血?dú)夥治鲈\斷和治療

六步法判讀血?dú)夥治雠袛嗪粑δ芎羲シ中汀竞Ｆ矫嫫届o呼吸空氣條件下】：I型呼衰：PaO2<60mmHgPaCO2正常或下降II型呼衰：PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHg【普通吸氧條件下呼衰的判斷】：1、若PaCO2>50mmHg，PaO2>60mmHg可判定為吸氧條件下的II型呼衰；2、若PaCO2<50mmHg，PaO2>60mmHg可計(jì)算氧合指數(shù)：PaO2/FiO2<300mmHg可提示呼衰FiO2=（21+4×流量）%例：鼻導(dǎo)管吸氧2L/min：FiO2=(21+4×2)%=29%；當(dāng)鼻吸氧流量大于5L/min時(shí)實(shí)際FiO2<計(jì)算FiO2判斷酸堿失衡

1、單純酸堿失衡：

呼吸性酸中毒（呼酸）呼吸性堿中毒（呼堿）代謝性酸中毒（代酸）代謝性堿中毒（代堿）

2、混合酸堿失衡：

混合性代酸（高AG代酸+高Cl-代酸）代堿并代酸三重酸堿失衡（呼酸型三重酸堿失衡、代酸型三重酸堿失衡）血?dú)夥治鰣?bào)告中常見指標(biāo)

1、PH動(dòng)脈血7.35-7.45均值7.402、PaCO2:35-45mmHg均值40mmHg,影響酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)PaCO2>45:呼酸/代堿的呼吸代償PaCO2<35:呼堿/代酸的呼吸代償3、PaO2:80-100mmHg其值隨年齡的增加而下降：PaO2=102-0.33×年齡+/-104、碳酸氫根（HCO3-）：實(shí)際碳酸氫根（AB）：實(shí)際測得碳酸氫根離子濃度；標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）：標(biāo)準(zhǔn)條件下（PCO2=40mmHg,Hb完全飽和，T：37℃）測得碳酸氫根離子濃度。正常情況下AB=SB=22~26mmol/L。

當(dāng)AB↑>SB↑:代堿或呼酸代償；AB↓<SB↓:代酸或呼堿代償血?dú)夥治鰣?bào)告中常見指標(biāo)

5、AG（陰離子間隙）：Na+-（HCO3-+Cl-）。反映了未測陽離子和未測陰離子之差。AG升高最常見原因是體內(nèi)存在過多陰離子（乳酸根、丙酮酸根、磷酸根、硫酸根等），它們的堆積勢必取代HCO3-,導(dǎo)致HCO3-下降，稱之為高AG代酸。8-16mmol/L,均值：12mmol/L。

6、堿剩余（BE）：+/-3mmol/L,7、潛在HCO3-：高AG代酸時(shí)掩蓋了HCO3-的升高，故潛在HCO3-=實(shí)測HCO3-+ΔAG，即無高AG代酸時(shí)體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-。意義：（1）排除并存高AG代酸對(duì)HCO3-的掩蓋作用，正確反映高AG代酸時(shí)等量的HCO3-的下降；（2）揭示高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡時(shí)代堿的存在。8、血氧飽和度（SaO2）：血紅蛋白實(shí)際結(jié)合的氧與所有血紅蛋白能結(jié)合的氧的比值，95%-99%。需牢記酸堿失衡代償遵循之規(guī)律：（1）HCO3-、PCO2任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均引起另一個(gè)變量的同向代償變化，即：原發(fā)HCO3-↑導(dǎo)致PCO2代償性↑，原發(fā)HCO3-↓導(dǎo)致PCO2代償性↓，反之亦然。（2）原發(fā)失衡變化必大于代償變化，故在（1）、（2）的基礎(chǔ)上得出下列結(jié)論：A、原發(fā)失衡決定PH值偏酸或偏堿B、HCO3-與PCO2呈相反變化、必有混合性酸堿失衡C、當(dāng)PH正常而PCO2與HCO3-值有異常時(shí)往往提示混合酸堿失衡存在，且PCO2與HCO3-之間無“原發(fā)變化”和“繼發(fā)代償”的關(guān)系，應(yīng)該均為原發(fā)失衡變化。臨床上常見一下三種混合性酸堿失衡：PCO2升高+HCO3-降低【呼酸并代酸】PCO2下降+HCO3-上升【呼堿并代堿】PCO2及HCO3-明顯異常伴PH正常，應(yīng)考慮混合酸堿失衡。部分較為復(fù)雜的混合性酸堿失衡的判斷需借助單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式（見后文）及潛在HCO3-具體六步Step1數(shù)據(jù)本身是否一致？（即判定血?dú)夥治鰣?bào)告是否有誤）{四舍五入、找接近值}Step2酸中毒還是堿中毒？{首當(dāng)其沖看PH}Step3原發(fā)失衡？{酸堿失衡代償遵循之規(guī)律：{見前文}Step4代償預(yù)計(jì)值是否在代償范圍內(nèi)？{參照代償預(yù)計(jì)值計(jì)算公式（見后文）使用條件：原發(fā)失衡與繼發(fā)代償同向改變}Step5高氯性酸中毒還是高AG酸中毒？{存在代酸需計(jì)算AG值}Step6是否有潛在代謝性堿中毒存在？{計(jì)算ΔAG、潛在HCO3-}

病例1血?dú)夥治觯簆H7.28PaCO275mmHgHCO3-34mmol/LCl-96mmol/LK+4.5mmol/LNa+139mmol/LStep1數(shù)據(jù)本身是否一致？H-H公式［H+］=24×PCO2/［HCO3-］=24×75/34=52.9PH:7.28符合一致性！pH［H+］mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522Step2酸中毒還是堿中毒？pH＜7.35酸中毒pH＞7.45堿中毒患者pH7.28＜7.35酸中毒Step3原發(fā)失衡？pH7.28（酸）PaCO275mmHg（呼酸）HCO3-34mmol/L（代堿）原發(fā)的呼吸性酸中毒Step4是否在代償范圍內(nèi)？原發(fā)紊亂預(yù)計(jì)代償矯正因子代謝性酸中毒PaCO2=（1.5×HCO3

-）+8±2急性呼吸性酸中毒HCO3-=24+ΔPaCO2/10慢性呼吸性酸中毒HCO3-=24+ΔPaCO2/3代謝性堿中毒PaCO2=（0.7×HCO3

-）+21±1.5急性呼吸性堿中毒HCO3-=24-ΔPaCO2/5慢性呼吸性堿中毒HCO3-=24-ΔPaCO2/2Step4是否在代償范圍內(nèi)？急性呼吸性酸中毒HCO3-=24+ΔPaCO2/10慢性呼吸性酸中毒HCO3-=24+ΔPaCO2/3急性呼酸慢性呼酸（急）HCO3-=24+（75-40）/10=27.5<34（慢）HCO3-=24+（75-40）/3=35.6>34故若為急性病程則為呼酸并代堿，若為慢性病程則為單純呼酸。該患者無代酸，故不計(jì)算AG值。病例222歲，男性，糖尿病合并急性上呼吸道感染。血?dú)夥治觯簆H7.19PaCO215mmHgPaO2102mmHgHCO3-6mmol/LCl-94mmol/LK+5.9mmol/LNa+128mmol/LGlu18mmol/LStep1數(shù)據(jù)本身是否一致？H-H公式［H+］=24×PCO2/［HCO3-］pH［H+］mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522Step1數(shù)據(jù)本身是否一致？pH7.19PaCO215mmHgHCO3-6mmol/L［H+］=24×15/6=60數(shù)據(jù)一致性符合pH［H+］mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522Step2酸中毒還是堿中毒？pH＜7.35酸中毒pH＞7.45堿中毒患者pH7.19＜7.35酸中毒Step3原發(fā)失衡？pH7.19（酸）PaCO215mmHg（呼堿）HCO3-6mmol/L（代酸）原發(fā)的代謝性酸中毒pHPCO2酸中毒

呼吸↓↑

代謝↓↓堿中毒

呼吸↑↓

代謝↑↑Step4是否在代償范圍內(nèi)？原發(fā)紊亂預(yù)計(jì)代償矯正因子代謝性酸中毒PaCO2=（1.5×HCO3

-）+8±2急性呼吸性酸中毒HCO3-=24+ΔPaCO2/10慢性呼吸性酸中毒HCO3-=24+ΔPaCO2/3代謝性堿中毒PaCO2=（0.7×HCO3

-）+21±1.5急性呼吸性堿中毒HCO3-=24-ΔPaCO2/5慢性呼吸性堿中毒HCO3-=24-ΔPaCO2/2Step4是否在代償范圍內(nèi)？原發(fā)紊亂預(yù)計(jì)代償矯正因子代謝性酸中毒PaCO2=（1.5×HCO3-）+8±2代償PaCO2=（1.5×6）+8±2=17±2患者PaCO215mmHg，在代償范圍內(nèi)，該血?dú)夥治鰹榇?。Step5AGAG=Na+-(HCO3-+Cl-)=8-16正常的AG均值為12mmol/L,一般認(rèn)為AG>16為高AG代酸患者AG=128-(6

+94)=28>16，故存在高AG代謝性酸中毒。Step6ΔAGΔAG=測定AG-正常AG潛在HCO3-=ΔAG+測定HCO3-潛在HCO3-＜22，無潛在的代謝性堿中毒。

＞26，存在代謝性堿中毒。Step6ΔAGΔAG=測定AG-正常AG=28-12=16潛在HCO3-=ΔAG+測定HCO3-=16+6=2222在22~26mmol/L范圍內(nèi)，所以患者是單純性的代謝性酸中毒。高AG代酸的原因最大可能是酮癥酸中毒病因：該患者存在糖尿病乳酸酸中毒酮癥酸中毒糖尿病饑餓尿毒癥甲醇乙二醇水楊酸病例332歲男性，慢性酗酒，因?yàn)閻盒摹I吐、腹部疼痛3天入院急診科?；颊咔逍?、查體合作，體格檢查未發(fā)現(xiàn)異常。血?dú)夥治鰌H7.22PaCO210mmHgPaO2110mmHgHCO3-4mmol/LCl-82mmol/LK+3.9mmol/LNa+132mmol/LGlu3.7mmol/LStep1數(shù)據(jù)本身是否一致？pH7.22PaCO210mmHgHCO3-4mmol/L［H+］=24×10/4=60數(shù)據(jù)一致性符合pH［H+］mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522Step2酸中毒還是堿中毒？患者pH7.25＜7.35酸中毒Step3原發(fā)是呼吸性還是代謝酸中毒？pH7.22（酸）PaCO210mmHg（呼堿）HCO3-4mmol/L（代酸）原發(fā)的代謝性酸中毒pHPCO2酸中毒

呼吸↓↑

代謝↓↓堿中毒

呼吸↑↓

代謝↑↑Step4是否在代償范圍內(nèi)？原發(fā)紊亂代償矯正因子代謝性酸中毒PaCO2=（1.5×HCO3

-）+8±2代償PaCO2=（1.5×4）+8±2=14±2PaCO210mmHg超過代償范圍，偏低。代謝性酸中毒基礎(chǔ)上，合并呼吸性堿中毒。Step5AGAG=Na+-(HCO3-+Cl-)=132-(4+82)=46>16高AG代謝性酸中毒。Step6ΔAGΔAG=46-12=34潛在HCO3-=34+4=3838＞26，所以該血?dú)夥治鰹楦逜G代謝性酸中毒并代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒。病例446歲，女性，COPD急性發(fā)作，胸片顯示右下肺浸潤影。血?dú)夥治鰌H7.28PaCO266mmHgPaO238mmHgHCO3-30mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/LK+4.1mmol/LStep1數(shù)據(jù)本身是否一致？pH7.28PaCO266mmHgHCO3-30mmol/L［H+］=24×66/30=52.8患者數(shù)據(jù)一致性符合pH［H+］mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522Step2酸中毒還是堿中毒？患者pH7.28＜7.35酸中毒Step3原發(fā)是呼酸還是代酸？pH7.28（酸）PaCO266mmHg（呼酸）HCO3-30mmol/L（代堿）原發(fā)的呼吸性酸中毒pHPCO2酸中毒

呼吸↓↑

代謝↓↓堿中毒

呼吸↑↓

代謝↑↑

Step4是否在代償范圍內(nèi)?原發(fā)紊亂代償急性呼吸性酸中毒HCO3-=24+ΔPaCO2/10慢性呼吸性酸中毒HCO3-=24+ΔPaCO2/3急性呼酸：HCO3-=24+ΔPaCO2/10=24+（66-40）/10=26.6慢性呼酸HCO3-=24+ΔPaCO2/3=24+（66-40）/3=32.7患者HCO3-30mmol/L在上述兩者之間。病因此患者HCO3-30mmol/L在急性代償值和慢性代償值之間，提示慢性呼酸的基礎(chǔ)上合并急性呼吸性酸中毒。從臨床分析，患者為COPD基礎(chǔ)上因?yàn)榉窝椎募毙约又亍?6歲男性，大量飲酒后，惡心、嘔吐并伴有發(fā)熱。血?dú)夥治鰌H7.15PaCO249mmHgPaO245mmHgHCO3-18mmol/LCl-96mmol/LK+2.9mmol/LNa+140mmol/LGlu5.33mmol/L胸片：左上肺、右中肺、右下肺浸潤影病例5Step1數(shù)據(jù)本身是否一致？pH7.15PaCO249mmHgHCO3-18mmol/L［H+］=24×49/18=65.3患者數(shù)據(jù)一致性符合pH［H+］mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522Step2酸中毒還是堿中毒？患者pH7.15＜7.35酸中毒Step3原發(fā)是呼酸還是代酸？pH7.15（酸）PaCO249mmHg（呼酸）HCO3-18mmol/L（代酸）PaCO249mmHg不可能導(dǎo)致pH降至7.15，還存在代謝性酸中毒。原發(fā)應(yīng)該是呼酸合并代酸pHPCO2酸中毒

呼吸↓↑

代謝↓↓堿中毒

呼吸↑↓

代謝↑↑Step4是否在代償范圍內(nèi)?呼吸酸中毒，和代謝性酸中毒相反方向的變化，所以不必再計(jì)算代償性的問題。

Step5AGAG=Na+-(HCO3-+Cl-)=8-16AG=140-(18+96)=26>16患者存在高AG代謝性酸中毒。

Step6ΔAGΔAG=26-12=14潛在HCO3-=14+18=3232＞26，所以該患者為高AG酸中毒同時(shí)存在潛在的代謝性堿中毒。病例662歲，男性，因呼吸困難入住ICU。家中發(fā)現(xiàn)很多空瓶子，包括速尿，依那普利、阿司匹林和氯化鉀等。胸片：肺水腫血?dú)夥治鰌H7.42PaCO216mmHgPaO2106mmHgHCO3-10mmol/LCl-108mmol/LK+2.8mmol/LNa+140mmol/LStep1數(shù)據(jù)本身是否一致？pH7.42PaCO216mmHgHCO3-10mmol/L［H+］=24×16/10=38.4血?dú)鈹?shù)據(jù)一致性符合。pH［H+］mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522Step2酸中毒還是堿中毒？pH7.42無法判定是酸中毒還是堿中毒。Step3原發(fā)紊亂？任何單純的一種酸堿紊亂肯定不會(huì)導(dǎo)致pH回歸正常。肯定是兩個(gè)原發(fā)同向變化的紊亂。所以也不用計(jì)算其代償公式。PaCO216mmHg（呼堿）HCO3-10mmol/L（代酸）原發(fā)的呼吸性堿中毒合并原發(fā)的代謝性酸中毒pHPCO2酸中毒

呼吸↓↑

代謝↓↓堿中毒

呼吸↑↓

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Step5AGAG=Na+-(HCO3-+Cl-)=140-(10+108)=22>16患者存在高AG代謝性酸中毒。

Step6ΔAGΔAG=22-12=10潛在HCO3-=10+10=20<26故沒有潛在代謝性堿中毒，是單純的高AG酸中毒。病因因?yàn)榧抑邪l(fā)現(xiàn)阿司匹林的空瓶子，臨床提示患者水楊酸中毒。呼吸性堿中毒，由肺水腫導(dǎo)致的呼吸窘迫引起。所以該患者是由阿司匹林中毒導(dǎo)致高AG的代酸合并呼吸性堿中毒。病例728歲女性，用有機(jī)溶劑擦拭自己的摩托車后出現(xiàn)無法解釋的譫妄和酸中毒。胸片顯示肺水腫。血?dú)夥治鰌H7.24PaCO228mmHgPaO292mmHgHCO3-12mmol/LCl-115mmol/LK+1.7mmol/LNa+139mmol/L尿液pH6.5尿比重1.020沒有細(xì)胞和管型pH7.24PaCO228mmHgHCO3-12mmol/L［H+］=24×28/12=56血?dú)鈹?shù)據(jù)一致性符合pH［H+］mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522Step1數(shù)據(jù)本身是否一致？Step2酸中毒還是堿中毒

患者pH7.24＜7.35是酸中毒。Step3原發(fā)呼酸還是代酸？pH7.24(酸)PaCO228mmHg（呼堿）HCO3-12mmol/L（代酸）原發(fā)應(yīng)該代謝性酸中毒pHPCO2酸中毒

呼吸↓↑

代謝↓↓堿中毒

呼吸↑↓

代謝↑↑

Step4是否在代償范圍內(nèi)?原發(fā)紊亂代償矯正因子代謝性酸中毒