兒童發(fā)熱、驚厥的診斷與治療

兒童發(fā)熱的診斷與治療

彭州市人民醫(yī)院兒科

兒童發(fā)熱發(fā)熱的定義發(fā)熱的病因發(fā)熱的評估與臨床診斷發(fā)熱的處理體溫升高超出1天中正常體溫波動的上限。

小兒正常肛溫為36.5-37.5℃,舌下溫度比肛溫低0.3-0.5℃,腋下溫度為36-37℃。每個人的正常體溫略有不同，而且受許多因素影響。如肛溫超過37.8℃，舌下溫度超過37.5℃，腋下溫度超過37.4℃，就可以認(rèn)為是發(fā)熱。（腋溫與肛溫相差0.5，耳溫與肛溫相差0.74-1.34）但年齡不同，發(fā)熱的定義有所差異。一般認(rèn)為肛溫37.5-38℃為低熱，38-39℃為中熱，39-41℃為高熱，超過41℃為超高熱。持續(xù)發(fā)熱2周以上為長期發(fā)熱。定義

感染性疾病是發(fā)熱的首位原因，包括常見的各種病原體引起的傳染病以及全身性或局灶性感染。其中，以細(xì)菌和病毒引起的感染性發(fā)熱最常見。非感染性疾病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、白血病、淋巴瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、重度脫水等。某些致熱因素使體溫調(diào)定點(diǎn)上移后發(fā)出調(diào)節(jié)沖動，造成產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高，稱為中樞性發(fā)熱。①物理性，如中暑②化學(xué)性，如重度安眠藥中毒③機(jī)械性，如腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等。上述各種原因可直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞，致使其功能失常而引起發(fā)熱。其中高熱、無汗是這類發(fā)熱的特點(diǎn)。病因發(fā)熱是小兒的常見病癥，許多兒科疾病在開始發(fā)作時都可表現(xiàn)為發(fā)熱，最常見者為上呼吸道感染?；颊呖砂橛蓄^痛、鼻塞、流涕、咳嗽等。但發(fā)熱又是一系列潛在的或嚴(yán)重疾病的先兆，伴隨多樣的臨床表現(xiàn)。因此，發(fā)熱兒童伴隨的臨床癥狀或體征提示嚴(yán)重疾病或自限性疾病,臨床醫(yī)生可根據(jù)臨床癥狀或體征來系統(tǒng)預(yù)測發(fā)生嚴(yán)重疾病的危險性。一般情況下，醫(yī)師可根據(jù)患者的皮膚顏色、活動情況、呼吸狀態(tài)及有無脫水等表現(xiàn)對發(fā)熱進(jìn)行警示分級評估。同時可根據(jù)心率、血壓和毛細(xì)血管充盈時間預(yù)示嚴(yán)重疾病的存在可能。臨床表現(xiàn)臨床評估

嚴(yán)重細(xì)菌感染的臨床癥狀和體征包括:嗜睡、吸氣性凹陷、呼吸頻率增快、鼻翼扇動、痰鳴音、濕啰音、腫塊>2cm和面色蒼白或前囟飽滿。<6個月的患兒與嚴(yán)重疾病相關(guān)的癥狀主要為嗜睡、活動減少、面色蒼白、喂養(yǎng)困難、尿量減少和膽汁樣嘔吐。臨床評估

發(fā)熱患兒的常規(guī)評估指標(biāo)：體溫、心率、呼吸頻率和毛細(xì)血管充盈時間,當(dāng)出現(xiàn)不能用發(fā)熱解釋的心率增快、毛細(xì)血管充盈時間≥3s時,提示存在嚴(yán)重疾病的可能,并需監(jiān)測血壓;發(fā)熱時出現(xiàn)心率減慢或不齊建議作為嚴(yán)重疾病的預(yù)警因素之一。脫水情況下的臨床表現(xiàn)：與其他臨床表現(xiàn)(皮膚彈性改變、呼吸異常、眼眶凹陷、皮膚黏膜干燥、無淚、心率增快、囟門凹陷、精神萎靡和四肢發(fā)冷等)相比,毛細(xì)血管充盈時間延長較其他臨床表現(xiàn)特異度高,為85%。

根據(jù)評分等級對臨床表現(xiàn)進(jìn)行預(yù)警分級

建議對不同等級采取相應(yīng)的實驗室檢查和重復(fù)評估,黃色警戒內(nèi)包括的癥狀、體征再次評估時間為3h;橙色警戒內(nèi)包括的癥狀、體征再次評估時間為1h;不存在黃色和橙色預(yù)警因素情況下再次觀測體溫時間為4h。兒童發(fā)熱臨床評估預(yù)警分級與診斷建議癥狀與體征正常黃色預(yù)警（危險因素）橙色警戒（中毒癥狀）皮膚顏色皮膚、嘴唇和舌顏色正常蒼白（家長主訴）蒼白，花紋，倉灰和發(fā)紺活動反應(yīng)正常、清醒、正?？蘼暬蛭⑿χ車h(huán)境無正常反應(yīng)、常刺激方能清醒、動作減少和無微笑對外界事物無反應(yīng)，病態(tài)面容、各種刺激不能喚醒、虛弱、哭聲尖或持續(xù)哭叫

呼吸

鼻翼扇動，呻吟

氣促：6-12個月呼吸頻率為＞50/min，＞12個月呼吸頻率為＞40/min氣促：呼吸頻率＞60/min

中至重度吸氣性凹陷

氧飽和度≤95%，聞及濕啰音

脫水正常皮膚、眼睛和黏膜濕潤黏膜干燥、喂養(yǎng)困難、毛細(xì)血管充盈時間≥3s和尿量減少皮膚彈性減弱

其他

發(fā)熱≥

5d、肢體或關(guān)節(jié)腫脹、不能負(fù)重、肢體癱瘓和腫塊＞2cm皮疹壓之不退、前囟飽滿、頸項強(qiáng)直、驚厥狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征、膽汁樣嘔吐建議選擇實驗室檢查尿常規(guī)評估臨床癥狀和體征尿液檢查、血常規(guī)、CRP、血培養(yǎng)、腰椎穿刺（特別1歲以內(nèi)）、X線胸片（體溫＞39℃+血WBC20×109/L）全血檢查、血培養(yǎng)、CRP、尿液檢查、腰椎穿刺和X線胸片、水電解質(zhì)和血?dú)夥治?/p>

重復(fù)評估時間4h3h1h提示嚴(yán)重疾病的相應(yīng)癥狀和體征疾病伴隨發(fā)熱的癥狀和體征及相應(yīng)證據(jù)強(qiáng)度與危險度流行性腦脊髓膜炎皮疹壓之不退色（OR=5.1）并伴病態(tài)面容（OR=16.7），紫癜樣皮損＞2mm(OR=7，OR=37.2），毛細(xì)血管充盈時間≥3s（OR=29.4),頸項強(qiáng)直（OR=6.9）腦膜炎頸項強(qiáng)直，6個月嬰兒：55%出現(xiàn)前囟隆起，意識改變，驚厥持續(xù)狀態(tài)，17%以熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)起病，-12個月嬰兒：25%缺少頸項強(qiáng)直，前鹵隆起單純皰疹腦炎89%有局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，61%有驚厥部分性發(fā)生，52%有意識改變肺炎氣促（RR=7.73）：0-5個月：呼吸頻率為＞60/min，-12個月：呼吸頻率為＞50/min，＞12個月：呼吸頻率為＞40/min，吸氣性凹陷（RR=8.38）、濕啰音（RR=4.38）、鼻翼扇動（＜12個月：OR=2.2）、發(fā)紺（RR=4.38）、血氧飽和度≤95%（RR=3.5）尿路感染所有＜3個月嬰兒伴發(fā)熱時均應(yīng)考慮，3個月嬰幼兒發(fā)熱伴至少1項以上（嘔吐、喂養(yǎng)困難、嗜睡、易激惹、腹痛、腹緊張、尿頻、排尿困難和血尿）腸炎腹瀉、腹痛、嘔吐和腸鳴音亢進(jìn)化膿性關(guān)節(jié)炎肢體或關(guān)節(jié)腫脹、肢體運(yùn)動受限及肢體負(fù)重受限川崎病發(fā)熱或超過5d并伴有以下至少4項：雙眼球結(jié)膜充血、黏膜改變、指（趾）端改變、多形性皮疹和頸部淋巴結(jié)腫大（一般直徑＞1.5cm）

1、血常規(guī)檢查血紅蛋白、血小板和白細(xì)胞

2、尿常規(guī)

3、C-反應(yīng)蛋白（CRP）

4、血培養(yǎng)

5、X胸片

6、腦脊液檢查

7、腦電圖檢查實驗室檢查

血WBC計數(shù)研究結(jié)果提示細(xì)菌性感染時血WBC計數(shù)的臨界閾值為<5×109·L-1或>(15～17.1)×109·L-1,其診斷的敏感度為20%～76%,特異度為58%～100%。

中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)在甄別細(xì)菌感染與病毒感染中的診斷價值,其臨界閾值分別為9.6×109·L-1

～10.6×109·L-1,診斷的敏感度為50%～71%,特異度為76%～83%。尿液檢查包括尿常規(guī)和尿培養(yǎng)。血培養(yǎng)建議不同部位采血,避免假陽性。實驗室檢查實驗室檢查

CRP≤1歲患兒CRP值為40mg·L-1時的敏感度與特異度分別95%和86%;>1歲患兒敏感度和特異度分別為80%～59%。CRP提示嚴(yán)重細(xì)菌感染的驗后概率為:CRP<40mg·L-1時為10%,CRP>100mg·L-1時為86%。

降鈣素原(PCT)

>3個月患兒的全身炎癥反應(yīng)綜合征和腦膜炎,PCT優(yōu)于CRP和血WBC計數(shù),在發(fā)熱起病12h內(nèi)預(yù)測細(xì)菌感染PCT優(yōu)于CRP。

PCT也是鑒別病毒感染和細(xì)菌感染的理想指標(biāo),臨界值為2μg·L-1。兒童發(fā)熱期間CRP、PCT重復(fù)檢測時間為專家意見,認(rèn)識不一致,差別很大,但間隔3d為相對多數(shù)。實驗室檢查

腰椎穿刺檢查盡量爭取在抗生素使用之前行腰椎穿刺檢查。適用于新生兒、1～3個月嬰幼兒一般情況不佳者、1～3個月嬰幼兒WBC<5×109·L-1或>15×109·L-1。3個月以內(nèi)嬰幼兒的臨床評估建議臨床評估建議：進(jìn)行血常規(guī)、血培養(yǎng)和CRP檢查尿常規(guī)用于除外泌尿道感染對有呼吸道癥狀和體征者進(jìn)行X線胸片檢查腹瀉患兒進(jìn)行糞常規(guī)及糞培養(yǎng)發(fā)熱的診斷發(fā)熱作為一種癥狀，診斷容易。但發(fā)熱的病因診斷困難。醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)而全面的體格檢查以及有針對性選擇輔助檢查，有助于明確病因診斷。特別要注意的是發(fā)熱程度作為單因素不考慮為嚴(yán)重疾病的危險因素,發(fā)熱持續(xù)時間也不作為預(yù)示嚴(yán)重疾病的危險因素，且使用退熱劑1-2h后體溫的變化并不能幫助判斷疾病的嚴(yán)重程度。發(fā)熱的鑒別診斷

正常體溫在1天中有波動,并隨不同年齡和不同體溫測量方法(部位和工具)而有所不同。因此，兒童體溫測量可通過不同部位、應(yīng)用不同溫度計進(jìn)行測量。

體溫測量部位包括口腔、直腸、腋下、額部和耳道。研究顯示≤5歲兒童采用玻璃水銀體溫計口腔測溫可因位置不正、測量不準(zhǔn)、溫度計被咬斷和疼痛,而致測溫困難。口腔測溫適用于大齡兒童和成人,結(jié)果準(zhǔn)確；直腸測溫適用于嬰幼兒,結(jié)果準(zhǔn)確,但患兒較難接受,且安全性不佳。故0-5歲兒童不推薦通過口腔或直腸測溫。急性發(fā)熱的退熱處理對乙酰氨基酚與布洛芬為患兒最常用的退熱劑，體溫38.5℃或出現(xiàn)明顯不適時，建議采用退熱劑治療。3個月以上兒童常用退熱劑劑量：對乙酰氨基酚10-15mg/kg(每次＜600mg)，口服，隔時間≥4h，每天最多4次（最大劑量為2400mg/d）,用藥不超過3天。布洛芬5-10mg/kg（＜400mg/d），口服，每6h一次，每天最多4次。3個月以內(nèi)的嬰幼兒是否應(yīng)用退熱劑，建議采用物理降溫方法。

單次應(yīng)用常規(guī)劑量的布洛芬,其退熱作用比對乙酰氨基酚強(qiáng)且維持時間久,特別是用藥后4、6h,但口服對乙酰氨基酚后體溫下降的速度在服藥后0.5h比布洛芬更明顯。尼美舒利的退熱療效僅限于個別地域的研究文獻(xiàn)。研究表明尼美舒利與對乙酰氨基酚單用、對乙酰氨基酚與布洛芬聯(lián)合應(yīng)用的退熱療效相當(dāng)，但研究的樣本量較小。

急性發(fā)熱的退熱處理嚴(yán)重持續(xù)性高熱建議采用退熱劑交替使用方法①先用布洛芬10mg/kg,4h后對乙酰氨基酚15mg/kg。②對乙酰氨基酚12.5mg/kg,4h后布洛芬5mg/kg?！锩?h交替使用，療程不超過3d。急性發(fā)熱的退熱處理物理降溫（1）急性發(fā)熱時推薦選用溫?zé)崴辽砗停ɑ颍p少衣物等降溫方法。（2）冰水灌腸造成患兒寒戰(zhàn)、血管收縮、能量消耗及常有嚴(yán)重的不適感，不推薦用冰水灌腸退熱，除非臨床出現(xiàn)超高熱。（3）物理降溫與退熱劑聯(lián)合使用時，體溫下降速度快于單用退熱劑。急性發(fā)熱的退熱處理急性發(fā)熱的退熱處理安乃近可致中性粒細(xì)胞數(shù)減少，兒童不推薦應(yīng)用。阿司匹林與其他退熱劑（對乙酰氨基酚和布洛芬）退熱效果相當(dāng)，但增加胃潰瘍和胃出血風(fēng)險；同時可影響血小板功能，增加出血概率；兒童患病毒感染性疾病時，增加Reye綜合癥風(fēng)險。不推薦阿司匹林作為退熱劑在兒童中應(yīng)用。鑒于缺乏糖皮質(zhì)激素作為退熱劑的任何國內(nèi)外研究證據(jù)和文獻(xiàn)報道，反對使用糖皮質(zhì)激素作為退熱劑用于兒童退熱。使用退熱藥物時，劑量不宜過大，以防患兒出汗過多導(dǎo)致虛脫。發(fā)熱時鼓勵患者多喝水。小嬰兒的發(fā)熱或其他患者體溫超過39-40℃時，應(yīng)及時對癥處理。病因不明時，不要濫用抗菌素。使用冰塊進(jìn)行物理降溫時，應(yīng)注意患者的反應(yīng)。急性發(fā)熱的退熱處理熱性驚厥的診斷與治療彭州市人民醫(yī)院兒科部分患者在體溫驟升之時發(fā)生驚厥，表現(xiàn)為全身性發(fā)作，抽搐時間較短，體查神經(jīng)系統(tǒng)無病理征，發(fā)作后也無神經(jīng)系統(tǒng)異常，為熱性驚厥。其臨床特征：①多見于0.5～3歲小兒。②驚厥多發(fā)生在病初體溫驟升時。③表現(xiàn)為突然發(fā)作全身性或局限性肌群強(qiáng)直性和陣攣性抽搐，多伴有意識障礙，持續(xù)時間短。④既往可有熱性驚厥發(fā)作史。概述

熱性驚厥按預(yù)后和發(fā)作特點(diǎn)不同為兩型：

簡單型熱性驚厥復(fù)雜型熱性驚厥概述

典型熱性驚厥表現(xiàn)為短暫的、全身性強(qiáng)直－陣攣發(fā)作。發(fā)作時患兒突然意識喪失，全身骨骼肌不自主、持續(xù)強(qiáng)直收縮，繼而轉(zhuǎn)入陣攣期，不同肌群交替收縮，肢體及軀干有節(jié)律地抽動，部分患兒有口吐白沫。臨床表現(xiàn)診斷根據(jù)患者起病年齡、病史和臨床表現(xiàn)，熱性驚厥診斷不難。如驚厥呈局部發(fā)作或不對稱性，持續(xù)15分鐘以上，24小時內(nèi)的重復(fù)發(fā)作，發(fā)作后可有暫時性麻痹，排除其他疾病后，可診斷為復(fù)雜型熱性驚厥。而簡單型熱性驚厥表現(xiàn)為短暫性全身性發(fā)作，24小時內(nèi)無復(fù)發(fā)，發(fā)作后無神經(jīng)系統(tǒng)異常。鑒別診斷癲癇本病為無熱驚厥，與熱性驚厥容易鑒別。但當(dāng)病史不請，體溫不詳時應(yīng)注意區(qū)別。部分癲癇患者在長時間抽搐后，測量體溫可達(dá)到38℃左右。此時詳細(xì)的病史詢問和全面體格檢查有助于鑒別診斷。必要時作腦電圖檢查。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病本病除了有發(fā)熱和驚厥外，同時還有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。頭部CT或MRI和腦脊液的檢查可幫助鑒別。熱性驚厥的處理(一般治療)１、保持安靜，側(cè)臥位