急外護(hù)理查房

急外護(hù)理查房查房目的：通過(guò)本次查房了解34床的現(xiàn)狀，更好的做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理查房時(shí)間：2015-09-10查房地點(diǎn)：急診外科參加人員：白衣天使2++護(hù)理查房病例引入輔助檢查PIO相關(guān)知識(shí)29

3早期：專業(yè)救護(hù)隊(duì)伍（120）

我院救治：急外救治過(guò)程外院救治：省二院4一般情況姓名：張翰宇性別：男床號(hào)：34床年齡：18歲住院號(hào)：02609104入院原因：車禍傷9小時(shí)入院入院日期：2015年8月26日診斷：嚴(yán)重多發(fā)傷5病史現(xiàn)病史：上午九點(diǎn)左右乘車時(shí)與一轎車相撞，被從副駕車座位甩出并車身壓住，具體受傷制不詳，送往二院，家屬為進(jìn)一步診斷轉(zhuǎn)至我院，門診完善相關(guān)檢查后擬“多發(fā)傷”，

既往史：無(wú)家族史：無(wú)過(guò)敏史：無(wú)6

AIS-ISS計(jì)分法至今尚無(wú)一個(gè)對(duì)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度做出非?？捎^準(zhǔn)確評(píng)價(jià)的公認(rèn)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槿魏我粋€(gè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)都不能全面準(zhǔn)確的反應(yīng)創(chuàng)傷刺激的復(fù)雜性。目前在國(guó)際上被大家認(rèn)可和接受的是AIS-ISS計(jì)分法，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的計(jì)分值必須AIS-ISS計(jì)分大于或等于167B超

CT

肝脾+雙腎+腹腔彩超診斷意見(jiàn)：腹盆腔積液脾臟回聲不均建議進(jìn)一步檢查入院檢查（8.26）顱腦CT平掃+胸部CT平掃+上腹部CT平掃+下腹部CT掃診斷：腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯出血及挫傷征象肝脾邊緣積液及脾臟混雜密度影，考慮挫傷左腎盂擴(kuò)張、左腎筋膜增厚，考慮挫傷胰尾增粗，挫傷待排腰椎右側(cè)橫突骨折，建議三維進(jìn)一步檢查8

1腹壁閉合性損傷，創(chuàng)傷性脾破裂4級(jí)腎挫傷3級(jí)，胰腺損傷2級(jí)，左側(cè)腎上腺挫傷脾破裂，胸部外傷2輕度顱腦損傷3T12-L4右側(cè)橫突骨折4肺挫傷5全身多處軟組織損傷入院診斷9

體溫:37℃脈搏:97次/分呼吸:23次/分血壓：116/63mmHg血氧：98%頭顱無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光敏，患者神志清楚，精神尚可腹部平，全腹部壓痛反跳痛陽(yáng)性，腸鳴音稍弱；二便正常，四肢活動(dòng)正常雙下肺可聞及少量濕羅音，胸廓無(wú)畸形，擠壓征陰性，入院體檢（8.26）10COURSEOFDISEASE（病程）042015-9-217:42胸外科會(huì)診，床旁行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，取左側(cè)第五肋間腋中線左1.5cm切口，局麻后分離至胸腔，置入28號(hào)胸引管，見(jiàn)黃褐色胸液引流，水柱波動(dòng)良好，無(wú)氣泡，術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，予DXM10mgiv

02后，患者在局麻下行脾動(dòng)脈栓塞術(shù)+加肝臟左腎造影術(shù)于1:00安返病房，右側(cè)腹股溝紗布加壓包扎，氧氣3L/min吸入，醫(yī)囑于輸血漿500mi，輸畢未見(jiàn)不良反應(yīng)052015-9-716:00家屬陪同外出B超下定位穿刺，左上腹胰體尾引流管，引出暗血性液體032015-8-271:20患者在局麻下行左下腹穿刺置管術(shù)（9.10拔出），并予胃腸減壓（9.7下午予拔出），均引流通暢，妥善固定，生長(zhǎng)抑素加以應(yīng)用01

34床張翰宇，因車禍9小時(shí)，于2015-8-2617:45由外院轉(zhuǎn)入急診外科（攜帶尿管，9.10拔出，后又插入），入室后，于相關(guān)處理11輔助檢查123456血常規(guī)檢查生化檢查胸腹水檢查血淀粉酶心電圖、大便常規(guī)、引流液普通培養(yǎng)+藥敏影像學(xué)檢查：顱腦、胸部、上腹部、下腹部CT平掃12

BIOODROUTIONEXAMINATION（血常規(guī)）13

BIOCHEMICALTEST（生化檢查）14

胸腹水常規(guī)15

16

BLOODONPOWDERENZYME（血定粉酶）17心電圖檢查大便常規(guī)檢查引流液檢查AUXILIARYEXAMINATION18

2015-8.29胸部CT19

2015-9-2胸部CT20

加入造影劑后21SUMMARY（2015.9-10）ALOREMBLOREMCLOREMD幻LOREM

醫(yī)囑予：一護(hù)，禁食水，24小時(shí)記尿量（24h淡黃色尿4600ml）胸引管（0ml），左上腹胰體尾（350ml）絕對(duì)臥床休息治療上：消炎，護(hù)胃，化痰，補(bǔ)液，生長(zhǎng)抑素4.2ml/h持續(xù)泵入中目前患者生命體征（9.1015:00）平穩(wěn)，呼吸在34次/分，體溫37.7°c，P、BP、Spo2正常，22NURSINGPHYSICALEXAMINATION（9.10）生命體征頭面頸評(píng)估胸部評(píng)估腹部評(píng)估四肢評(píng)估231潛在并發(fā)癥：血栓、胰瘺、再出血、感染2舒適的改變：與管道限制、疼痛高熱有關(guān)3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與長(zhǎng)期禁食及高代謝有關(guān)4皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)5自理能力下降：與活動(dòng)受限及知識(shí)缺乏有關(guān)6焦慮：與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理診斷24

潛在并發(fā)癥：血栓、胰瘺、再出血、感染

P1:I:O:密切觀察患者生命體征觀察患者的呼吸、實(shí)驗(yàn)室檢查及胸片情況，防止肺栓塞觀察患者的神志、意識(shí)等，防止腦栓塞的發(fā)生觀察患者下肢活動(dòng)及末梢血運(yùn)情況，預(yù)防下肢栓塞等觀察左上腹胰體尾引流管引流情況，顏色，形狀，量，做好記錄，如有異常，及時(shí)匯報(bào)值班醫(yī)觀察各引流管引流情況，關(guān)注血紅蛋白情況指導(dǎo)患者有效咳嗽，防止肺部感染觀察尿管的引流情況，會(huì)陰擦洗BID觀察切口周圍皮膚，保持干燥清潔，更換敷料時(shí)注意無(wú)菌操作護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在并發(fā)癥，并對(duì)癥處理護(hù)理評(píng)價(jià)：無(wú)血栓、胰瘺、再出血發(fā)生，考慮感染發(fā)生25

舒適度改變：與管道限制、疼痛、體溫偏高有關(guān)

P2:I:O:護(hù)理目標(biāo)：患者維持舒適狀態(tài)護(hù)理評(píng)價(jià)：不舒適較前好轉(zhuǎn)妥善固定各管道，并給予舒適臥位，可右側(cè)臥位腹部疼痛為主，現(xiàn)疼痛較前好轉(zhuǎn)，（9.1015:00疼痛值為2分，入院時(shí)3分，入院期間最高4分）醫(yī)囑于芒硝外服外敷Qd,指導(dǎo)病協(xié)助患者；患者主訴疼痛時(shí)，做好生命體征及腹部體征的觀察，遵醫(yī)囑用藥現(xiàn)患者體溫偏高，9.1015:0037.7度，做好對(duì)癥處理（9.4，7:00體溫38.5，醫(yī)生知，協(xié)助患者溫水擦浴，更換床單及衣服，后較前好轉(zhuǎn)）26

P3:I:O:護(hù)理目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好護(hù)理評(píng)價(jià)：患者目前總蛋白低，較前好營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與長(zhǎng)期禁食及高代謝有關(guān)定期評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況：血漿蛋白，血糖，血電解質(zhì)等（由于患者長(zhǎng)期臥床，無(wú)法稱體重）腸外營(yíng)養(yǎng)：目前以卡文1440ml+維生素B60.2g+維生素C2g+KCL20ml（9.3預(yù)約消化內(nèi)科置鼻長(zhǎng)管，考慮現(xiàn)情況暫緩）高熱時(shí)，予以積極對(duì)癥處理，減少自身代謝27

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皮服完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

P4:I:O:現(xiàn)Braden評(píng)分16分（入院時(shí)16分）保持床單位的清潔，保持皮膚的干燥清潔指導(dǎo)患者適當(dāng)床上活動(dòng)，做好各班皮膚完整性交接加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，卡文iv.gtt；（預(yù)約消化內(nèi)科，胃鏡下插管）護(hù)理目標(biāo)：保持皮膚完整護(hù)理評(píng)價(jià)：后背擦傷，貼膜保護(hù)中29

P5:I:O:護(hù)理目標(biāo)：患者日常生活得到滿足護(hù)理評(píng)價(jià)：患者日常生活得到滿足自理能力下降：與活動(dòng)受限及知識(shí)缺乏有關(guān)目前（9.10）日常生活評(píng)估評(píng)分35分（入院時(shí)20分）協(xié)助口腔護(hù)理BID，會(huì)陰擦洗BID指導(dǎo)并協(xié)助患者日常生活護(hù)理講解適當(dāng)活動(dòng)的重要性30

恐懼：與環(huán)境陌生及疾病預(yù)后有關(guān)

P6:I:O:護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮減輕護(hù)理評(píng)價(jià)：焦慮仍存在，較前好轉(zhuǎn)心理護(hù)理：加強(qiáng)巡視病房的次數(shù)，多與患者交流，向其介紹相似案例，樹(shù)立自信