基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)：第十章第一節(jié) 護(hù)理文件管理

護(hù)理相關(guān)文件的記錄

基礎(chǔ)護(hù)理教研室

第一節(jié)

護(hù)理相關(guān)文件的管理學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握護(hù)理文件記錄的原則2.掌握病案排列的順序3.熟悉護(hù)理文件記錄的保管4.了解護(hù)理文件記錄的意義什么是醫(yī)療文件？是指病人在門診、急診就診時(shí)和住院期間的各種檢查、治療與觀察的真實(shí)、扼要的文字記錄，也稱病歷（包括門診病歷和住院病歷）護(hù)理文件是護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等。第一節(jié)概述（一）有利于信息交流（二）提供評(píng)價(jià)依據(jù)（三）提供教學(xué)與科研資料（四）提供法律依據(jù)一、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的原則及時(shí)醫(yī)療護(hù)理記錄必須及時(shí)，更不能漏記。日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間，24h制記錄因搶救病人，未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的原則準(zhǔn)確清晰記錄內(nèi)容必須真實(shí)、明確，按要求分別用紅、藍(lán)鋼筆書寫，不得涂改、剪貼，或?yàn)E用簡(jiǎn)化字。神志清楚，雙側(cè)童孔=瞳鄧?yán)颥撫t(yī)療與護(hù)理文件記錄的原則神志清楚，雙側(cè)童孔=瞳鄧?yán)颥撏暾顚懲暾痦?yè)、逐項(xiàng)填寫，不留空白，簽全名

保管完整不得丟失，不得拆散、外借、損壞。起始醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師簽名護(hù)士簽名核對(duì)簽名停止醫(yī)師簽名護(hù)士簽名日期時(shí)間日期時(shí)間2-99:30內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低脂飲食ATP20mgimQd李明王紅劉英2-269:10李明王紅2-209:10硝苯地平10mgTid黃連素0.2Qd李明王紅劉英2-269:20李明王紅醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的原則神志清楚，雙側(cè)童孔=瞳鄧?yán)颥摵?jiǎn)要記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡(jiǎn)潔、流暢、重點(diǎn)突出。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和公認(rèn)的縮寫，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過(guò)多修辭。例：各引流管通暢，膽汁金黃色，尿液清亮，傷口敷料干燥固定，肛門未排氣。三、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的保管1.各種醫(yī)療護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。2.必須保持醫(yī)療護(hù)理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失、3.根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，病人及家屬有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單。4.醫(yī)療護(hù)理文件應(yīng)妥善保存。（一）管理要求放置位置病歷夾護(hù)士辦公室病案室病歷車（二）.醫(yī)療與護(hù)理文件妥善保存：（1）體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單作為病歷的一部分隨病歷放置，患者出院后送病案室長(zhǎng)期保存。（2）病區(qū)交班報(bào)告本由病室保存1年，醫(yī)囑本保存2年，以備查閱。（二）住院.出院后病案排列順序體溫單醫(yī)囑單入院病歷及入院記錄診斷治療計(jì)劃病程記錄會(huì)診記錄輔助診斷檢查報(bào)告記錄護(hù)理記錄文件病案首頁(yè)住院證門診病案病歷首頁(yè)住院證出院或死亡記錄入院病歷及入院記錄診斷、治療計(jì)劃病程記錄會(huì)診記錄輔助診斷檢查報(bào)告記錄護(hù)理記錄文件醫(yī)囑單體溫單1.醫(yī)療文件書寫要求不正確的是（）。

A.記錄及時(shí)，準(zhǔn)確B.內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要C.醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)運(yùn)用確切D.眉欄、頁(yè)碼必須填寫完整E.有錯(cuò)誤應(yīng)用紅筆寫“注銷”二字，并簽名

2.住院.出院后病案排列順序，首先是