心電監(jiān)護(hù)技術(shù)的臨床應(yīng)用

心電監(jiān)護(hù)技術(shù)的臨床應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)技術(shù)是臨床重要的輔助治療手段，也是護(hù)士應(yīng)具備的基本技能，本文主要闡述臨床上心電監(jiān)護(hù)的常見知識(shí)及一些注意事項(xiàng)。心電監(jiān)護(hù)儀可以測ECG、Spo2、Bp、Resp、體溫、CVP、呼末Co2等項(xiàng)目。目前我院的監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測內(nèi)容主要有四個(gè)方面：ECG、Spo2、Bp、Resp。以下就這四個(gè)方面進(jìn)行講述。心電監(jiān)護(hù)技術(shù)是臨床重要的輔助治療手段，也是護(hù)士應(yīng)具備的基本技能，本文主要闡述臨床上心電監(jiān)護(hù)的常見知識(shí)及一些注意事項(xiàng)。心電監(jiān)護(hù)儀可以測ECG、Spo2、Bp、Resp、體溫、CVP、呼末Co2等項(xiàng)目。目前我院的監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測內(nèi)容主要有四個(gè)方面：ECG、Spo2、Bp、Resp。以下就這四個(gè)方面進(jìn)行講述。2021/4/2721心電圖知識(shí):這是心電監(jiān)護(hù)中最重要的項(xiàng)目，主要是觀察心率、心律的變化。一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的心電圖波形包括P波、PR間期、QRS波群、ST段、T波、U波、QT間期等組成。下圖的一個(gè)正常的心電圖波形.

這是心電監(jiān)護(hù)中最重要的項(xiàng)目，主要是觀察心率、心律的變化。一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的心電圖波形包括P波、PR間期、QRS波群、ST段、T波、U波、QT間期等部分組成。下圖的一個(gè)正常的心電圖波形.

2021/4/2732021/4/274P波反映的是心房除極的電位變化。PR間期反映的是心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間（正常為0.12—0.20S）。QRS波群反映的心室肌除極的電位變化。ST段是指心室緩慢復(fù)極過程，指ST交接點(diǎn)稱為J點(diǎn)后的0.04S為準(zhǔn)。T波是指心室快速復(fù)極時(shí)的電位變化。U波是指心室后繼電位。2021/4/275正常的心臟節(jié)律活動(dòng)稱為竇性心律，是指由竇房結(jié)發(fā)出的正常心臟節(jié)律活動(dòng)。正常成人竇性心率為60—100次/分，若低于60次/分稱為竇性心動(dòng)過緩，常見的病因有房性傳導(dǎo)阻滯、顱內(nèi)壓升高、心臟大手術(shù)后也可見于身體強(qiáng)健的年輕人。超過100次/分稱為竇性心動(dòng)過速，常見的病因有疼痛刺激、甲亢、發(fā)熱、心衰、血容量不足、躁動(dòng)不安等患者。所以在寫交接班時(shí)應(yīng)相應(yīng)記錄為“心電監(jiān)護(hù)示竇性心律/心動(dòng)過緩/心動(dòng)過速”。

2021/4/276如果心率大于160次/分或小于40次/分時(shí)心排血量則減少，應(yīng)當(dāng)引起注意。臨床上進(jìn)行性心率減慢是心臟停搏的前奏。接下來就是心臟的節(jié)律活動(dòng)，如有異常則統(tǒng)稱心律失常，臨床上常見的心律失常包括：竇性心動(dòng)過速/過緩、心律不齊、期前收縮（早搏）、室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏，心房顫動(dòng)或撲動(dòng)、心室顫動(dòng)或撲動(dòng)。2021/4/277其中心律不齊、偶發(fā)的早搏則不必處理，因?yàn)檎Ｈ嗣刻於紩?huì)出現(xiàn)幾次早搏、心律不齊。如果監(jiān)護(hù)過程中發(fā)現(xiàn)病人有頻發(fā)早搏（超過5次/分）、早搏成對(duì)出現(xiàn)、二聯(lián)律、三聯(lián)律、多源性、多形性室早、“RonT”現(xiàn)象、室性心動(dòng)過速（如圖）等惡性心律出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。因?yàn)檫@些心律失常可能引起更嚴(yán)重的心律失常---心室顫動(dòng)或撲動(dòng),直至心臟停搏。2021/4/278期前收縮:也稱早搏，其概念可以理解為提前出現(xiàn)的QRS波群，之后可出現(xiàn)代償期。包括房性早搏和室性早搏兩種。如果一個(gè)早搏與一個(gè)正常的QRS波群成對(duì)出現(xiàn)稱為早搏二聯(lián)律；如果一個(gè)早搏與二個(gè)正常的QRS波群成對(duì)出現(xiàn)稱為早搏三聯(lián)律。如下圖:2021/4/2792021/4/2710陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：心率在150—250次/分，節(jié)律正常，QRS波群與時(shí)限正常，但沒有P波，有時(shí)可見P’波。如圖:2021/4/2711心房顫動(dòng)：竇性P波消失，代之以大小不等、形態(tài)各異的f波，f波的頻率在350—600/分，QRS波形態(tài)基本正常。在體檢中可發(fā)現(xiàn)‘三個(gè)絕對(duì)不一’，在監(jiān)護(hù)儀中應(yīng)注意和頻發(fā)房性早搏區(qū)別（兩者在心電監(jiān)護(hù)中均出現(xiàn)心率快速變化，此時(shí)建議行心臟聽診或摸脈搏）。2021/4/2712心房撲動(dòng)：P波消失，代之以有規(guī)律的F波，F(xiàn)波的頻率在250—350次/分?？尚纬刹灰?guī)則的房室傳導(dǎo)，但P-R間期不等，QRS波多正常。2021/4/2713室性心動(dòng)過速：連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)或3個(gè)以上的室性早搏，其間沒有正常的搏動(dòng)（如圖）。2021/4/2714心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)：這都是致命的心律失常，兩者的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)等于心室停搏，病人往往需要馬上進(jìn)行心肺復(fù)蘇。室撲時(shí)呈快速而有規(guī)則的室性異位心律，頻率在150—250次/分。QRS波群與T波融合而無法辯認(rèn)，等位線消失，形成寬大的撲動(dòng)波。室顫時(shí)，QRS及T波消失，代之以形態(tài)各異、大小不等的顫動(dòng)波，節(jié)律不規(guī)則，頻率在250—500次/分。2021/4/27152021/4/27162021/4/2717房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯：沖動(dòng)在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何部位傳導(dǎo)時(shí)，都有可發(fā)生被阻斷的情形，臨床上主要是發(fā)生在心房與心室之間，所以稱為房室傳導(dǎo)阻滯。按部動(dòng)被阻滯的程度可分為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度。Ⅰ度為傳導(dǎo)時(shí)間延長，無傳導(dǎo)中斷；Ⅱ度有部分傳導(dǎo)被中斷；Ⅲ度則全部沖動(dòng)都被中斷，又稱為完全性傳導(dǎo)阻滯。2021/4/2718Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期延長，成人〉0.20s,兒童〉0.18s，每個(gè)下傳P波均伴有正常的QRS波群和T波2021/4/2719Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯：分為Ⅱ°Ⅰ型和Ⅱ°Ⅱ型。Ⅱ°Ⅰ型：P-R間期逐漸延長，RR間期逐漸縮短，直至QRS波群脫落。2021/4/2720Ⅱ°Ⅱ型：P-R間期正?；蜓娱L但固定不變，P波突然不能下傳，QRS波群脫落（如圖）。2021/4/2721Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯：所有P波均不能下傳，P波與QRS波群脫落無對(duì)應(yīng)關(guān)系，一般房率〉室率。QRS波群在40—60次/分。這也是致命的心率失常，應(yīng)及時(shí)處理，防止出現(xiàn)心臟停搏（如圖）。2021/4/2722心跳驟停為類型：一般分為三類，一為室顫、約占50%—60%；心臟停搏，約占30%即心室活動(dòng)完全停止，心電圖上示無搏動(dòng)波；心電機(jī)械分離約占10%即心肌無明顯收縮，心電圖上可見不規(guī)則的綜合波型。這三種類型可單獨(dú)出現(xiàn)，也可能出現(xiàn)在心跳驟停中的任何一個(gè)周期中，在心電監(jiān)護(hù)中應(yīng)注意識(shí)別，以確定是否有電除顫的適應(yīng)癥。2021/4/2723心電監(jiān)護(hù)五個(gè)電極的放置部位：R指右邊（right）A指手臂（arm）L指左邊（left）L指大腿（leg）C指心臟（cardiac）RA電極---右側(cè)鎖骨中線第一、二肋間。RL電極---右側(cè)鎖骨中線第六、七肋間。LA電極---左側(cè)鎖骨中線第一、二肋間。LL電極---左側(cè)鎖骨中線第六、七肋間。C電極---胸1—6各部位。2021/4/2724報(bào)警值的設(shè)置：正常1歲以下的心率為100-140次/分,1—6歲80—120次/分,6歲以上60—100次/分。在設(shè)置報(bào)警值時(shí)還應(yīng)考慮病人的基本情況，如果是一位竇性心動(dòng)過速的病人,報(bào)警值則應(yīng)相應(yīng)調(diào)高，下限則還可以設(shè)為60。心電圖干擾的原因：導(dǎo)聯(lián)線聯(lián)接不正確；電極片松脫、導(dǎo)聯(lián)線破損、導(dǎo)聯(lián)線連接處松動(dòng)、監(jiān)護(hù)儀旁有干擾源、監(jiān)護(hù)儀本身的問題、病人躁動(dòng)或呼吸過快、病人肌電干擾（電極片應(yīng)貼在肌肉較少的地方）。當(dāng)一位病人監(jiān)護(hù)結(jié)束后應(yīng)立即消毒導(dǎo)聯(lián)線，可用酒精擦拭，預(yù)防交叉感染。2021/4/27252脈搏血氧飽合度（Spo2）脈搏血氧飽合度（Spo2）:正常值為96%--100%。這個(gè)值是從Pao2與Spo2的關(guān)聯(lián)性得來的。正常的Pao2為80—100mmHg，以下的Pao2與Spo2的關(guān)系對(duì)照表。

Pao2與Spo2的關(guān)系對(duì)照表

項(xiàng)目數(shù)值

Spo25060708090919293949596979899

Pao2273137445761636669748192110159

2021/4/2726從表上我們可以看出，既使Spo2在95%，Pao2也才74mmHg，是缺氧的表現(xiàn)，所以如果發(fā)現(xiàn)病人的Spo2低于96%，應(yīng)及時(shí)查找原因并報(bào)告醫(yī)生。但如果Pao2超過159mmHg，不管超過到200mmHg還是300mmHg，Spo2都是100%。但老年人隨著肺功能的下降，耐受缺氧的程度會(huì)越高，60歲以后每10歲就會(huì)下降10mmHg。所以在記錄時(shí)Spo2最好不要低于96%。Spo2受以下因素的影響：溫度、RBC、Paco2（成正比）、PH值（成反比）、COHb、指甲油的影響、體溫和血壓。Spo2下降的原因：主要見于呼吸系統(tǒng)疾病的病人，例如呼吸衰竭、ARDS、氣胸病人、肺挫傷、有人工氣道時(shí)痰液堵塞氣道等。2021/4/27273血壓（Bp）血壓（Bp）：動(dòng)脈血壓可分為收縮壓（SBp）、舒張壓（DBp）和平均動(dòng)脈壓（MAP）。收縮壓（SBp）其重要性在于克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證臟器供血。如腎臟的臨界關(guān)閉壓為70mmHg，當(dāng)收縮壓低于些值時(shí)，腎小球?yàn)V過率減少，發(fā)生少尿。舒張壓（DBp）其重要性在于維持冠狀動(dòng)脈灌注壓。平均動(dòng)脈壓（MAP）是指心動(dòng)周期的平均血壓，它是反映臟器組織灌注良好的指標(biāo)之一。正常值為60-100mmHg。影響血壓的因素包括心排血量（CO）、循環(huán)血量、周圍血管阻力、血管壁彈性和血液粘滯度等五方面。2021/4/2728血壓的正常值為90-139mmHg/60-89mmHg，脈壓差在30-40mmHg，血壓受年齡的因素的影響，血壓隨著年齡增長而增高，收縮壓比舒張壓的增高更明顯，此外還受性別、體型、環(huán)境、身體不同部位、情緒等的影響。異常血壓：高血壓的標(biāo)準(zhǔn)為：舒張壓≥90mmHg和（或）收縮壓≥140mmHg，或者比患者的基礎(chǔ)血壓高30mmHg。低血壓一般為血壓低于80/50mmHg。2歲以上兒童血壓計(jì)算法：SBp=年齡×2+80，DBp=2/3SBp，上下波動(dòng)20%。因?yàn)楸O(jiān)護(hù)儀測的血壓有可能有誤差，所以要測得較準(zhǔn)確的血壓應(yīng)以臺(tái)式血壓計(jì)測量為準(zhǔn)。如果是連續(xù)測量的話測量的時(shí)間除按醫(yī)囑執(zhí)行外還應(yīng)根據(jù)病人病情而定，不可過頻又要做到不遺漏有意義的血壓。袖帶松緊度應(yīng)適宜，以可容入一指為宜，應(yīng)使袖帶內(nèi)充氣氣囊的