醫(yī)務人員宣傳CEA

醫(yī)務人員宣傳CEA據(jù)資料報告約有70-80%的缺血性腦血管病并非是顱內(nèi)血管本身的問題，而是腦血管以外的栓子脫落進入顱內(nèi)血管引起的栓塞所致，其中頸內(nèi)動脈狹窄、粥樣硬化斑塊脫落栓塞顱內(nèi)血管約占60%。隨著社會經(jīng)濟條件的變化、人民生活水平的提高，我國缺血性腦卒中的發(fā)病率也逐年提高，2005年權威機構統(tǒng)計：我國每年發(fā)生腦中風病人達200萬。發(fā)病率高達120/10萬。關于缺血性腦卒中2021/4/272一、概論2021/4/273據(jù)資料報告約有70-80%的缺血性腦血管病并非是顱內(nèi)血管本身的問題，而是腦血管以外的栓子脫落進入顱內(nèi)血管引起的栓塞所致，其中頸內(nèi)動脈狹窄、粥樣硬化斑塊脫落栓塞顱內(nèi)血管約占60%。北美每年缺血性卒中人群發(fā)病率約為0.3%，每年約有60萬人發(fā)病，其中40%導致殘廢或死亡。為治療和預防缺血性腦卒中發(fā)生，每年約有18萬人經(jīng)歷頸動脈內(nèi)膜切除術。關于缺血性腦卒中2021/4/274頸動脈內(nèi)膜切除術是切除增厚的頸動脈內(nèi)膜及粥樣硬化斑塊，以預防由于斑塊脫落引起的腦卒中。頸動脈內(nèi)膜切除術是防治缺血性腦血管疾病的有效方法。頸動脈分叉部的粥樣硬化斑主要引起兩方面的腦損害：第一，腦供血減少；第二，腦栓塞。尤以后者最具危險性，栓子來源于脫落的粥樣硬化斑塊及其附著的血小板凝塊、附壁血栓或膽固醇醉片。手術既解除了頸動脈的狹窄，又消除了腦栓子的來源。

頸動脈內(nèi)膜切除術的概念和意義2021/4/275頸動脈狹窄的分型和表現(xiàn)

臨床上依據(jù)頸動脈狹窄是否產(chǎn)生腦缺血癥狀，分為有癥狀性和無癥狀性兩大類。

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、有癥狀性頸動脈狹窄

(1)腦部缺血癥狀：可有耳鳴、眩暈、黑矇、視物模糊、頭昏、頭痛、失眠、記憶力減退、嗜睡、多夢等癥狀。眼部缺血表現(xiàn)為視力下降、偏盲、復視等。

(2)TIA反復發(fā)作臨床癥狀：

(3)缺血性腦卒中：常見臨床癥狀有一側肢體感覺障礙、偏癱、失語、腦神經(jīng)損傷，嚴重者出現(xiàn)昏迷等，并具有相應的神經(jīng)系統(tǒng)的體征和影像學特征。

2、無癥狀性頸動脈狹窄

:許多頸動脈狹窄患者臨床上無任何神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征。有時僅在體格檢查時發(fā)現(xiàn)頸動脈搏動減弱或消失，頸根部或頸動脈行經(jīng)處聞及血管雜音。無癥狀性頸動脈狹窄，尤其是重度狹窄或斑塊潰瘍被公認為“高危病變”，越來越受到重視。2021/4/276我國缺血性腦卒中的病例很多，尤其是我們北方地區(qū)，但頸動脈內(nèi)膜切除術的病人卻很少，這與國人的預防、保健意識及傳統(tǒng)的思想觀念有關，并且目前我國只有少數(shù)的一些大醫(yī)院可以完成這樣的手術，但每年的病例數(shù)也不過幾百例，所以即使是國家級醫(yī)院的手術水平比國外也有相當?shù)牟罹唷?021/4/277我院是聊城市醫(yī)療中心，頸動脈狹窄和缺血性腦卒中的病員很多，所以開展改手術對提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益都有幫助。該手術的風險比較大需要的硬件要求也比較高，手術前的檢查手段，術中的腦電和TCD監(jiān)護設備，全鈦合金的手術器械，手術后的有創(chuàng)監(jiān)護設備等均十分昂貴，所以也是周邊一些醫(yī)院無法開展的客觀原因。2021/4/278頸動脈狹窄的檢查手段2021/4/279◆頸部彩超、TCD

◆CTA◆DSA◆MRA2021/4/2710CTA對頸動脈狹窄評價側支循環(huán)輕度狹窄（0-29%）和閉塞：敏感性、特異性和準確率接近100％中度（50-69%）、重度（70-99%）狹窄：敏感性、特異性和準確率90％以上狹窄性質(zhì)判斷準確，可優(yōu)于造影難以充分顯示2021/4/2711CTAvs.DSA2021/4/2712二、頸動脈狹窄的治療方法2021/4/2713頸動脈狹窄的治療方法:1、內(nèi)科治療２、手術治療

3、血管內(nèi)介入治療2021/4/2714

ABCDA:sCEAB:sCEA+補片C:eCEAD:eCEA+人工血管頸動脈內(nèi)膜切除術手術方式示意圖2021/4/2715

頸動脈內(nèi)膜切除術的基本手術方式有兩種1、sCEA術式：也叫標準頸動脈內(nèi)膜切除術，血管切口是沿頸總、頸內(nèi)動脈的長軸方向。2、eCEA術式：翻轉(zhuǎn)式頸動脈內(nèi)膜切除術，血管切口是沿頸內(nèi)動脈基底部，完全橫斷頸內(nèi)動脈，然后外翻血管外膜，將內(nèi)膜斑塊剝脫。2021/4/2716sCEA：優(yōu)點：技術成熟，操作簡便。缺點：縱向縫合血管，容易造成血管狹窄，從而導致了相對較高的再狹窄率。有時因血管周徑小，必須要增加補片縫合血管，這樣就增加了手術阻斷頸動脈竇時間，同時也增加了病人的費用且增加了手術風險。2021/4/2717sCEA的手術方式現(xiàn)在基本已經(jīng)廢除,但是遇到動脈分叉位置比較高的病人,eCEA術式可能無法解決,可以應用sCEA術式,如果同時合并有動脈管徑很小,應同時加用補片,但是加用補片的手術容易在手術后造成頸內(nèi)動脈嚴重彎曲,所以對于頸內(nèi)動脈迂曲的病人應當慎用.2021/4/2718eCEA是目前國際上比較提倡的一種術式。優(yōu)點：①縫合方式為吻合口環(huán)形縫合，故不會造成手術后的再狹窄。②可以通過擴大吻合口的方式，在不用補片的情況下來擴大血管周徑，從而達到增加血流防止再狹窄的目的。③對于頸內(nèi)動脈嚴重迂曲的病人，可以通過改變吻合角度和長度來消除迂曲，從而達到改變局部血流動力學、增加腦供血的目的。缺點：無法處理頸動脈分叉過高或者頸內(nèi)動脈狹窄處過高的病人。所以，我們認為，eCEA與sCEA不能相互替代而是互為補充。2021/4/2719手術適應征：(1)凡癥狀性頸動脈粥樣硬化性狹窄＞70%的應及早行CEA。(2)對有卒中高危因素的患者，有癥狀者狹窄＞50%，無癥狀者狹窄＞60%的應積極行CEA。(3)雙側頸動脈狹窄：僅一側有癥狀時，該側先行手術，除非對側狹窄和血液動力學改變更嚴重；雙側均有癥狀時，血液動力學改變明顯側先作手術，7～14天后再行對側手術。(4)一側頸動脈狹窄，對側閉塞者：TIA往往與頸動脈狹窄側有關，手術時機同(1)。2021/4/2720(5)頸內(nèi)動脈顱內(nèi)、顱外段均狹窄：手術指征同(1)。若術后癥狀持續(xù)存在，或顱內(nèi)段狹窄嚴重，可考慮顱內(nèi)-顱外架橋。(6)頸動脈狹窄繼發(fā)椎基底動脈系統(tǒng)TIA，可試行CEA。(7)頸動脈狹窄合并有冠狀動脈狹窄：原則上應同時手術。2021/4/2721內(nèi)膜切除術的療效頸動脈內(nèi)膜切除術用于缺血性腦卒中的一級或二級預防，并成為頸動脈狹窄治療的“金標準”●2年卒中發(fā)作率從藥物治療的26％降低到9％●3年卒中發(fā)作率和死亡率從26.5％降低到14.9％

●5年卒中發(fā)作率從11％降低到5.1％2021/4/2722手術方式2021/4/2723手術切口2021/4/2724sCEA術式（傳統(tǒng)手術方式）：2021/4/27251、傳統(tǒng)的sCEA術式2021/4/2726eCEA術中在頸內(nèi)動脈的基底部斜行切斷.2021/4/2727eCEA術式(目前國際上采用的最流行的術式)eCEA術中在頸內(nèi)動脈的基底部斜行切斷.eCEA術中將外膜外翻,把內(nèi)膜斑塊抽出.2021/4/27282、外翻式頸動脈內(nèi)膜切除術eCEA2021/4/2729手術中將內(nèi)膜斑塊與頸內(nèi)動脈外膜分離,將外膜外翻,把內(nèi)膜斑塊抽出.2021/4/2730AB

CA:手術前DSAB:手術后DSAC:頸內(nèi)動脈手術吻合口2021/4/2731eCEA可以解決頸內(nèi)動脈嚴重迂曲的情況，改善局部的血流動力學，從而改善腦供血。術前術后2021/4/2732圍手術期處理2021/4/2733頸動脈狹窄手術的高危因素①造影所見危險因素：同時存在頸內(nèi)動脈虹吸段狹窄；在第二頸椎水平，遠端頸內(nèi)動脈斑塊大于3cm，且病人頸部短而粗；對側頸內(nèi)動脈阻塞；潰瘍灶內(nèi)血栓形成；②內(nèi)科危險因素：心紋痛或半年內(nèi)有新發(fā)的心肌梗塞；嚴重高血壓(>180／110mmHg)；慢性阻塞性肺疾患：年齡大于70歲；重度肥胖；③神經(jīng)功能危險因素：進展性神經(jīng)功能缺失；單發(fā)性24小時內(nèi)的神經(jīng)功能缺失；繼發(fā)于多發(fā)性腦梗塞的多發(fā)性神經(jīng)功能缺失。

2021/4/2734術前準備

1)保持足夠的血容量：術前病人可以由于許多原因引起低血容量，如臥床休息引起的體液再分配，造影劑檢查(CT或血管造影)引起的利尿、及術前的限制性飲水等。對低血容量者有必要給予靜脈補液。

2)了解病人的心肺功能狀況。

3)給予抗血小板凝集藥物。如阿斯匹林0.3g，每日2次；或潘生丁50mg，每日3次。2021/4/2735圍手術期并發(fā)癥：1、術中腦卒中2、切口張力血腫形成3、頸動脈血栓形成4、夾層動脈瘤5、高灌注綜合征6、術后高血壓7、術后低血壓8、神經(jīng)損傷2021/4/2736典型病例（左）２：手術前CTA、彩超2021/4/2737EEAoftheICA聊城市腦科醫(yī)院2021/4/2738用環(huán)形內(nèi)膜剝脫器切除的頸總動脈內(nèi)膜斑塊：2021/4/2739環(huán)形內(nèi)膜剝脫器切除的頸總動脈內(nèi)膜斑塊（剖面）：2021/4/2740我院血管神經(jīng)外科自開展頸動脈內(nèi)膜切除術以來共完成142例手術，其中殘腔綜合征病人1例、逆行性頸總動脈內(nèi)膜切除術3例、顱內(nèi)外血管搭橋4例。目前無論是在種類和數(shù)量上均已經(jīng)在山東省居第一位，而且三例逆行性頸動脈內(nèi)膜切除