麻醉計劃1-小兒腺樣體

麻醉計 劃姓名： 性別：男 年齡：5歲 職業(yè)：無病區(qū)：耳鼻喉三區(qū) 入院時間：年01月09日 診斷：腺樣體肥大，雙側(cè)扁桃體肥大擬行手術(shù)名稱：鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)病例摘要1病史：現(xiàn)病史：患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)夜間打鼾，無夜間憋醒，無明顯哭鬧不安，無反復(fù)1月以來，打鼾加重，聽力下降較明顯。幼兒園老師反映患兒注意力不集中，好動。于東莞市婦兒醫(yī)院行“雙側(cè)扁桃體肥大”收治入院。患兒起病以來，胃納可，大小便如常，無反復(fù)發(fā)熱，無體重下降。既往史：平素身體健康，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史，否認(rèn)其他系統(tǒng)性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)麻醉史及輸血史，否認(rèn)食物及藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個人史：否認(rèn)特殊化學(xué)品及放射性物質(zhì)接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好。家族史：否認(rèn)麻醉不良反應(yīng)史，其余無特殊。體格檢查：一般生命體征：T36.℃P89次/分 R20次分BP91/60mmHg Wt22Kg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，精神可，自主體位，查體合作。頭頸部：張口度良好，約二橫指，Mallampati~頜退縮等，無義齒，牙齒無松動，測甲頦距離為4.5cm，頸椎活動度可，無前屈或后伸受限。氣管位置居中。心臟：心前區(qū)無隆起，未見異常心尖搏動，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，搏動范圍約0.5cm×0.5cm，各瓣膜區(qū)未觸及震顫，叩診心界不大，聽診心率89次/分，律齊，心音有力，S1、S2正常，無亢進(jìn)或減弱，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。肺部：聽診雙側(cè)呼吸音清，兩側(cè)對稱，未見異常呼吸音，呼吸幅度正常，以胸式呼吸為主，未見異常呼吸運動。屏氣試驗未做。腹部：腹軟，腹部未觸及包塊，無壓痛及反跳痛，Murphy征陰性，移動性濁音陰性。脊柱及四肢：脊柱及四肢無畸形，棘突無壓痛及叩痛，四肢活動正常。肌肉無萎縮、壓痛，下肢無靜脈曲張，無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb134g/L,Hct33.7%,PLT230×109/L生化：ALT15U/L,AST28U/L,Glu5.1mmol/L,Urea3.9mmol/L,Crea36μmmol/L出凝血常規(guī)：PT12.8s,INR1.09,APTT33.6s,TT15.8s,Fbg3.74g/L胸片：心肺膈未見異常。心電圖：竇性心律不齊。2014-12-8東莞市婦兒醫(yī)院鼻內(nèi)鏡檢查示腺樣體肥大，雙側(cè)分泌性中耳炎。麻醉評估1、病情特點：5“1月”樣體肥大，雙側(cè)扁桃體肥大。擬于全身麻醉行鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)；既往史及個人史無特殊。心肺肝腎功能正常。2、與麻醉相關(guān)的體征：張口度良好，約二橫指，Mallampati分級Ⅰ~Ⅱ級。牙列齊，無門齒外露、下頜退縮等，無義齒，牙齒無松動，測甲頦距離為4.5cm，頸椎活動度可，無前屈或后伸受限。氣管位置居中。3、ASAI級，Mallampati分級為I~II級，心功能NYHA分級為Ⅰ級。麻醉選擇及依據(jù)麻醉方式及麻醉操作：氣管插管全身麻醉選擇依據(jù)：5麻醉實施一、麻醉前準(zhǔn)備：1、術(shù)前絕對禁食禁水8小時。2、術(shù)前用藥：Sod.Luminal30mg,Hyosine0.1mgim術(shù)前半小時3、麻醉用品準(zhǔn)備：插管用物：喉鏡及喉鏡片（大號鏡片及中號鏡片、5.0mm、5.5mm6.0mm氣管導(dǎo)管、管芯、潤滑劑、膠布、10ml注射器、口咽通（或鼻咽通2引器、生理鹽水、聽診器、2#喉罩。術(shù)中用藥：松、麻黃素、阿托品、新斯的明、間羥胺、多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素、納洛酮、對乙酰氨基酚栓等。術(shù)中補液：乳酸林格氏液、生理鹽水等。4、麻醉儀器檢查：氧源、電源、麻醉機檢查（關(guān)、呼吸活瓣、鈉石灰罐、各項監(jiān)測儀器檢查。二、麻醉誘導(dǎo)：術(shù)前一天訪視時囑病區(qū)護(hù)士事先開放靜脈，肝素帽封管。靜脈誘導(dǎo)，充分給氧去氮propofol50mg(2.5mg/kg),30mg3mg(20μgremifentanil0.2μg/kg/min314~15cm處。三、麻醉維持：sevoflurane2~3%inhale，remifentanil0.1-0.2μg/kg/min四、術(shù)中監(jiān)測：基本生命體征：NIBP、ECG、SpO2、HR機械通氣監(jiān)測：PetCO2、FiO2、Sev%、MAC、VT、VE、RR、Pmax、Pmean五、麻醉術(shù)中管理：歲以下小兒為避免氣管插管時導(dǎo)管可進(jìn)入聲門但在聲門下受阻這一情況，一般選用無囊氣管導(dǎo)管，腺樣體切除術(shù)整個術(shù)程正15-30min中切割的出血可能積聚在咽喉部、進(jìn)入胃內(nèi)或進(jìn)入氣道，應(yīng)選擇有囊氣管導(dǎo)管，型號可選小一號。5mg預(yù)防術(shù)后聲門水腫，在手術(shù)開始時予曲馬多30mg鎮(zhèn)痛，托烷司瓊3mg止嘔，術(shù)中根據(jù)血壓心律調(diào)節(jié)麻醉深度，維持至少七氟烷濃度為1.3MAC以上，由于手術(shù)時間短，應(yīng)與耳鼻喉科醫(yī)生溝通，適時停止瑞芬太尼泵0.8mg0.4mg補液方案：乳酸林格氏液104+102+21=62ml/h：62(8+1)=558m，使用乳酸林格氏液。：222=44ml圍術(shù)期生理需要量+額外生理補充量=602ml10mlHct33.78022=1760ml出血[(38.6-30)760]=151mlHct30%22kg（5~7ml/kg110~154ml均予乳酸林格氏液補充。術(shù)后鎮(zhèn)痛：氣管插管后予對乙酰氨基酚栓115mg麻醉術(shù)后管理復(fù)蘇：10min20/6~8ml/kg，符合拔管指證時予以充分脹肺后拔出氣管導(dǎo)管，吸除口腔分泌物。拔管指征：病人睜眼，呼之能應(yīng)；咽喉反射，吞咽反射，咳嗽反射恢復(fù)；6-9L/min;20min估計拔管后無氣道梗阻的因素存在。拔管后即刻觀察患兒胸廓起伏及反應(yīng)，注意是否有屏氣及喉痙攣的發(fā)生。屏氣時可如出現(xiàn)心動過緩，應(yīng)予阿托品處理。難以緩解的喉痙攣應(yīng)立即予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥物行氣管插管控制呼吸。積血流出口外。PACU。2.PACU管理：從手術(shù)室轉(zhuǎn)運至PACU途中觀察病人呼吸口唇顏色，呼喊病人，以防出現(xiàn)因芬太尼殘余所致的呼吸遺忘。監(jiān)測患者生命體征平穩(wěn)；蘇醒評分>4對蘇醒程度評價可參考Steward蘇醒評分標(biāo)準(zhǔn)（如下）StewardSteward蘇醒評分表術(shù)口引流無持續(xù)性增多，觀察無活動性出血；患者無訴疼痛不適。符合以上指證可運送至病房。術(shù)后鎮(zhèn)痛與隨訪：術(shù)后第一日隨訪患兒，主要關(guān)注腺樣體部位引流量，術(shù)后疼痛可繼續(xù)使用對乙酰氨基酚栓劑塞肛。。交接班：告知主管醫(yī)生術(shù)中用藥及患者生命征、尿量和補液情況，告知術(shù)后鎮(zhèn)痛方案及可能發(fā)生的不良反應(yīng)。清理操作臺面，整理麻醉機和監(jiān)護(hù)儀。術(shù)后隨訪：1)1-3天隨訪患兒有無麻醉并發(fā)癥如術(shù)中知曉、術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)后肺部感染等，并及時處理