醫(yī)務(wù)人員宣傳CEA

醫(yī)務(wù)人員宣傳CEA據(jù)資料報(bào)告約有70-80%的缺血性腦血管病并非是顱內(nèi)血管本身的問(wèn)題，而是腦血管以外的栓子脫落進(jìn)入顱內(nèi)血管引起的栓塞所致，其中頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、粥樣硬化斑塊脫落栓塞顱內(nèi)血管約占60%。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件的變化、人民生活水平的提高，我國(guó)缺血性腦卒中的發(fā)病率也逐年提高，2005年權(quán)威機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)：我國(guó)每年發(fā)生腦中風(fēng)病人達(dá)200萬(wàn)。發(fā)病率高達(dá)120/10萬(wàn)。關(guān)于缺血性腦卒中2021/4/272一、概論2021/4/273據(jù)資料報(bào)告約有70-80%的缺血性腦血管病并非是顱內(nèi)血管本身的問(wèn)題，而是腦血管以外的栓子脫落進(jìn)入顱內(nèi)血管引起的栓塞所致，其中頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、粥樣硬化斑塊脫落栓塞顱內(nèi)血管約占60%。北美每年缺血性卒中人群發(fā)病率約為0.3%，每年約有60萬(wàn)人發(fā)病，其中40%導(dǎo)致殘廢或死亡。為治療和預(yù)防缺血性腦卒中發(fā)生，每年約有18萬(wàn)人經(jīng)歷頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。關(guān)于缺血性腦卒中2021/4/274頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)是切除增厚的頸動(dòng)脈內(nèi)膜及粥樣硬化斑塊，以預(yù)防由于斑塊脫落引起的腦卒中。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)是防治缺血性腦血管疾病的有效方法。頸動(dòng)脈分叉部的粥樣硬化斑主要引起兩方面的腦損害：第一，腦供血減少；第二，腦栓塞。尤以后者最具危險(xiǎn)性，栓子來(lái)源于脫落的粥樣硬化斑塊及其附著的血小板凝塊、附壁血栓或膽固醇醉片。手術(shù)既解除了頸動(dòng)脈的狹窄，又消除了腦栓子的來(lái)源。

頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的概念和意義2021/4/275頸動(dòng)脈狹窄的分型和表現(xiàn)

臨床上依據(jù)頸動(dòng)脈狹窄是否產(chǎn)生腦缺血癥狀，分為有癥狀性和無(wú)癥狀性兩大類。

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、有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄

(1)腦部缺血癥狀：可有耳鳴、眩暈、黑矇、視物模糊、頭昏、頭痛、失眠、記憶力減退、嗜睡、多夢(mèng)等癥狀。眼部缺血表現(xiàn)為視力下降、偏盲、復(fù)視等。

(2)TIA反復(fù)發(fā)作臨床癥狀：

(3)缺血性腦卒中：常見(jiàn)臨床癥狀有一側(cè)肢體感覺(jué)障礙、偏癱、失語(yǔ)、腦神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷等，并具有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)的體征和影像學(xué)特征。

2、無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄

:許多頸動(dòng)脈狹窄患者臨床上無(wú)任何神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征。有時(shí)僅在體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，頸根部或頸動(dòng)脈行經(jīng)處聞及血管雜音。無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，尤其是重度狹窄或斑塊潰瘍被公認(rèn)為“高危病變”，越來(lái)越受到重視。2021/4/276我國(guó)缺血性腦卒中的病例很多，尤其是我們北方地區(qū)，但頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的病人卻很少，這與國(guó)人的預(yù)防、保健意識(shí)及傳統(tǒng)的思想觀念有關(guān)，并且目前我國(guó)只有少數(shù)的一些大醫(yī)院可以完成這樣的手術(shù)，但每年的病例數(shù)也不過(guò)幾百例，所以即使是國(guó)家級(jí)醫(yī)院的手術(shù)水平比國(guó)外也有相當(dāng)?shù)牟罹唷?021/4/277我院是聊城市醫(yī)療中心，頸動(dòng)脈狹窄和缺血性腦卒中的病員很多，所以開(kāi)展改手術(shù)對(duì)提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益都有幫助。該手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)比較大需要的硬件要求也比較高，手術(shù)前的檢查手段，術(shù)中的腦電和TCD監(jiān)護(hù)設(shè)備，全鈦合金的手術(shù)器械，手術(shù)后的有創(chuàng)監(jiān)護(hù)設(shè)備等均十分昂貴，所以也是周邊一些醫(yī)院無(wú)法開(kāi)展的客觀原因。2021/4/278頸動(dòng)脈狹窄的檢查手段2021/4/279◆頸部彩超、TCD

◆CTA◆DSA◆MRA2021/4/2710CTA對(duì)頸動(dòng)脈狹窄評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)輕度狹窄（0-29%）和閉塞：敏感性、特異性和準(zhǔn)確率接近100％中度（50-69%）、重度（70-99%）狹窄：敏感性、特異性和準(zhǔn)確率90％以上狹窄性質(zhì)判斷準(zhǔn)確，可優(yōu)于造影難以充分顯示2021/4/2711CTAvs.DSA2021/4/2712二、頸動(dòng)脈狹窄的治療方法2021/4/2713頸動(dòng)脈狹窄的治療方法:1、內(nèi)科治療２、手術(shù)治療

3、血管內(nèi)介入治療2021/4/2714

ABCDA:sCEAB:sCEA+補(bǔ)片C:eCEAD:eCEA+人工血管頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)手術(shù)方式示意圖2021/4/2715

頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的基本手術(shù)方式有兩種1、sCEA術(shù)式：也叫標(biāo)準(zhǔn)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，血管切口是沿頸總、頸內(nèi)動(dòng)脈的長(zhǎng)軸方向。2、eCEA術(shù)式：翻轉(zhuǎn)式頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，血管切口是沿頸內(nèi)動(dòng)脈基底部，完全橫斷頸內(nèi)動(dòng)脈，然后外翻血管外膜，將內(nèi)膜斑塊剝脫。2021/4/2716sCEA：優(yōu)點(diǎn)：技術(shù)成熟，操作簡(jiǎn)便。缺點(diǎn)：縱向縫合血管，容易造成血管狹窄，從而導(dǎo)致了相對(duì)較高的再狹窄率。有時(shí)因血管周徑小，必須要增加補(bǔ)片縫合血管，這樣就增加了手術(shù)阻斷頸動(dòng)脈竇時(shí)間，同時(shí)也增加了病人的費(fèi)用且增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。2021/4/2717sCEA的手術(shù)方式現(xiàn)在基本已經(jīng)廢除,但是遇到動(dòng)脈分叉位置比較高的病人,eCEA術(shù)式可能無(wú)法解決,可以應(yīng)用sCEA術(shù)式,如果同時(shí)合并有動(dòng)脈管徑很小,應(yīng)同時(shí)加用補(bǔ)片,但是加用補(bǔ)片的手術(shù)容易在手術(shù)后造成頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重彎曲,所以對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲的病人應(yīng)當(dāng)慎用.2021/4/2718eCEA是目前國(guó)際上比較提倡的一種術(shù)式。優(yōu)點(diǎn)：①縫合方式為吻合口環(huán)形縫合，故不會(huì)造成手術(shù)后的再狹窄。②可以通過(guò)擴(kuò)大吻合口的方式，在不用補(bǔ)片的情況下來(lái)擴(kuò)大血管周徑，從而達(dá)到增加血流防止再狹窄的目的。③對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲的病人，可以通過(guò)改變吻合角度和長(zhǎng)度來(lái)消除迂曲，從而達(dá)到改變局部血流動(dòng)力學(xué)、增加腦供血的目的。缺點(diǎn)：無(wú)法處理頸動(dòng)脈分叉過(guò)高或者頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄處過(guò)高的病人。所以，我們認(rèn)為，eCEA與sCEA不能相互替代而是互為補(bǔ)充。2021/4/2719手術(shù)適應(yīng)征：(1)凡癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄＞70%的應(yīng)及早行CEA。(2)對(duì)有卒中高危因素的患者，有癥狀者狹窄＞50%，無(wú)癥狀者狹窄＞60%的應(yīng)積極行CEA。(3)雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄：僅一側(cè)有癥狀時(shí)，該側(cè)先行手術(shù)，除非對(duì)側(cè)狹窄和血液動(dòng)力學(xué)改變更嚴(yán)重；雙側(cè)均有癥狀時(shí)，血液動(dòng)力學(xué)改變明顯側(cè)先作手術(shù)，7～14天后再行對(duì)側(cè)手術(shù)。(4)一側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，對(duì)側(cè)閉塞者：TIA往往與頸動(dòng)脈狹窄側(cè)有關(guān)，手術(shù)時(shí)機(jī)同(1)。2021/4/2720(5)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)、顱外段均狹窄：手術(shù)指征同(1)。若術(shù)后癥狀持續(xù)存在，或顱內(nèi)段狹窄嚴(yán)重，可考慮顱內(nèi)-顱外架橋。(6)頸動(dòng)脈狹窄繼發(fā)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA，可試行CEA。(7)頸動(dòng)脈狹窄合并有冠狀動(dòng)脈狹窄：原則上應(yīng)同時(shí)手術(shù)。2021/4/2721內(nèi)膜切除術(shù)的療效頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)用于缺血性腦卒中的一級(jí)或二級(jí)預(yù)防，并成為頸動(dòng)脈狹窄治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”●2年卒中發(fā)作率從藥物治療的26％降低到9％●3年卒中發(fā)作率和死亡率從26.5％降低到14.9％

●5年卒中發(fā)作率從11％降低到5.1％2021/4/2722手術(shù)方式2021/4/2723手術(shù)切口2021/4/2724sCEA術(shù)式（傳統(tǒng)手術(shù)方式）：2021/4/27251、傳統(tǒng)的sCEA術(shù)式2021/4/2726eCEA術(shù)中在頸內(nèi)動(dòng)脈的基底部斜行切斷.2021/4/2727eCEA術(shù)式(目前國(guó)際上采用的最流行的術(shù)式)eCEA術(shù)中在頸內(nèi)動(dòng)脈的基底部斜行切斷.eCEA術(shù)中將外膜外翻,把內(nèi)膜斑塊抽出.2021/4/27282、外翻式頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)eCEA2021/4/2729手術(shù)中將內(nèi)膜斑塊與頸內(nèi)動(dòng)脈外膜分離,將外膜外翻,把內(nèi)膜斑塊抽出.2021/4/2730AB

CA:手術(shù)前DSAB:手術(shù)后DSAC:頸內(nèi)動(dòng)脈手術(shù)吻合口2021/4/2731eCEA可以解決頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲的情況，改善局部的血流動(dòng)力學(xué)，從而改善腦供血。術(shù)前術(shù)后2021/4/2732圍手術(shù)期處理2021/4/2733頸動(dòng)脈狹窄手術(shù)的高危因素①造影所見(jiàn)危險(xiǎn)因素：同時(shí)存在頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段狹窄；在第二頸椎水平，遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊大于3cm，且病人頸部短而粗；對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈阻塞；潰瘍?cè)顑?nèi)血栓形成；②內(nèi)科危險(xiǎn)因素：心紋痛或半年內(nèi)有新發(fā)的心肌梗塞；嚴(yán)重高血壓(>180／110mmHg)；慢性阻塞性肺疾患：年齡大于70歲；重度肥胖；③神經(jīng)功能危險(xiǎn)因素：進(jìn)展性神經(jīng)功能缺失；單發(fā)性24小時(shí)內(nèi)的神經(jīng)功能缺失；繼發(fā)于多發(fā)性腦梗塞的多發(fā)性神經(jīng)功能缺失。

2021/4/2734術(shù)前準(zhǔn)備

1)保持足夠的血容量：術(shù)前病人可以由于許多原因引起低血容量，如臥床休息引起的體液再分配，造影劑檢查(CT或血管造影)引起的利尿、及術(shù)前的限制性飲水等。對(duì)低血容量者有必要給予靜脈補(bǔ)液。

2)了解病人的心肺功能狀況。

3)給予抗血小板凝集藥物。如阿斯匹林0.3g，每日2次；或潘生丁50mg，每日3次。2021/4/2735圍手術(shù)期并發(fā)癥：1、術(shù)中腦卒中2、切口張力血腫形成3、頸動(dòng)脈血栓形成4、夾層動(dòng)脈瘤5、高灌注綜合征6、術(shù)后高血壓7、術(shù)后低血壓8、神經(jīng)損傷2021/4/2736典型病例（左）２：手術(shù)前CTA、彩超2021/4/2737EEAoftheICA聊城市腦科醫(yī)院2021/4/2738用環(huán)形內(nèi)膜剝脫器切除的頸總動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊：2021/4/2739環(huán)形內(nèi)膜剝脫器切除的頸總動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊（剖面）：2021/4/2740我院血管神經(jīng)外科自開(kāi)展頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)以來(lái)共完成142例手術(shù)，其中殘腔綜合征病人1例、逆行性頸總動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)3例、顱內(nèi)外血管搭橋4例。目前無(wú)論是在種類和數(shù)量上均已經(jīng)在山東省居第一位，而且三例逆行性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除