急性上消化道出血病例討論

目錄頁CONTENTSPAGEP1.急性上消化道出血的認(rèn)知P2.病例詳解及及搶救過程P3.討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題P4.對于此類疾病今后護(hù)理要點2021/4/272急性上消化道出血的認(rèn)識2021/4/273急性上消化道出血的認(rèn)識概念：

急性上消化道出血是指屈氏韌帶（Treitz）以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起急性出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變引起的出血也屬于急性出血范疇。上消化道出血是上消化道疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為嘔血、黑便、便血和不同程度的周圍循環(huán)衰竭，如處理不當(dāng)可危及生命。

臨床護(hù)理在治療過程中具有重要作用，做好此類患者的護(hù)理，是促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)的重要措施之一。2021/4/274

病因與誘因：

常見有消化道潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎、胃癌，食管賁門粘膜撕裂綜合征引起的出血。少部分由胰、膽道病變引起，如膽囊/膽管結(jié)石或癌癥、胰腺癌等。

某些全身性疾病也可引起出血:白血病、血友病、尿毒癥、應(yīng)激性潰瘍等。急性上消化道出血的認(rèn)識2021/4/275急性上消化道出血的認(rèn)識

臨床表現(xiàn)：（1）嘔血和(或)黑便。（2）出血量400m以內(nèi)可無癥狀，出血量中等可引起貧血或進(jìn)行性貧血、頭暈軟弱無力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴，肢體冷感及血壓偏低等。（3）大量出血達(dá)全身血量30%～50%(約1500ml～2500ml)即可產(chǎn)生休克，表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白，四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測不到，脈壓差縮小，小于25-30mmHg及脈搏淺快(脈率大于120次／分)等。（4）發(fā)熱，24小時內(nèi)出現(xiàn)一般不超過38.5°C，持續(xù)3-5天。2021/4/276輔助檢查：1、實驗室檢查：測定血常規(guī)、肝腎功能、大便隱血等有助于評估失血量和觀察有無活動性出血2、內(nèi)鏡檢查：出血24-48h內(nèi)行內(nèi)鏡檢查可直接觀察出血部位并進(jìn)行止血3、其他：選擇性動脈造影如腹腔動脈、腸系膜上動脈造影幫助確定出血部位急性上消化道出血的認(rèn)識2021/4/277病例詳解與搶救過程2021/4/278病例詳解與搶救過程2021/4/279病例詳解與搶救過程2021/4/2710病例詳解與搶救過程2021/4/2711病例詳解與搶救過程2021/4/2712病例詳解與搶救過程2021/4/2713討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題2021/4/2714評價評價討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題優(yōu)點：1、搶救7步驟及時準(zhǔn)確2、病人出入液量（包括輸入血制品量）生命體征變化觀察到位3、補(bǔ)液擴(kuò)容等藥物支持及時迅速4、搶救過程與醫(yī)療配合到位5、轉(zhuǎn)至介入科有醫(yī)護(hù)人員陪同2021/4/2715評價評價討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題缺點：1、未及時發(fā)放綠色通道卡2、安置體位時未抬高下肢3、未關(guān)注實驗室檢查結(jié)果4、未盡早開通頸外靜脈通路2021/4/2716評價評價討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題2.患者體位如何安置3.如何根據(jù)病情評估出血量1、綠色通道開放在此病的應(yīng)用效果4.病情觀察的要點5.休克時如何快速有效的靜脈補(bǔ)液2021/4/2717討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題1、綠色通道開放對此病的應(yīng)用效果急性上消化道出血患者應(yīng)立即開放綠色通道，為搶救和治療取得更多的時間2021/4/2718討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題2、如何安置患者體位：平臥位，下肢抬高30°參考文獻(xiàn):護(hù)理研究參考文獻(xiàn):現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志2021/4/2719討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題3、如何根據(jù)病情評估出血量：

出血量臨床癥狀＞5-10ml/d大便隱血試驗陽性50-70ml以上黑便250-300ml嘔血400ml以下一般不引起全身癥狀400-500ml頭暈，心悸，乏力等800-1000ml貧血、進(jìn)行性貧血1000m以上出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克2021/4/2720討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題3、如何根據(jù)病情評估出血量：

收縮壓(mmHg)80-9060-80＜60脈壓差(mmHg)20-3010-20＜10脈搏（次/分）110120130休克指數(shù)1.5-21.5-2＞2估計失血量（L）1-1.51.5-22-2.52021/4/2721討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題4、病情觀察要點：

1、觀察生命體征血容量減少所出現(xiàn)的周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)包括心率、血壓、呼吸、尿量及神志的改變等，是估計出血量及出血情況最有價值的標(biāo)準(zhǔn)。所以應(yīng)對患者的血壓心率做動態(tài)觀察，至少每30min監(jiān)測并記錄一次，如果患者由平臥位改為坐位時出現(xiàn)血壓下降（15-20mmHg）心率加快（10次/分）提示血容量明顯不足，如收縮壓＜90mmHg，心率＞120次/分，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或意識不清，提示已進(jìn)入休克狀態(tài)，表明出血量大。2021/4/2722討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題4、病情觀察要點：2、觀察嘔血便血的性質(zhì)和量（特征性表現(xiàn)）出血量達(dá)50-70ml時可出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，有腥臭，如果出血量大，血液在腸內(nèi)推進(jìn)快，糞便可呈暗紅色或鮮紅色，酷視下消化道出血。胃內(nèi)積血達(dá)250-300ml時可引起嘔血，多為棕褐色咖啡渣樣，出血量大時則為鮮紅色或有血塊。3、觀察出入液量尿量可反映腎血流灌注情況，尿少通常提示早期休克，對消化道出血或疑似消化道出血應(yīng)觀察每小時尿量并記錄24h尿量。

4、觀察實驗室檢查結(jié)果①血象:如果病人出血前無貧血,血紅蛋白在短時間內(nèi)降至70g/L下,表示出血量大(＞1200ml),應(yīng)引起高度重視。大出血后2-5小時,白細(xì)胞可增高,但通常不超過15×109／Ｌ。而在肝硬

化、脾功能亢進(jìn)時，白細(xì)胞計數(shù)可以不增高。

②血清尿素氮：上消化道出血后數(shù)小時，血尿素氮增高,1-2天達(dá)高峰,3-4天內(nèi)降至正常

2021/4/27234、病情觀察要點：

5、觀察有無腹痛如果患者出現(xiàn)腹痛突然加劇的情況，可能是合并消化道穿孔，要及時進(jìn)行進(jìn)一步的檢測和判斷；如果患者腹部出現(xiàn)陣發(fā)性的絞痛的情況，有可能會引發(fā)幽門梗阻，因此要密切觀察患者的腹痛的性質(zhì)與程度6、觀察有無再出血①反復(fù)嘔血、黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅色甚至鮮紅色血便。②胃管抽出物有較多新鮮血。③在２４ｈ內(nèi)經(jīng)過積極補(bǔ)液擴(kuò)容等治療后仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏、一般情況未改善；或經(jīng)過迅速輸液輸血后中心靜脈壓仍在下降。④血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)與血細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)升高。⑤腸鳴音活躍（僅作參考，因腸道內(nèi)有積血時腸鳴音亦可活躍）討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題2021/4/2724討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題5、如何快速有效的進(jìn)行靜脈補(bǔ)液：

1、盡量選擇頸外靜脈穿刺消化道大出血患者若30min內(nèi)出血量超過2000ml，54.1%終因急性血容量不足而死亡。而有關(guān)早期輸液復(fù)蘇的研究證明，出血性休克后早輸液復(fù)蘇能明顯提高肝細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，增加尿液，明顯降低死亡率,因此盡早建立有效的靜脈通道和保障液體量的補(bǔ)充尤為重要。留置針行頸外靜脈穿刺的優(yōu)點：（1）留置針較深靜脈導(dǎo)管價格便宜、經(jīng)濟(jì)實用。（2）穿刺操作方法簡捷易行。（3）失血性休克時，頸外靜脈穿刺所需的時間短于四肢靜脈。（4）患者身體受限制較少。（5）留置針對血管刺激小,可較長時間留在體內(nèi)，保證及時、準(zhǔn)確、合理用藥；（6）頸外靜脈上段較表淺，直徑達(dá)0.6±0.2mm，是較理想的穿刺部位。尤其是右側(cè)頸外靜脈，相對粗、直，離心臟近、循環(huán)路短，尤其適合需大量輸血補(bǔ)液的患者，留置針最大流量速可達(dá)97ml/min，能滿足患者快速大量補(bǔ)液的需要,由此，頸外靜脈血流量直接注入鎖骨下靜脈，血流量大，藥物進(jìn)入血管后立即被大量的血液稀釋，可迅速減低液體的滲透壓，減輕對血管壁的刺激、損害；同時也減少了藥物的外漏而引起疼痛、壞死、靜脈炎，保護(hù)了外周靜脈。為危重、急診、急救、晚期癌癥患者的搶救、用藥提高了方便、安全、快捷、有效的靜脈脈通路

參考文獻(xiàn)：國際護(hù)理學(xué)雜志\中華現(xiàn)代護(hù)理雜志\中國保健營養(yǎng)

2021/4/2725討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題5、如何快速有效的進(jìn)行靜脈補(bǔ)液：

2、“雙管雙輸”提高輸液速度

參考資料：護(hù)士進(jìn)修雜志2021/4/27265、如何快速有效的進(jìn)行靜脈補(bǔ)液：3、雙止血帶“低瓶高調(diào)”法增加穿刺成功率參考資料：全科護(hù)理討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題2021/4/2727對于此類疾病今后護(hù)理要點2021/4/2728對于此類疾病今后護(hù)理要點1、急救護(hù)理：絕對臥床休息，取平臥位，抬高下肢，嘔血時頭偏向一側(cè)以防窒息；給予大流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征；暫禁食2、及時補(bǔ)充血容量：建立至少兩路以上靜脈通路，積極補(bǔ)液擴(kuò)容；緊急采取血標(biāo)本，包括配血標(biāo)本；同時監(jiān)測CVP；3、配合做好止血措施：①藥物止血：血管加壓素、去甲腎、止血敏、百瑞等；②內(nèi)鏡直視下止血；③三腔二囊管加壓止血；