構(gòu)不合安全要求②強(qiáng)度不夠③設(shè)備在非正常狀態(tài)下運(yùn)行

④維修、調(diào)整不良(3)個(gè)人防護(hù)用品、用具缺少或有缺陷個(gè)人防護(hù)用品、用具缺少,指無個(gè)人防護(hù)用品、用具；缺陷指所用防護(hù)用品、用具不符合安全要求。(4)生產(chǎn)(施工)場地環(huán)境不良①照明光線不良②通風(fēng)不良③作業(yè)場所狹窄④作業(yè)場所雜亂⑤交通線路的配置不安全。⑥操作工序設(shè)計(jì)或配置不安全⑦地面滑⑧貯存方法不安全⑨環(huán)境溫度、濕度不當(dāng)2/1/202346

2)人的不安全行為方面的原因

(一)操作錯(cuò)誤、忽視安全、忽視警告。（1）未經(jīng)許可開動(dòng)、關(guān)停、移動(dòng)機(jī)器。（2）開動(dòng)、關(guān)停機(jī)器時(shí)未給信號。（3）開關(guān)未鎖緊,造成意外轉(zhuǎn)動(dòng)、通電或泄漏等。（4）忘記關(guān)閉設(shè)備。（5）忽視警告標(biāo)志、警告信號。（6）操作錯(cuò)誤(指按鈕、閥門、搬手、把柄等的操作)。（7）奔跑作業(yè)。（8）供料或送料速度過快。2/1/202347（9）機(jī)器超速運(yùn)轉(zhuǎn)。（10）違章駕駛機(jī)動(dòng)車。（11）酒后作業(yè)。（12）客貨混載。（13）沖壓機(jī)作業(yè)時(shí),手伸進(jìn)沖壓模。（14）工件緊固不牢。（15）用壓縮空氣吹鐵屑。（16）其他。2/1/202348(二)造成安全裝置失效。（1）拆除了安全裝置。（2）安全裝置堵塞、失掉了作用。（3）因調(diào)整的錯(cuò)誤造成安全裝置失效。（4）其他。(三)使用不安全設(shè)備。（1）臨時(shí)使用不牢固的設(shè)施。（2）使用無安全裝置的設(shè)備。（3）其他。2/1/202349

(四)手代替工具操作。（1）用手代替手動(dòng)工具。（2）用手清除切屑。（3）不用夾具固定,手持工件進(jìn)行加工。

(五)物體(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生產(chǎn)用品等)存放不當(dāng)。

2/1/202350(六)冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場所。（1）冒險(xiǎn)進(jìn)入涵洞。（2）接近漏料處(無安全設(shè)施)。（3）采伐、集材、運(yùn)材、裝車時(shí)未離開危險(xiǎn)區(qū)。（4）未經(jīng)安全監(jiān)察人員允許進(jìn)入油罐或井中。（5）未做好準(zhǔn)備工作就開始作業(yè)。（6）冒進(jìn)信號。（7）調(diào)車場超速上下車。（8）易燃易爆場所有明火。（9）私自搭乘礦車。（10）在絞車道行走。（11）未及時(shí)了望。2/1/202351(七)攀、坐不安全位置,如平臺護(hù)欄、汽車擋板、吊車吊鉤等。(八)在起吊物下作業(yè)、停留。(九)機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等。(十)有分散注意力的行為。2/1/202352(十一)在必須使用個(gè)人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場合中,忽視其使用。（1）未戴護(hù)目鏡或面罩。（2）未戴防護(hù)手套。（3）未穿安全鞋。（4）未戴安全帽、呼吸帽。（5）未佩戴呼吸護(hù)具。（6）未佩戴安全帶。（7）未戴工作帽。（8）其他。2/1/202353(十二)不安全裝束。（1）在有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備旁作業(yè)時(shí)穿肥大服裝。（2）操縱帶有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備時(shí)戴手套。（3）其他。(十三)對易燃易爆危險(xiǎn)品處理錯(cuò)誤。2/1/202354

2、事故的間接原因

事故的間接原因,則是指使事故的直接原因得以產(chǎn)生和存在的原因。事故的間接原因技術(shù)上和設(shè)計(jì)上有缺陷學(xué)校教育的原因社會歷史原因管理上有缺陷精神的原因身體的原因教育培訓(xùn)不夠2/1/202355（二）整改措施1、是否貫徹落實(shí)了有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；2、是否制定了較完善的安全管理制度及操作規(guī)程、合理的安全技術(shù)防范措施；3、安全管理制度及操作規(guī)程、安全技術(shù)防范措施執(zhí)行是否到位；4、安全教育培訓(xùn)和宣貫是否到位，職工的安全意識是否到位；5、執(zhí)法力度是否到位；6、企業(yè)負(fù)責(zé)人是否重視安全生產(chǎn)工作；7、安全生產(chǎn)條件是否到位；8、是否存在腐敗和官僚現(xiàn)象；9、是否落實(shí)了有關(guān)“三同時(shí)”的要求；10、是否有合理有效的事故應(yīng)急救援預(yù)案等。2/1/202356四、著名企業(yè)安全管理經(jīng)驗(yàn)借鑒1、背景介紹2、前田公司安全管理的演變歷史3、前田公司對安全管理的思路4、前田公司安全管理三大重要項(xiàng)目

2/1/2023571.背景介紹是一家以水電開發(fā)為主的公司，1953-1960年建設(shè)了日本最大的水電站----田子倉(38萬干瓦時(shí))，當(dāng)時(shí)施工高峰勞動(dòng)力達(dá)5000人/日左右。2/1/2023582.前田公司安全管理的演變歷史

(1)死傷件數(shù)

(2)死亡件數(shù)

(3)改革體制引進(jìn)綜合質(zhì)量