腦外科常見疾病合并高血糖病人的護理

內分泌科孫艷星

腦外科常見疾病合并高血糖病人的護理教學目標了解腦外傷的概述及臨床表現(xiàn)掌握腦外傷合并高血糖患者的護理熟悉腦外傷合并高血糖的發(fā)病機制及相關危害重型腦外傷的概述：指外界暴力直接或間接作用于人體頭部，引起危及生命的損傷包括顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷、顱內血腫最常見車禍傷起病急、病情重，變化快，死亡率、致殘率高GCS評分在3～8分，昏迷時間﹥6小時或傷后24小時內意識惡化并昏迷﹥6小時GCS傷情分類法：輕型：13～15分，傷后昏迷時間﹤20分鐘中型：9～12分，傷后昏迷時間20分鐘～6小時重型：3～8分，傷后昏迷時間﹥6小時或傷后24小時內意識惡化并昏迷﹥6小時格拉斯哥（GCS）昏迷評分表：睜眼反應記分言語反應記分運動反應記分正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定位動作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應1唯有嘆聲2肢體屈曲3不能發(fā)聲1肢體過伸2無動作1重型腦外傷的臨床表現(xiàn)：意識障礙：是顱腦損傷后最為常見的癥狀顱內壓增高癥狀瞳孔變化生命體征變化局灶癥狀與體征：失語、偏癱、癲癇意識障礙分級：①嗜睡：聲音、疼痛刺激可被喚醒②意識模糊：思維和語言不連貫③昏睡：需要重的疼痛或言語刺激才能喚醒④昏迷：分為淺昏迷和深昏迷高血糖：糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病高血糖：由于胰島素分泌的缺陷或胰島素作用障礙或者兩者相互作用而引起病人的高血糖有兩種情況：一是有糖尿病的病人出現(xiàn)高血糖二是無糖尿病病史的患者出現(xiàn)高血糖

應激性高血糖的概念EBDCA嚴重創(chuàng)傷重癥胰腺炎腦血管意外嚴重的感染大手術以高血糖為特征的糖代謝紊亂易被忽視應激性高血糖：應激：機體遭受感染、創(chuàng)傷、大出血、大手術及急性中毒出現(xiàn)的的非特異性全身性反應應激高血糖：機體在應激情況下出現(xiàn)一系列神經內分泌功能紊亂，破壞了原有生理狀態(tài)下的平衡，導致糖代謝的紊亂，無糖尿病病史的患者出現(xiàn)了應急性的血糖升高應激性高血糖的發(fā)生機制應激性高血糖的發(fā)生機制：神經內分泌系統(tǒng)改變：抗調節(jié)激素失衡細胞因子的大量釋放藥物原因應激性高血糖的發(fā)生機制抗調節(jié)激素：顱腦創(chuàng)傷垂體－腎上腺軸生長激素促腎上腺皮質激素抗利尿激素胰高血糖素糖皮質激素兒茶酚胺應激性高血糖的發(fā)生機制抗調節(jié)激素：

兒茶酚胺：升高血糖和促進糖原分解明顯抑制胰島素合成導致游離氨基酸和脂肪酸濃度升高

應激性高血糖的發(fā)生機制細胞因子的大量釋放

IL-1、IL-6、TNF-α細胞因子導致高血糖:

★細胞因子直接引起胰島素受體及其下游信號分子發(fā)生變化，從而引起胰島素抵抗

★細胞因子引起一些蛋白的表達，從而抑制胰島素受體信號的傳導應激性高血糖的發(fā)生機制

藥物影響脫水、利尿劑、激素等藥物的應用應激性高血糖的診斷多數(shù)臨床認為，非明確糖尿病史患者入院后隨機兩次以上血糖≥11mmol/L

或其空腹血糖≥7.0mmol/L

者，即可診斷為應激性高血糖并結合糖化血紅蛋白水平來測定以往認為：應激狀態(tài)下的高血糖是正?，F(xiàn)象，血糖不超過(11.1－13.9mmol/L)不處理當前的研究明確：應激性高血糖成為腦外科病人死亡的危險因素之一危重患者血糖升高程度與病情輕重及預后有一定的相關性.因而血糖的變化可作為判斷病情和預后的輔助指標。應激性高血糖的危害導致細胞性酸中毒，加重腦水腫加重腦組織的缺血缺氧延遲傷口愈合增加感染的機會導致神經細胞的損傷，影響中樞神經功能的恢復影響患者的預后

應激性高血糖的危害四、應激性高血糖的防治對策解除應激原合理的營養(yǎng)支持胰島素強化治療正確血糖監(jiān)測降低住院時間改善病人預后降低死亡率大量的臨床試驗及回顧性資料表明：嚴格控制血糖可明顯降低感染及臟器功能衰竭的發(fā)生率控制應激性高血糖的意義

護理措施護理診斷（一）營養(yǎng)失調:

低于機體需要量，與物質代謝紊亂有關護理措施:飲食護理運動護理口服降糖藥物護理胰島素治療的護理1.根據(jù)患者的身高、體重估算患者每日所需的總熱量，蛋白質、脂肪的含量，使患者獲得足夠的營養(yǎng)，避免進食含糖高的食物2.給予低鹽、低脂、低糖、多維生素飲食，適當?shù)脑黾由攀忱w維（蔬菜汁）的攝入3.對于昏迷的患者盡早給予鼻飼飲食，飲食護理1.對于昏迷長期臥床患者盡早行肢體功能鍛煉，維持肢體的功能位，交替采取健側臥位與功能位，Q2H為患者翻身一次2.對患者進行主動和被動運動，正確按摩和系統(tǒng)性的功能鍛煉，并配合針灸及功能性的電刺激活動，可促進血液和淋巴循環(huán)，改善代謝，調節(jié)生理過程運動護理指導病人正確服用，及時糾正不良反應觀察病人血糖、尿糖、尿量和體重變化，及時評價藥物療效指導患者按時進餐、切勿提前或推后降糖藥物護理準確執(zhí)行醫(yī)囑：種類、劑量、時間；注射時間、部位和方法：胰島素不良反應的觀察和處理低血糖反應注射部位皮下脂肪萎縮或增生過敏反應胰島素治療過程中應定期監(jiān)測血糖、尿糖變化胰島素治療的護理胰島素泵皮下連續(xù)輸注法（CSII）通過一條與人體相連的塑料軟管向體內持續(xù)輸注胰島素的裝置;按人體基礎胰島素生理需求模式設置基礎率;模擬胰腺脈沖式分泌方式輸注胰島素;可在24h內持續(xù)控制血糖和糖化血紅蛋白在正常范圍;胰島素泵注射部位不同胰島素注射部位皮下組織厚度、吸收速度、吸收率注射方法進針角度針頭重復使用—安全嗎？針頭重復使用的危害：胰島素露出改變胰島素濃度注射劑量不準確斷針針尖部分或全部留在體內堵塞針頭皮下脂肪硬結對我們的危害不慎刺傷手-----感染傳染性疾病注射針頭一次一換胰島素的儲存與有效期護理診斷（二）有感染的危險:與血糖增高、脂質代謝紊亂、營養(yǎng)不良和微循環(huán)障礙有關護理措施:皮膚護理呼吸道護理口腔的護理泌尿道護理足部護理潛在并發(fā)癥:高滲性昏迷、低血糖護理措施:病情監(jiān)測急救護理護理診斷（三）嚴密觀察患者的意識、瞳孔及生命體征的變化密切監(jiān)測記錄血糖、尿糖、血酮、尿酮水平及動脈血氣分析和電解質水平記錄24h出入液量，維持水電解質的平衡立即建立2條靜脈通路，確保液體和胰島素輸入絕對臥床休息，保暖，預防壓瘡和繼發(fā)感染昏迷者按昏迷常規(guī)護理低血糖：發(fā)生原因：可能與胰島素用量過大，病情穩(wěn)定后未及時減量有關癥狀：患者血糖＜3.9mmol/L，出現(xiàn)面色蒼白、心慌、出冷汗、手抖、呼吸淺快、血壓下降、脈搏快而弱，嚴重者可導致昏迷處理：應立即停用胰島素，并給予50%葡萄糖靜脈推注，30分鐘后監(jiān)測患者血糖變化護理診斷（三）知識缺乏:缺乏有關糖尿病的基本知識和自我護理知識指導病人：提高自我監(jiān)測和自我護理的能力，定期復診，指導家屬：了解DM知識、協(xié)助病人治療指導院外緊急情況發(fā)生時的處理方法護理診斷（四）1