急性卒中溶栓病例的篩選與決策

急性卒中溶栓病例的篩選與決策綱要缺血性腦卒中的識別溶栓治療的靶標和篩選方法特殊病例的溶栓治療綱要缺血性腦卒中的識別突發(fā)神經(jīng)功能缺損臨床特點+頭部影像學檢查確定卒中的性質、部位、嚴重程度同時鑒別診斷病因診斷對因治療診斷程序急性卒中患者急診診斷項目PJHand,etal.Stroke37(2006),pp.769–775.類卒中樣疾病綱要缺血性腦卒中的識別溶栓治療的靶標和篩選方法腦血管床的示意圖：顯示了不同的再灌注方法，其中一些仍處于實驗階段

半暗帶的比率與再通的時間From:

Hammer:Neurolog,Volume9(6).November2003.280-289Aschematizedmodelofthepenumbrawithdifferentdegreesoftissuedamage:white

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benignoligemia,yellow

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tissueatrisk,andblack

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irreversiblydamagedtissue.溶栓治療的目標篩選溶栓治療患者的策略根據(jù)發(fā)病時間和普通CT/MRI用多模式影像來選擇超時間窗的患者進行再灌注治療根據(jù)臨床-彌散不匹配選擇患者選擇rt-PA治療的急性缺血性卒中患者入選標準

年齡≥18歲

臨床確診缺血性卒中且有神經(jīng)功能缺失

明確的發(fā)病時間<180min（<270min）In:DiPiroJT,etal.Pharmacotherapy:Apathophysiologicapproach.6thed.NewYork:McGraw-Hill;2005.p.420.排除標準頭CT示顱內出血

卒中癥狀輕微或很快好轉

頭CT雖然正常，但臨床高度懷疑SAH

活動性內出血已知出血狀態(tài)，包括但不限于血小板<100,000/mm3

48hr內接受肝素治療且aPTT升高

目前正在口服抗凝藥(如,warfarin)

近來用過抗凝藥且PT延長(>15秒)orINR

顱內手術或嚴重頭外傷或3個月內得過卒中

14天內有大手術或嚴重外傷

有顱內出血、AVM、或動脈瘤史卒中發(fā)病時見證的癲癇發(fā)作

最近有急性心梗

治療時SBP>185mmHg或DBP>110mmHg急性缺血性卒中溶栓后出血性轉化的危險因素臨床因素生化標記物影像學改變溶栓劑(劑量、用藥途徑、時間窗、不同的溶栓劑)血糖升高CT上早期缺血改變卒中嚴重度紅細胞增多基線CT上大面積梗塞、水腫、占位效應年齡基質金屬蛋白酶升高腔梗的存在糖尿病史鈣結合蛋白升高PWI上血流灌注少血壓高早期纖維蛋白原降解凝血病血腦屏障破壞心衰史MRI上有微出血或白質疏松綱要缺血性腦卒中的識別溶栓治療的靶標和篩選方法特殊病例的溶栓治療一老一小倍受關注年齡本身是卒中死亡的最重要的獨立危險因素，是因為老年患者比年輕患者更容易出現(xiàn)并發(fā)癥，具有更高的病死率。對比80歲以上和小于80歲患者靜脈應用rt-PA治療卒中的6項試驗，發(fā)現(xiàn)大于80歲的患者發(fā)生sICH的風險并未增加，但80歲以上的患者3個月的死亡率較80歲以下者高3倍，且更難取得良好預后。臨床試驗沒有納入18歲以下的卒中患者。只報道過少數(shù)年齡在12至16歲之間的溶栓病例中沒有發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，且預后良好。EngelterST,etal.AgeAgeing.2006;35:572–580；GormanMJ,etal.CerebrovascDis.2002;13:285–287.AlbisettiM.ThrombRes.2006;118:95–105后循環(huán)卒中大約1/5的缺血性卒中發(fā)生在后循環(huán)，基底動脈的閉塞是最嚴重的卒中。早期用于治療基底動脈血栓形成是由導管血管內介入途徑到達栓塞處進行動脈溶栓。開放性研究顯示靜脈用rt-PA溶栓同樣有效。Lindberg等報道了50例經(jīng)動脈血管造影證實基底動脈閉塞患者靜脈用rt-PA的療效，發(fā)現(xiàn)患者的存活率、血管再通率以及生活自理能力與血管內治療組相似。一項比較靜脈（76例患者）和動脈（344例患者）溶栓的meta分析發(fā)現(xiàn)其生存率和預后結果大體相當，24%的動脈溶栓患者和22%的靜脈溶栓患者預后良好。HackeW,etal.Stroke.1988;19:1216–1222；LindsbergPJ,etal.JAMA.2004;292:1862–1866；LindsbergPJ,etal.Stroke.2006;37:922–928.嚴重的卒中嚴重卒中患者（NIHSS評分>20）是否應用rt-PA均預后不良？因為這些患者的出血風險較高。NINDS的事后分析、NINDS的薈萃分析、ECASS和ATLANTIS試驗所顯示，這些患者仍可能從治療中獲益。超過1/3大腦中動脈供血區(qū)的早期缺血跡象（包括灰白質界線不清、低密度、腦回腫脹）是決定是否溶栓治療還有爭議。一項1205例常規(guī)臨床治療急性缺血性卒中的研究表明超過1/3大腦中動脈供血區(qū)的早期缺血改變并非和不良預后相關，這些結果表明頭CT掃描的早期缺血性改變對卒中發(fā)生3小時以內而無其它排除標準的患者并不是決定靜脈溶栓的關鍵。TheNINDSt-PAStrokeStudyGroup.Stroke.1997;28:2109–2118；KwiatkowskiT,etal.AnnEmergMed.2005;45:377–384；DemchukAM,etal.Stroke.2005;36:2110–2115；PatelSC,etal.JAMA.2001;286:2830–2838輕癥或癥狀迅速改善的患者很多卒中患者沒接受rt-PA靜脈溶栓是因為癥狀輕微或卒中癥狀正在改善而風險收益比并不確定。這些病例中的有些預后不好。NINDS試驗的事后亞組分析顯示輕微卒中癥狀患者用rt-PA靜脈溶栓的療效和整個隊列的總治療效果沒有差異。大約1/3就診時神經(jīng)功能缺失癥狀迅速改善的急性卒中患者隨后加重。有報道19例癥狀迅速改善的患者靜脈用rt-PA治療后預后良好。TheGUSTOinvestigators.NEnglJMed.1993;329:673–682；BrassLM,etal.Stroke.2000;31:1802–1811.卒中時癲癇由于依靠臨床檢查和頭CT掃描很難區(qū)分缺血性卒中和癲癇發(fā)作后的Todd麻痹，目前的指南將卒中發(fā)病時出現(xiàn)癲癇的患者排除出溶栓治療的行列。核磁彌散加權成像和灌注加權成像或動脈血管造影、灌注CT或CT動脈血管造影可以用于證實合并癲癇時診斷急性缺血性卒中。SelimM,etal.CerebrovascDis.2002;14:54–57；SylajaPN,etal.Stroke.2006;37:915–917.3個月內有卒中史急性心肌梗死患者的溶栓試驗中將近期3個月有新發(fā)卒中的患者作為排除標準，因此對先前的卒中與腦出血的相關風險發(fā)生率的資料不多。近期有心肌梗死的卒中患者心包炎是溶栓的禁忌癥。急性心肌梗死時常常發(fā)生心包積液，近期心肌缺血的急性卒中患者的溶栓治療有心包積血和致死性心包填塞的風險，然而歐洲指南的禁忌癥中并不包括近期心肌梗死。KremenSA,etal.CerebrovascDis.2005;20:478–479頸動脈夾層患者頸動脈夾層占年輕卒中患者的10%。溶栓治療理論上可能會加重血管壁血腫。已有50多例頸動脈夾層所致的急性卒中患者靜脈溶栓治療的報道，溶栓治療是安全有效的，沒有觀察到新發(fā)或神經(jīng)功能缺失加重、蛛網(wǎng)膜下腔出血或頸動脈破裂。GeorgiadisD,etal.Neurology.2005;64:1612–1614.顱內動脈瘤或動靜脈畸形以前經(jīng)治療的動脈瘤、偶然發(fā)現(xiàn)的未破裂的動脈瘤、或腦動靜脈畸形的存在都可能增加溶栓治療顱內出血的風險。目前只有少數(shù)病例報道。KaneI,etal.CerebrovascDis.2005;20:51–52.心臟附壁血栓心臟血栓不是靜脈應用rt-PA的既定禁忌癥，但溶栓藥有加快心臟血栓分解并導致栓塞的潛在危險。急性心肌梗死接受系統(tǒng)性溶栓治療的患者中觀察到1.5%出現(xiàn)血栓栓塞并發(fā)癥。一項研究報道了5例合并心臟血栓的靜脈rt-PA溶栓的卒中患者，沒有發(fā)現(xiàn)早期全身或腦栓塞，其中2例完全康復，另外2例3個月時效果良好，還有1例后期再發(fā)腦栓塞而死亡。也有靜脈rt-PA治療缺血性卒中導致腦栓塞再發(fā)、栓塞性心肌梗死、下肢動脈栓塞的病例報道。Gomez-BeldarrainM,etal.Neurology.2006;67:1096–1097；MeissnerW,etal.CerebrovascDis.2006;22:213–214.孕婦對于孕期應用溶栓劑的主要顧慮是對胎盤的影響，有可能導致早產、胎盤早剝或胎兒死亡。懷孕期間接受rt-PA治療的婦女大約有30例，其中6例用rt-PA靜脈溶栓與非孕期患者相比較其并發(fā)癥發(fā)生率相似，而胎兒并未受影響。rt-PA不能透過胎盤，鼠和家兔的研究并未發(fā)現(xiàn)致畸性。對懷孕的缺血性卒中患者不宜拒絕行靜脈rt-PA治療，必須仔細權衡風險和收益。LeonhardtG,etal.JThrombThrombolysis.2006;21:271–276；月經(jīng)期婦女活動性出血是使用溶栓治療的禁忌癥。有限的文獻資料的結論是對經(jīng)期婦女靜脈應用rt-PA是相對安全的，而不應拒絕或推遲應用?；颊叩脑陆?jīng)量可能增加，并可能需要輸血，尤其是當在月經(jīng)的首日溶栓或患者有功能失調性子宮出血史的患者。MurugappanA,etal.Neurology.2006;66:768–770；WeinTH,etal.Stroke.2002;33:2506–2508.近期手術史近期有過大手術是靜脈溶栓的禁忌癥，因為溶栓劑可能會破壞術區(qū)的止血功能而導致嚴重出血。然而，對于手術較小、傷口不深、出現(xiàn)出血并發(fā)癥經(jīng)保守治療可以控制的患者而言，溶栓也許是可行的。對手術后發(fā)生卒中的患者，可選擇動脈溶栓或機械取栓術。MullenMT,etal.NeurolClin.2006;24:783–793高血糖高血糖不僅可影響纖溶過程，延遲rt-PA誘導的缺血半暗帶的再灌注，而且也和增加腦出血和使預后惡化相關。高血糖可誘導內皮細胞出現(xiàn)各種生化改變加速損傷缺血區(qū)的血管，這可能是再灌注后腦出血發(fā)生率增加的最主要原因。在NINDS試驗中，血糖水平高于22.2mmol/L的患者被排除在外。美國心臟病協(xié)會和美國卒中協(xié)會的卒中委員會的指南并未將高血糖列為禁忌癥。卒中發(fā)生時血糖>11.1mmol/L的患者顱內出血的風險也大大增加了。一項經(jīng)rt-PA治療的138例患者的回顧性分析顯示，當血糖水平>8.4mmol/L時出血的比例明顯增加；血糖水平>11.1mmol/L和25％的癥狀性出血率相關。RiboM,etal.Stroke.2005;36:1705–1709；ElsT,etal.CerebrovascDis.2002;13:89–94；MartiniSR,KentTA.JCerebBloodFlowMetab.2007;27:435–451動靜脈聯(lián)合溶栓早期靜脈溶栓再通失敗時，仍有可能在血栓局部應用補救性溶栓治療。這一方法尤其適用于大塊血栓的缺血性卒中大腦中動脈近端頸內動脈基底動脈的血栓閉塞。MajorOngoingStrokeTrials.Stroke.2006;37:e31；LindsbergPJ,MattleHP.Stroke.2006;37:922–928.臨床-彌散成像不匹配（CDM）是一種新的診斷方法，可以在有擴散成像，但沒有PWI成像的MR的醫(yī)院用來識別半暗帶。卒中的嚴重程度用NIHSS評分來衡量，與低灌注的組織范圍（PWI異常）相關。CDM是指NIHSS評分﹥8和DWI上缺血體積﹤25毫升。NIHSS評分﹥8與皮質灌注不足和神經(jīng)功能惡化的高發(fā)生率相關。臨床-彌散不匹配在166例發(fā)病12h內的半球缺血性卒中患者做影像學檢查，發(fā)現(xiàn)87例(52%)存在CDM。CDM的頻