腦出血的臨床表現(xiàn)與診療

腦出血(intracerebralhemorrhage,ICH)定義病因及發(fā)病機(jī)理病理臨床表現(xiàn)：1）基底節(jié)出血

2）腦葉出血

3）橋腦出血

4）小腦出血

5）腦室出血輔助檢查診斷與鑒別診斷治療腦出血（intracerebralhemorrhageICH）一、定義：非外傷性的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血稱為腦出血，占所有腦血管病的20%~30%，80%發(fā)生在大腦半球，20%發(fā)生于腦干、小腦和腦室。高血壓性腦出血是最常見的原因。ICH是致殘率、病死率最高的腦卒中類型。腦供血系統(tǒng)腦的動(dòng)脈血液供應(yīng)來(lái)自：一、頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)二、椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)頸內(nèi)動(dòng)脈經(jīng)破裂孔進(jìn)入顱內(nèi)，顱內(nèi)段穿硬腦膜經(jīng)海綿竇，依次分出眼動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈（視交叉旁分出），終支為大腦中動(dòng)脈。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)：額葉，顳葉、頂葉和基底核等大腦前3/5的血流，又稱腦的前循環(huán)。椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)雙側(cè)椎動(dòng)脈入顱后分出小腦后下動(dòng)脈，行至橋延溝匯合成基底動(dòng)脈，依次分出小腦前下動(dòng)脈、腦橋支、內(nèi)聽動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈，至腳間窩基底動(dòng)脈分成左右兩條大腦后動(dòng)脈。椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)兩條大腦后動(dòng)脈向上呈環(huán)狀，并發(fā)出多支丘腦穿通支、丘腦膝狀體穿通支和脈絡(luò)膜后動(dòng)脈，皮層支供應(yīng)大腦顳葉底面和枕葉。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)腦后部2/5，包括腦干、小腦、大腦半球后部以及部分間腦的血液，又稱腦的后循環(huán)。腦的血管腦的血管二.病因及發(fā)病機(jī)理引起腦出血的病因很多最常見的有：1.高血壓、腦A硬化。2.先天性AV畸形或A瘤，Moyamoya病3.血液病(白血病、再障、血小板↓、血友病等)4.抗凝或溶栓治療及梗死后的腦出血。5.類淀粉樣血管病。少見的病因

1.腦動(dòng)脈炎，病毒感染導(dǎo)致管壁壞死破裂。

2.VitC及K缺乏，腦內(nèi)小血管內(nèi)膜壞死。

3.原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤。發(fā)病機(jī)制正常腦動(dòng)脈能耐受1500mmHg壓力而不破裂，長(zhǎng)期持續(xù)性高血壓，使腦內(nèi)小A硬化，發(fā)生脂肪玻璃樣變，形成微小A瘤，當(dāng)血壓突然升高時(shí)，血管破裂出血。腦出血易發(fā)出血的A1.大腦中A分支→豆紋A外側(cè)支。2.大腦后A的分支→丘腦穿通A3.大腦后A的分支→丘腦膝狀A(yù)4.橋腦出血是基底A分支→旁正中A5.小腦出血→小腦上A分支。6.腦室出血→脈絡(luò)叢血管破裂。①是大腦中A發(fā)出的深穿支，與大腦中A呈直角，這種解剖結(jié)構(gòu)在用力、激動(dòng)等情況下，使血壓突然↑而A破裂出血。②管徑小，行程長(zhǎng)，經(jīng)常受到較大A的血流沖擊易發(fā)生粟粒狀動(dòng)脈瘤。③動(dòng)脈壁薄弱，中層肌細(xì)胞及外膜結(jié)締組織均少，缺乏外彈力層，易發(fā)生出血。豆紋動(dòng)脈特點(diǎn)

三、病理

絕大多數(shù)高血壓性ICH在基底節(jié)的殼核和內(nèi)囊處最常發(fā)生，約占ICH的70％。其次為丘腦、腦葉、腦橋、小腦、腦室等。病理ICH癥狀的產(chǎn)生主要是由于腦組織局部出血，血腫形成引起的腦水腫，腦組織受壓、推移、軟化、壞死等。出血側(cè)大腦半球水腫腫脹明顯，可致該側(cè)腦室明顯變形以及向?qū)?cè)推移，重者可形成腦疝，腦疝是各類腦出血最常見的直接致死原因。可破入側(cè)腦室而使血液充滿腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔。病理基底節(jié)區(qū)ICH血液可破入側(cè)腦室和蛛網(wǎng)膜下腔。（丘腦、腦干、小腦）在新近出血的病灶中，受出血破壞的腦組織呈現(xiàn)不規(guī)則的腔，腔內(nèi)充滿了凍狀液化的血液，腔的周圍是軟化帶，由于出血水腫造成局部靜脈引流受礙而致軟化帶有較多斑點(diǎn)狀出血。病理急性期后血塊融解，吞噬細(xì)胞清除含鐵血黃素和壞死的腦組織膠質(zhì)增生，小出血灶形成膠質(zhì)瘢痕，大出血灶形成中風(fēng)囊。基底節(jié)出血四、臨床表現(xiàn)*多發(fā)生于50歲以上有高血壓病史且控制不良的患者。*常發(fā)生于活動(dòng)狀態(tài)或情緒激動(dòng)時(shí)。*突然發(fā)病，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)癥狀達(dá)高峰。*發(fā)病時(shí)血壓明顯升高，常有頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、失語(yǔ)、意識(shí)障礙等。臨床表現(xiàn)*臨床表現(xiàn)輕重取決于出血量和出血部位。*出血量小者，可表現(xiàn)某一單純癥狀或體征，全腦癥狀輕或無(wú)，出血量大者，立即昏迷，全腦癥狀明顯，出現(xiàn)腦水腫甚至腦疝。臨床表現(xiàn)（一）基底節(jié)區(qū)出血：這是高血壓腦出血的好發(fā)部位，占ICH的60%~70%（殼核最常見占60%、丘腦10%、尾狀核、帶狀核少見）?；坠?jié)區(qū)腦出血1.殼核出血：即內(nèi)囊外側(cè)型，（豆紋A破裂）*血腫向內(nèi)壓近內(nèi)囊:①病灶的對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲（三偏）。②雙眼球向病灶凝視。③優(yōu)勢(shì)半球病變可有失語(yǔ)。④出血量多可有意識(shí)障礙。基底節(jié)區(qū)出血量＞30ml①發(fā)病急，意識(shí)障礙重，嘔吐咖啡樣物。②中樞性呼吸衰竭（潮式）。③應(yīng)激性潰瘍。④眼球向病灶側(cè)凝視或眼球固定。⑤偏癱、肌張力↓病理征（+）平臥時(shí)，患肢呈外旋位。⑥腦疝；出血側(cè)瞳孔散大,對(duì)側(cè)肢體偏癱，中樞性高熱,（一般在3天內(nèi)死亡）2.丘腦出血（丘腦膝狀A(yù)和穿通A破裂出血）①即內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型，向外壓迫內(nèi)囊表現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲（三偏），深感覺障礙更重。②向下擴(kuò)展到下丘腦及中腦時(shí)，出現(xiàn)眼球偏斜、分離性斜視、上視障礙或凝視鼻尖。③出血波及到下丘腦或破入第三腦室，意識(shí)障礙加深，瞳孔縮小，去皮層強(qiáng)直等中線癥狀。3.尾狀核頭出血尾狀核頭出血（出血量小癥狀輕易破入腦室）①頭疼、嘔吐，腦膜刺激征（＋）②可有對(duì)側(cè)中樞性舌面癱③類似蛛網(wǎng)膜下腔出血（二）腦葉出血

以頂葉多見，其次、顳、枕、額葉、也可同時(shí)累及幾個(gè)葉。①年輕人多見于血管畸形，Moyamoya病，血腫邊不規(guī)則，血腫內(nèi)混雜密度。②老年人多見于腦A硬化，類淀粉樣血管病，腫瘤等。③臨床表現(xiàn)取決于出血部位和量。腦葉出血④突然頭痛，頭痛程度與血腫有否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔有關(guān)。⑤可有偏癱、軀體感覺障礙，偏癱特點(diǎn)，單癱或上下肢癱的程度不一致。⑥可有癲癇，精神癥狀，不完全性失語(yǔ)，強(qiáng)握、摸索、視力障礙、腦膜刺激征等。腦葉出血1額葉—偏癱，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)（Broca），精神異常、摸索、強(qiáng)握等。2顳葉—幻視、幻聽，精神癥狀，感覺性失語(yǔ)（Wernicke）等。3頂葉—偏身感覺障礙、失用、體像障礙等。4枕葉—視野缺損或皮質(zhì)盲。三、腦干出血1.中腦出血*出血量少→同側(cè)或雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)損害，眼位異常，伴對(duì)側(cè)或雙側(cè)錐體束征。*大量出血→深昏迷、雙側(cè)瞳孔散大，立即死亡。腦干出血2.橋腦出血：(基底動(dòng)脈腦橋支破裂)

占10%，是腦干出血的好發(fā)部位。表現(xiàn)突然頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、側(cè)視麻痹、交叉性癱瘓、四肢癱瘓。

1.輕型：出血＜5ml①意識(shí)清。②病變位于腹外側(cè)時(shí)，表現(xiàn)病灶側(cè)外展神經(jīng)麻痹及周圍性面癱，對(duì)側(cè)肢體癱和偏身感覺障礙。（Millard-Gublersyndrome）。橋腦出血

橋腦的基底部受損：（閉鎖綜合征）表現(xiàn)眼球水平運(yùn)動(dòng)障礙，雙側(cè)面癱，舌癱、構(gòu)音、吞咽運(yùn)動(dòng)障礙、四肢癱，病理征陽(yáng)性。大腦半球和腦干被蓋部網(wǎng)狀激活系統(tǒng)無(wú)損，意識(shí)清楚?？捎懈邿?、大汗、應(yīng)激性潰瘍、心肌缺血等。

重型：出血＞5ml①意識(shí)障礙重。②四肢癱、少數(shù)可出現(xiàn)去腦強(qiáng)直。③眼球浮動(dòng)，瞳孔針尖樣縮小。④嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，中樞性高熱，呼吸不規(guī)則，多在24~48h內(nèi)死亡。腦干出血3.延髓出血原發(fā)性延髓出血少見。多為橋腦出血擴(kuò)展至延髓，表現(xiàn)突然昏迷，血壓下降，呼吸節(jié)律不規(guī)則，心律紊亂迅速死亡。（四）小腦出血：占10%多見于小腦半球或小腦中外部。①突然眩暈，頻繁嘔吐，后枕部劇烈頭痛。②病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)，眼球震顫。③出血量大者，可出現(xiàn)昏迷，顱內(nèi)↑，極易發(fā)生枕大孔疝死亡。(五）腦室出血（原發(fā)和繼發(fā)）原發(fā)性：(脈絡(luò)叢血管)①頭痛嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，Kernig（+）②意識(shí)障礙或一過(guò)性意識(shí)障礙。③CSF呈血性，出血量小時(shí)，預(yù)后好。④大量出血者，病情重，昏迷，瞳孔極度小，兩眼分離性斜視或眼球浮動(dòng)，四肢弛緩性癱，可有去腦強(qiáng)直，呼吸深大，T↑，預(yù)后差。繼發(fā)性：多為基底節(jié)區(qū)和丘腦出血流入蛛網(wǎng)膜下腔，除頭痛、嘔吐外，可有明顯的定位體征。五、輔助檢查

1．頭顱CT：是確診腦出血的首選檢查①急性期CT顯示高密度影。②CT可顯示出血部位，出血量，中線移位，有否破入蛛網(wǎng)膜下腔及腦室，有助于指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。③血腫量計(jì)算法。血腫量=長(zhǎng)×寬×層面×π/6輔助檢查2.頭顱MRI：對(duì)腦出血敏感，可明確出血部位、范圍，腦水腫及腦室情況。MRI的表現(xiàn)取決于血腫所含血紅蛋白量的變化。此檢查耗時(shí)較長(zhǎng)，不如CT簡(jiǎn)便、快捷，但對(duì)幕下出血優(yōu)于CT。3.腦血管造影（DSA、MRA、CTA）可顯示血管走行移位，還可發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈瘤、血管畸形及moyamoya病等病因?；坠?jié)出血輔助檢查4.腰穿腦脊液檢查：腦脊液壓力增高，多呈均勻一致血性。無(wú)條件做CT時(shí)，病情不十分危重，無(wú)明顯顱內(nèi)高壓者可慎重進(jìn)行腰穿。5.血、尿常規(guī)、血糖、電解質(zhì)檢查：有助于鑒別診斷和了解患者全身狀況。六、診斷1．發(fā)病年齡50歲以上有高血壓病史。2．多在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病。3．發(fā)病突然，有不同程度意識(shí)障礙及頭痛、嘔吐、高顱壓癥狀。4．偏癱、失語(yǔ)、NS局灶體征。5．CT、是診斷腦出血最可靠的診斷依據(jù)。七、鑒別診斷①其他類型腦卒中；主要是病因的判斷。②腦外傷后硬膜下出血；③內(nèi)科疾病中的中毒（包括藥物中毒）、低血糖、高血糖昏迷所致的意識(shí)障礙。除這些疾病固有的病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果外，頭顱CT檢查結(jié)果具有重要的鑒別診斷價(jià)值。出血性卒中缺血性卒中腦出血SAH腦血栓形成腦栓塞TIA發(fā)作史多無(wú)無(wú)常有可有發(fā)病年齡50-60歲青中年60歲以上為多年齡不定發(fā)病形式急（分、小時(shí)）急驟（分）較緩（小時(shí)、日）最急（秒、分）發(fā)病時(shí)情況多在情緒激動(dòng)、用力、血壓驟升等活動(dòng)情況下發(fā)病多在情緒激動(dòng)、用力活動(dòng)情況下發(fā)病多在安靜、睡眠、血壓下降、血流緩慢等常在心內(nèi)膜炎、心房纖顫等時(shí)發(fā)病頭痛常有劇烈可有偶有起病時(shí)嘔吐有常有無(wú)可有昏迷常有常有常無(wú)可有偏癱有常無(wú)有有頸項(xiàng)強(qiáng)直可有有無(wú)無(wú)高血壓有常無(wú)可有常無(wú)心臟病可有冠心病常無(wú)可有冠心病常有心瓣膜病糖尿病可有常無(wú)可有常無(wú)腦脊液壓力增高增高正常正常腦脊液顏色含血血性正常正常常見病因高血壓病動(dòng)脈瘤、血管畸形動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)濕性心臟病八、治療(一）、急性期治療三個(gè)目的：挽救病人生命；減少殘疾；防止復(fù)發(fā)。

四條原則：（1）保持安靜，防止繼續(xù)出血；（2）減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓；（3）調(diào)整血壓，防止繼續(xù)出血；（4）加強(qiáng)護(hù)理，防治并發(fā)癥。急性期治療1.一般治療:*原則上就地治療，避免長(zhǎng)途搬運(yùn)，盡量讓患者安靜臥床。*保持呼吸道通暢，維持營(yíng)養(yǎng)和水、電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)護(hù)理。*降低體溫可降低腦代謝率，減少耗氧量，保護(hù)腦細(xì)胞，減少腦水腫。多采用物理降溫，如冰帽、冰毯等。急性期治療2.脫水降顱壓，控制腦水腫，防止腦疝形成:*20％甘露醇125－250ml靜脈滴注1次/6－8h*速尿20－40mg靜脈推注，1次/6－8h，或與甘露醇交替使用，時(shí)間一周左右。甘油果糖250ml-500ml，1-2次/d。*20％或25％人血清白蛋白50－100ml靜脈滴注，1－2次/d，可提高膠體滲透壓，脫水作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，又可避免低血壓。急性期治療注意事項(xiàng)：在腦出血的活動(dòng)期，起病后6h內(nèi)，出血可能尚未停止，使用脫水劑應(yīng)慎重。腦出血急性期使用甘露醇，對(duì)出血的腦組織無(wú)效，而是使正常腦組織脫水，腦體積變小，引起繼發(fā)出血。*腎上腺糖皮質(zhì)激素抗腦水腫，降低顱內(nèi)壓作用緩慢，不主張常規(guī)使用。合并消化道出血、肺部感染以及糖尿病患者應(yīng)慎用或禁用。*對(duì)嚴(yán)重腦水腫、顱內(nèi)高壓者，脫水治療效果不好時(shí)，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)減壓。內(nèi)科治療（一）血壓管理

推薦意見：（1）應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）當(dāng)急性腦出血患者收縮壓>220mmHg時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當(dāng)患者收縮壓>180mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160/90mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。早期積極降壓是安全的，其改善患者預(yù)后的有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證（Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，每隔5—15分鐘進(jìn)行1次血壓監(jiān)測(cè)（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。內(nèi)科治療（二）血糖管理推薦意見：血糖值可控制在7.7—10.0mmol/L的范圍內(nèi)。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)并相應(yīng)處理：（1）血糖超過(guò)10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療；（2）血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10％一20％葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖水平。內(nèi)科治療（三）藥物治療推薦意見：由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。神經(jīng)保護(hù)劑、中藥制劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

內(nèi)科治療

（四）病因治療推薦意見：（1）使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時(shí)，應(yīng)立即停藥（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)口服抗凝藥物（華法林）相關(guān)腦出血，靜脈應(yīng)用維生素K（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）、新鮮凍干血漿和PCC（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）各有優(yōu)勢(shì)，可根據(jù)條件選用。對(duì)新型口服抗凝藥物（達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相關(guān)腦出血，目前缺乏快速有效拮抗藥物。（3）不推薦rFVIIa單藥治療口服抗凝藥相關(guān)腦出血（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。內(nèi)科治療（4）對(duì)普通肝素相關(guān)腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（5）對(duì)溶栓藥物相關(guān)腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。目前尚無(wú)有效藥物治療抗血小板相關(guān)的腦出血。（6）對(duì)于使用抗栓藥物發(fā)生腦出血的患者，何時(shí)、如何恢復(fù)抗栓治療需要進(jìn)行評(píng)估，權(quán)衡利弊，結(jié)合患者具體情況決定（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。內(nèi)科治療（五）其他推薦意見：針刺治療的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。內(nèi)科治療（六）并發(fā)癥治療

1.顱內(nèi)壓增高的處理推薦意見：顱內(nèi)壓升高者，應(yīng)臥床、適度抬高床頭、嚴(yán)密觀察生命體征（I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)）。需要脫水除顱壓時(shí)，應(yīng)給予甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個(gè)體化而定（I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)）。同時(shí)，注意監(jiān)測(cè)心、腎及電解質(zhì)情況。必要時(shí)，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。內(nèi)科治療2.癇性發(fā)作推薦意見：（1）有癲癇發(fā)作者應(yīng)給予抗癲癇藥物治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）疑擬為癲癇發(fā)作者，應(yīng)考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。如監(jiān)測(cè)到癇樣放電，應(yīng)給予抗癲癇藥物治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。內(nèi)科治療（3）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）腦卒中后2～3個(gè)月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應(yīng)接受長(zhǎng)期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。內(nèi)科治療3.深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治推薦意見：（1）臥床患者應(yīng)注意預(yù)防深靜脈血栓形成（I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)）。如疑似患者，可進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)及多普勒超聲檢查（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬高；盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。內(nèi)科治療（3）可聯(lián)合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）對(duì)易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊撸ㄅ懦δ苷系K所致的腦出血患者），證實(shí)出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。外科治療（一）腦實(shí)質(zhì)出血推薦意見：對(duì)于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外科治療有效性尚不能充分確定，不主張無(wú)選擇地常規(guī)使用外科或微創(chuàng)手術(shù)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。以下臨床情況，可個(gè)體化考慮選擇外科手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療。外科治療（1）出現(xiàn)神經(jīng)