圍手術(shù)期人群胰島素治療講義

圍手術(shù)期人群胰島素治療講義50％的糖尿病患者一生要接受1次外科手術(shù)白內(nèi)障、截肢、腎移植等手術(shù)糖尿病者幾率增高手術(shù)應(yīng)激等造成血糖控制挑戰(zhàn)血糖控制的好壞與手術(shù)質(zhì)量和預(yù)后相關(guān)圍手術(shù)期糖尿病患者的血糖管理至關(guān)重要2021/4/272手術(shù)對(duì)糖代謝的影響手術(shù)創(chuàng)傷→應(yīng)激狀態(tài)→升糖激素↑

包括：下丘腦及垂體生長(zhǎng)激素、血管加壓素、促腎上腺激素等腎上腺、去甲腎上腺素、多巴胺等，白介素、腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子

→肝糖產(chǎn)生↑→IR↑→GLU利用↓→血糖↑2021/4/273手術(shù)對(duì)糖尿病患者的影響正常人每天需100－125g外源性葡萄糖圍手術(shù)期禁食或沒有及時(shí)補(bǔ)充GLU導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪分解升糖激素、細(xì)胞因子等刺激脂肪分解應(yīng)激、失血、麻醉及術(shù)后用藥使原來處于邊緣狀態(tài)的心腎功能失代償

腸道及中大型手術(shù)的圍手術(shù)期禁食手術(shù)前對(duì)血糖的嚴(yán)格控制要求麻醉導(dǎo)致對(duì)低血糖反應(yīng)性降低胰島素劑量未及時(shí)調(diào)整糖尿病酮癥傾向死亡率增加低血糖發(fā)生增加2021/4/274糖尿病對(duì)手術(shù)的影響增加患者圍手術(shù)期的死亡率

糖尿病手術(shù)死亡率是非糖尿病人的1.5倍

增加術(shù)后傷口愈合的難度

2021/4/275糖尿病患者手術(shù)治療的基本原則安全性

確認(rèn)患者對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性簡(jiǎn)單性

有多大的手術(shù)創(chuàng)傷，將會(huì)引起多大的內(nèi)分泌紊亂敏感性

低血糖風(fēng)險(xiǎn),血糖控制不佳。2021/4/276術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中處理術(shù)后管理2021/4/277圍手術(shù)期危險(xiǎn)評(píng)估空腹血糖：術(shù)前FBG>13.9mmol/L增加并發(fā)癥和死亡率年齡：老年(>65歲)病人器官功能衰退、合并癥及并發(fā)癥多、抵抗力降低、內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)能力下降，手術(shù)危險(xiǎn)性增大冠心病：50％術(shù)后死亡為心血管疾病所致病程：病程>5年，代謝紊亂對(duì)器官的影響越大，并發(fā)癥多手術(shù)時(shí)間：超過90min和全麻醉2021/4/278糖尿病患者術(shù)前的血糖要求

術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化擇期手術(shù)一般在8mmol/L以下范圍內(nèi)為宜術(shù)中在7.8-10mmol/L范圍為目標(biāo)酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)2021/4/279糖尿病手術(shù)治療安全性的保障術(shù)前對(duì)健康狀況和血糖控制全面評(píng)估術(shù)后感染、傷口不愈、心血管死亡與術(shù)前幾天的血糖相關(guān)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：

術(shù)前HbA1c>9%,或FBG>10.0mmol/l,或隨機(jī)BG>13.9mmol/l者的非急診手術(shù)，應(yīng)予推遲并發(fā)癥的篩查有無心腦和腎臟損害、自主神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變2021/4/2710術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中處理術(shù)后管理2021/4/2711糖尿病手術(shù)患者降糖方案

—治療方案不變對(duì)象：?jiǎn)渭冿嬍郴蚩诜堤撬幯强刂屏己?/p>

（FBG<8mmol/L，HbA1c<7.2%）無明顯并發(fā)癥手術(shù)時(shí)間小于1小時(shí)、局麻、不需禁食2021/4/2712糖尿病手術(shù)患者降糖方案

—治療方案不變方法：手術(shù)日停原有的口服降糖藥術(shù)中避免靜脈輸糖，必要時(shí)按1:2-5給予胰島素中和,但要術(shù)中嚴(yán)格監(jiān)測(cè)進(jìn)食后再恢復(fù)原治療2021/4/2713

糖尿病手術(shù)患者降糖方案2

——胰島素應(yīng)用對(duì)象：血糖相關(guān)因素

1型糖尿病使用胰島素治療的2型糖尿病血糖控制不良手術(shù)相關(guān)因素：

需禁食手術(shù)超過1小時(shí)椎管內(nèi)麻醉或全麻中大型手術(shù)需要進(jìn)行急診手術(shù)的所有糖尿病患者2021/4/2714目標(biāo)：術(shù)中血糖宜控制在7.8-10mmol/L之間方法：生理鹽水加胰島素葡萄糖液加胰島素葡萄糖-鉀-胰島素溶液雙通道：生理鹽水加胰島素，葡萄糖液加胰島素抵消量

糖尿病手術(shù)患者降糖方案2

—術(shù)中胰島素使用方法2021/4/2715生理鹽水加胰島素血糖較高的急診手術(shù)病人盡量在術(shù)前進(jìn)行，使血糖<13.9mmol/L按0.5-5U/h靜脈給予監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整液體胰島素濃度和滴速優(yōu)點(diǎn)：?jiǎn)渭冄强刂?/p>

缺點(diǎn)：不能補(bǔ)充葡萄糖2021/4/2716葡萄糖液加胰島素

葡萄糖-鉀-胰島素溶液外科疾病、感染、疼痛等使基礎(chǔ)代謝率增高10－20％；術(shù)前葡萄糖攝入不足，術(shù)中應(yīng)補(bǔ)充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解GLU4:INS1為生理抵消量，血糖升高時(shí)增加胰島素用量，血糖降低時(shí)減少胰島素用量肥胖、嚴(yán)重感染、糖皮質(zhì)激素治療、心肺搭橋術(shù)者應(yīng)提高INS比例優(yōu)點(diǎn)：及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖可以防止脂肪分解缺點(diǎn)：血糖調(diào)整相對(duì)困難2021/4/2717雙通道：生理鹽水加胰島素

葡萄糖液加胰島素抵消量補(bǔ)充胰島素控制血糖，補(bǔ)充葡萄糖防止脂肪分解血糖控制比較穩(wěn)定，操作簡(jiǎn)便2021/4/2718術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中處理術(shù)后管理2021/4/2719術(shù)后血糖管理小型手術(shù):空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2h血糖控制在<10mmol／L，通過調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類,必要時(shí)加用胰島素達(dá)到血糖控制目標(biāo)2021/4/2720術(shù)后血糖管理大中型手術(shù):注意糖尿病急性并發(fā)癥的發(fā)生，為防止酮癥酸中毒發(fā)生，每日葡萄糖輸入量不少于150g，同時(shí)加普通胰島素抵消術(shù)后禁食者需24h持續(xù)靜脈滴注，直至進(jìn)食后改為皮下注射：BG>13mmol/L，生理鹽水加胰島素BG<13mmol/L，葡萄糖加胰島素、雙通道或胰島素泵BG<4mmol/L，停用胰島素傷口完全愈合后，根據(jù)情況決定繼續(xù)胰島素或改用口服降糖藥。2021/4/2721術(shù)后血糖管理當(dāng)改為皮下注射時(shí)，可用“三短一長(zhǎng)”:

三餐前短效胰島素或胰島素類似物+基礎(chǔ)胰島素初始劑量可用靜脈胰島素量的80％，其中1／2作為基礎(chǔ)量，其余1／2為餐前量2021/4/2722糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治心血管并發(fā)癥防治

1/3糖尿病合并心血管疾病，表現(xiàn)為冠脈粥樣硬化、心肌病、心植物神經(jīng)病變并存，手術(shù)耐受力差術(shù)前評(píng)估很重要：是否合并冠心病及程度、心梗或無痛心梗史、心功能及心衰可能術(shù)前給予冠脈擴(kuò)張藥物術(shù)后入ICU進(jìn)行心電和心肌酶譜監(jiān)測(cè)2021/4/2723糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治酮癥酸中毒或高滲昏迷防治術(shù)前血糖盡量控制在<13.9mmol/L手術(shù)復(fù)雜、時(shí)間長(zhǎng)應(yīng)選擇GIK方案合理補(bǔ)充葡萄糖和胰島素及時(shí)監(jiān)測(cè)酮體和滲透壓24糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治感染防治特點(diǎn)：術(shù)后感染率7-11％，程度重，難以控制多為葡萄球菌和/或格蘭氏陰性桿菌,常合并厭氧菌感染防治措施縮短備皮與手術(shù)時(shí)間盡量不用導(dǎo)尿管術(shù)中避免過度牽拉，不用電刀減少組織損傷術(shù)前1天，預(yù)防性予以足量廣譜抗生素細(xì)菌培養(yǎng)指導(dǎo)抗生素選擇，厭氧菌感染時(shí)加用甲硝唑抗炎應(yīng)足量、時(shí)間足夠長(zhǎng)25傷口愈合障礙處理：

—加強(qiáng)圍手術(shù)期蛋白質(zhì)補(bǔ)充，改善糖代謝

—適當(dāng)延長(zhǎng)拆線時(shí)間低血糖防治：

—血糖控制不應(yīng)強(qiáng)求正常

—監(jiān)測(cè)血糖

—及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀

—補(bǔ)充葡萄糖糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治2021/4/2726圍手術(shù)期血糖管理注意事項(xiàng)圍手術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)是胰島素良好使用的基礎(chǔ)

輸注胰島素應(yīng)使血糖維持在7－10mmo/L，葡萄糖和胰島素的配比因人而異患者恢復(fù)進(jìn)食期間，要及時(shí)調(diào)整胰島素劑量2021/4/2727小結(jié)圍手術(shù)期手術(shù)應(yīng)激等原因使糖代謝紊亂加重圍手術(shù)期血糖控制與患者的預(yù)后密切相關(guān)圍手術(shù)期血糖管理原則是避免血糖過高、過低胰島素控制血糖，可有效防止急性代謝紊亂發(fā)生利于維持水、電解質(zhì)代謝及酸堿平衡。擇期手術(shù)血糖一般在7－10mmol/L范圍內(nèi)為宜2021/4/2728Thankyouforyour